王 涵，李鴻艷，鄭茶鳳，鄒田子

吞咽功能障礙是腦卒中疾病最常見(jiàn)的并發(fā)癥，占腦卒中病人的28%～67%[1]。病人常表現(xiàn)為進(jìn)食困難、飲水嗆咳、誤吸等，如不得到及時(shí)緩解還會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎、窒息甚至危及生命，嚴(yán)重影響腦卒中疾病的康復(fù)，增加病死率[2]。目前促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)的最佳方法是進(jìn)行科學(xué)、專(zhuān)業(yè)的康復(fù)訓(xùn)練。住院期間病人經(jīng)過(guò)治療和康復(fù)訓(xùn)練，吞咽障礙能在一定程度上得到改善，但是出院后病人還需在家持續(xù)康復(fù)，這就需要主要照顧者協(xié)助進(jìn)行[3]。研究發(fā)現(xiàn)[4-6]，主要照顧者是否接受過(guò)相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)對(duì)病人家庭康復(fù)質(zhì)量與效果有著明顯的影響。因此，腦卒中吞咽障礙病人的主要照顧者有必要學(xué)會(huì)如何正確照護(hù)病人以及協(xié)助病人進(jìn)行科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練。然而，我國(guó)院外延續(xù)性護(hù)理方面的內(nèi)容依然缺乏共識(shí)[7]，照顧者照護(hù)技能培訓(xùn)主要通過(guò)醫(yī)護(hù)人員在病人出院前進(jìn)行健康指導(dǎo)實(shí)現(xiàn)，內(nèi)容更無(wú)形成共識(shí)。因此，本研究擬構(gòu)建腦卒中吞咽功能障礙主要照顧者照護(hù)技能培訓(xùn)內(nèi)容，旨在為病人主要照顧者提供一份科學(xué)、合理的培訓(xùn)內(nèi)容，為促進(jìn)家庭照顧者吞咽障礙康復(fù)護(hù)理能力的提高提供一定的參考依據(jù)。

1 方法

1.1 初步構(gòu)建培訓(xùn)內(nèi)容，形成專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷 通過(guò)查閱《康復(fù)護(hù)理學(xué)》[8]、中國(guó)吞咽障礙評(píng)估與治療專(zhuān)家共識(shí)(2017年版)[9-10]、老年吞咽障礙病人家庭營(yíng)養(yǎng)管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2018版)[11]等資料，從文獻(xiàn)中總結(jié)腦卒中吞咽障礙病人家庭護(hù)理需求[12-13]，初步構(gòu)建出腦卒中吞咽功能障礙病人主要照顧者照護(hù)技能培訓(xùn)內(nèi)容。具體內(nèi)容如下。

1.1.1 專(zhuān)家情況調(diào)查表 包括基本情況調(diào)查：包括姓名、年齡、單位、學(xué)歷、專(zhuān)業(yè)、職稱(chēng)、聯(lián)系方式等。專(zhuān)家熟悉程度調(diào)查表：分為“很熟悉”“熟悉”“一般熟悉”“不太熟悉”“不熟悉”5級(jí),依次賦值為1.0分、0.8分、0.6分、0.4分、0.2分。專(zhuān)家判斷依據(jù)調(diào)查表：包括理論分析、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)、主觀判斷4個(gè)方面，依據(jù)程度分為“大、中、小”3個(gè)層次。賦值情況如表1。

表1 專(zhuān)家判斷依據(jù)賦值情況

1.1.2 專(zhuān)家函詢(xún)表 第一輪專(zhuān)家函詢(xún)表包括疾病相關(guān)知識(shí)、基礎(chǔ)訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練、代償性訓(xùn)練、管飼護(hù)理、家庭護(hù)理、誤吸、營(yíng)養(yǎng)管理等8個(gè)一級(jí)指標(biāo)、31個(gè)二級(jí)指標(biāo)。各項(xiàng)指標(biāo)的重要性和可行性評(píng)價(jià)采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，其中重要性：1分“不重要”，2分“有點(diǎn)重要”，3分“重要”，4分“很重要”，5分“極為重要”；可行性1分“極不可行”，2分“不可行”，3分“一般”，4分“可行”，5分“非?？尚小?。

1.2 專(zhuān)家的選擇 選取江西省三級(jí)甲等醫(yī)院腦卒中吞咽功能障礙康復(fù)護(hù)理領(lǐng)域的15名專(zhuān)家作為函詢(xún)對(duì)象。專(zhuān)家入選標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)氖履X卒中吞咽功能障礙或相關(guān)康復(fù)工作，有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)者(康復(fù)醫(yī)生、康復(fù)治療師、康復(fù)護(hù)士)；②學(xué)歷要求在本科以上，職稱(chēng)要求在副高以上者；③在相關(guān)領(lǐng)域工作時(shí)間在5年及以上者；④愿意參與科研調(diào)查，并能堅(jiān)持完成專(zhuān)家函詢(xún)者。

1.3 Delphi函詢(xún)實(shí)施過(guò)程 采用紙質(zhì)版或電子版問(wèn)卷形式進(jìn)行函詢(xún)，每輪函詢(xún)時(shí)間控制在5 d內(nèi)。根據(jù)第一輪函詢(xún)結(jié)果，遵循指標(biāo)篩選原則[14]，即同時(shí)滿足重要性與可行性均數(shù)≥4.0，變異系數(shù)≤0.25的指標(biāo)，對(duì)一、二級(jí)指標(biāo)及其指標(biāo)內(nèi)涵進(jìn)行修改、添加或刪除，同時(shí)把與第一輪專(zhuān)家意見(jiàn)標(biāo)注出來(lái)，形成第二輪專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷。在第二輪專(zhuān)家咨詢(xún)問(wèn)卷全部回收后再次對(duì)專(zhuān)家意見(jiàn)進(jìn)行整理分析和統(tǒng)計(jì)處理，專(zhuān)家的意見(jiàn)基本趨于一致，結(jié)束函詢(xún)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過(guò)計(jì)算函詢(xún)問(wèn)卷的回收率和專(zhuān)家意見(jiàn)提出率來(lái)分析專(zhuān)家積極性；通過(guò)專(zhuān)家判斷依據(jù)系數(shù)(Ca)與熟悉程度系數(shù)(Cs)計(jì)算權(quán)威系數(shù)(Cr)以反映專(zhuān)家權(quán)威程度；通過(guò)計(jì)算變異系數(shù)(CV)與肯德?tīng)柡椭C系數(shù)(W)反映專(zhuān)家意見(jiàn)一致性。采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 函詢(xún)專(zhuān)家基本情況 第一輪函詢(xún)選取了專(zhuān)家20人，同時(shí)參加了第二輪函詢(xún)共15人。參與函詢(xún)專(zhuān)家來(lái)自江西省5所三級(jí)甲等醫(yī)院，涉及康復(fù)護(hù)士、康復(fù)醫(yī)生與治療師?；举Y料情況見(jiàn)表2。

表2 函詢(xún)專(zhuān)家的基本資料

2.2 專(zhuān)家積極性 兩輪函詢(xún)結(jié)果專(zhuān)家均在5 d內(nèi)返回。第一輪函詢(xún)共邀請(qǐng)了20名專(zhuān)家參與，收回15份，回收率75.00%；第二輪函詢(xún)發(fā)出問(wèn)卷15份，共收回有效問(wèn)卷15份，有效率100.00%。兩輪函詢(xún)專(zhuān)家積極性分別為75.00%和100.00%。其中一輪函詢(xún)有8名專(zhuān)家提出修改意見(jiàn)，占比53.3%；二輪函詢(xún)有2名專(zhuān)家提出修改意見(jiàn)，占比13.3%。

2.3 權(quán)威程度 通過(guò)公式Cr=(Ca+Cs)/2計(jì)算出本專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)。第一輪專(zhuān)家Cs與Ca分別為0.80，0.96；第二輪專(zhuān)家Cs與Ca分別為0.80，0.96，因此兩輪函詢(xún)專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)均為0.88。

2.4 專(zhuān)家意見(jiàn)一致性程度

2.4.1 專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度 以Kendall和諧系數(shù)(W)說(shuō)明專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度，兩輪函詢(xún)統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度

2.4.2 兩輪函詢(xún)各級(jí)指標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)果 第一輪函詢(xún)各級(jí)指標(biāo)重要性得分在3.80～5.00分，變異系數(shù)(CV)范圍為0.000～0.426；可行性得分在3.30～5.00分，CV范圍為0.000～0.655。第二輪函詢(xún)各級(jí)指標(biāo)重要性得分在4.70～5.00分，CV范圍為0.000～0.112；可行性得分在4.40～5.00分，CV范圍為0.000～0.152。本研究經(jīng)過(guò)兩輪函詢(xún)后，專(zhuān)家的意見(jiàn)基本達(dá)到一致，最終形成的“腦卒中吞咽功能障礙主要照顧者照護(hù)技能培訓(xùn)內(nèi)容”包含8個(gè)一級(jí)指標(biāo)、29個(gè)二級(jí)指標(biāo)。兩輪函詢(xún)后各級(jí)指標(biāo)具體評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 腦卒中吞咽功能障礙病人的主要照顧者培訓(xùn)指標(biāo)

3 討論

3.1 研究方法的科學(xué)性 Delphi法，即德?tīng)柗品?，是指?biāo)體系構(gòu)建研究中最為普遍的、科學(xué)成熟的方法[15-16]。Delphi法具有匿名性、信息反饋性以及統(tǒng)計(jì)推斷性等優(yōu)勢(shì)[16]，這有利于發(fā)揮每位專(zhuān)家的優(yōu)勢(shì)，得到的結(jié)果比較全面、客觀且具有說(shuō)服力。對(duì)于腦卒中吞咽功能障礙主要照顧者的培訓(xùn)內(nèi)容，目前尚未完全達(dá)成共識(shí)，使用Delphi法較科學(xué)、可靠。

3.2 專(zhuān)家代表性、積極性和權(quán)威性分析 為確保研究結(jié)果的可靠性與科學(xué)性，函詢(xún)專(zhuān)家的選擇遵循以下3個(gè)原則[17]。①代表性：本研究專(zhuān)家來(lái)自本省5所綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，涉及工作崗位不同而且專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)。超過(guò)86.7%以上的專(zhuān)家在康復(fù)護(hù)理領(lǐng)域工作10年以上，具有豐富的工作經(jīng)驗(yàn)。根據(jù)德?tīng)柗茖?zhuān)家函詢(xún)要求，專(zhuān)家函詢(xún)?nèi)藬?shù)一般在8～20人[18]，本研究?jī)奢喚弦蟆＂诜e極性：?jiǎn)柧砘厥章食^(guò)70%則說(shuō)明專(zhuān)家積極性較高[19]。本研究?jī)奢唽?zhuān)家積極性超過(guò)75%，且分別有8名和2名專(zhuān)家在兩輪函詢(xún)中提出意見(jiàn)。③權(quán)威性：一般認(rèn)為Cr≥0.7為可接受，>0.8則表示專(zhuān)家對(duì)內(nèi)容的選擇有較大把握[19]。本研究?jī)奢唽?zhuān)家函詢(xún)的權(quán)威系數(shù)(Cr)均為0.88，說(shuō)明本研究結(jié)果可靠性較大。

3.3 專(zhuān)家意見(jiàn)一致性分析 本研究通過(guò)肯德?tīng)柡椭C系數(shù)(W)與變異系數(shù)(CV)來(lái)判斷一、二級(jí)指標(biāo)結(jié)果的可信程度。第二輪一級(jí)與二級(jí)指標(biāo)的重要性與可行性經(jīng)Kendall′s W檢驗(yàn)，P均<0.05；變異系數(shù)均小于0.25，即本研究結(jié)果專(zhuān)家一致程度較高。

3.4 腦卒中吞咽障礙主要照顧者照護(hù)技能培訓(xùn)內(nèi)容分析 經(jīng)過(guò)兩輪Delphi專(zhuān)家咨詢(xún)法修訂后，綜合專(zhuān)家意見(jiàn)和篩選標(biāo)準(zhǔn)，最終得到的腦卒中吞咽功能障礙主要照顧者照護(hù)技能培訓(xùn)內(nèi)容共包括一級(jí)指標(biāo)8個(gè)，二級(jí)指標(biāo)29個(gè)。①一級(jí)指標(biāo)：第一輪專(zhuān)家函詢(xún)時(shí)，部分專(zhuān)家認(rèn)為“7.誤吸”的名稱(chēng)不完整清晰，綜合專(zhuān)家意見(jiàn)后更名為“誤吸的預(yù)防和處理”。對(duì)于“6.家庭護(hù)理”，有專(zhuān)家認(rèn)為其指標(biāo)名稱(chēng)不太合適，與其他指標(biāo)內(nèi)涵釋義有交叉，故討論后改為“口腔護(hù)理”。二輪專(zhuān)家函詢(xún)之后，一級(jí)指標(biāo)專(zhuān)家意見(jiàn)一致，沒(méi)有修改。②二級(jí)指標(biāo)：第一輪函詢(xún)之后，大部分專(zhuān)家對(duì)“1.1 吞咽功能障礙的概念和臨床表現(xiàn)”可行性評(píng)分較低，并提出修改意見(jiàn)，認(rèn)為很多照顧者不能理解概念和臨床表現(xiàn)的知識(shí)，應(yīng)該根據(jù)文化水平程度進(jìn)行。專(zhuān)家建議主要照顧者需了解遇到什么情況時(shí)應(yīng)帶病人入院治療或者復(fù)診，故增添指標(biāo)“1.4 入院指證及復(fù)診指導(dǎo)”?！?.1 插管技術(shù)”這一指標(biāo)爭(zhēng)議較大，專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度較低，雖然間歇插管技術(shù)在臨床推廣實(shí)施，但考慮其專(zhuān)科操作性較強(qiáng)，需要一定的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，且在家中操作風(fēng)險(xiǎn)性過(guò)大。《中國(guó)吞咽障礙評(píng)估與治療專(zhuān)家共識(shí)》也指出，重要是置管標(biāo)準(zhǔn)化，可培訓(xùn)有條件的家屬和病人[9]。經(jīng)綜合考慮之后刪除了該指標(biāo)。指標(biāo)“6.2 環(huán)境護(hù)理”意見(jiàn)分歧大，重要性和可行性評(píng)分均低于4分，大多專(zhuān)家認(rèn)為這屬于生活常識(shí)，因此刪除該條目。專(zhuān)家認(rèn)為“8.3 進(jìn)食的協(xié)助”與“3.4 食物在口中的位置”內(nèi)容有重復(fù)可以考慮合并，遂將“8.3 進(jìn)食的協(xié)助”刪除。專(zhuān)家提出病情較輕且能力允許的病人可以在主要照顧者的指導(dǎo)下使用電動(dòng)牙刷，不僅可以清潔口腔而且有刺激顏面部肌肉的作用，與李鳳玉[20]報(bào)告一致，故添加指標(biāo)“6.2 電動(dòng)牙刷的使用”，并且修改“6.1口腔護(hù)理 ”為“協(xié)助口腔護(hù)理”。此外，專(zhuān)家對(duì)部分指標(biāo)內(nèi)涵提出意見(jiàn)，如“3.4 食物在口中的位置”增加內(nèi)涵“放入后可將匙背輕壓舌部”等，均做了相應(yīng)修改。

4 研究不足與展望

本研究專(zhuān)家僅來(lái)自本省，研究結(jié)果僅適合于在本省開(kāi)展腦卒中吞咽功能障礙主要照顧者照護(hù)技能培訓(xùn)項(xiàng)目的參考。下一步編制培訓(xùn)手冊(cè)開(kāi)展培訓(xùn)，通過(guò)深入實(shí)踐，充分了解腦卒中吞咽功能障礙病人與照顧者需求，同時(shí)擴(kuò)大專(zhuān)家函詢(xún)范圍，為制定行之有效的腦卒中吞咽障礙病人延續(xù)護(hù)理照顧者培訓(xùn)計(jì)劃提供依據(jù)，為將來(lái)腦卒中吞咽障礙病人延續(xù)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)提供參考。