黃偉瓊 藍海瑜

老年衰弱是一種由多原因引起的功能障礙綜合征，是老年生理功能明顯衰退的真實體現(xiàn)，已成為國內(nèi)公共衛(wèi)生一大難題[1]。老年髖部骨折治愈是一個曲折多變的過程，雖然現(xiàn)有外科技術(shù)能夠取得較好的治愈療效，但在術(shù)中易引起應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥等多種因素影響下，可能誘發(fā)新的衰弱或加重原有衰弱癥狀，進而降低其術(shù)后生活質(zhì)量。近年來研究發(fā)現(xiàn)[2-4]，老年髖部骨折患者衰弱的發(fā)生率為35%～65%，且衰弱程度與骨折術(shù)后的預(yù)后存在一定相關(guān)性，是客觀反映老年群體身心健康狀況及術(shù)后不良風(fēng)險的重要預(yù)測指標(biāo)。目前老年衰弱現(xiàn)況多集中在慢性疾?。ǜ哐獕?、糖尿病等），在住院期間老年髖部骨折的回顧性研究資料甚少。鑒于此，本研究通過對老年髖部骨折術(shù)后住院期間的衰弱現(xiàn)況進行研究，并尋找分析其影響因素，旨在為老年髖部骨折患者術(shù)前預(yù)防及其術(shù)后干預(yù)提供可參考依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月-2019年2月收治于羅定市紅十字會醫(yī)院和羅定市中醫(yī)院髖部骨折住院患者154例為研究對象。其中男95例，女59例；年齡61～83歲，平均（67.85±4.68）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲；（2）經(jīng)影像學(xué)檢查（X線或CT）確診髖部骨折，擬近期接受手術(shù)治療患者；（3）自愿參加并且能夠完成本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有精神疾病或意識障礙；（2）顱腦損傷、胸部骨折及脊柱骨折等；（3）其他腫瘤或癌癥。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有研究對象和/或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

本研究在參考國內(nèi)文獻[5-7]對衰弱研究相關(guān)危險因素的基礎(chǔ)上，設(shè)計制定《老年髖部骨折患者衰弱的相關(guān)影響因素》問卷調(diào)查表，主要內(nèi)容包括：（1）一般情況（年齡、性別、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況、家庭經(jīng)濟收入等）；（2）基礎(chǔ)疾病（高血壓、糖尿病、心力衰竭、哮喘、慢性支氣管炎、腦卒中、骨質(zhì)疏松、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、胃潰瘍、心絞痛等）；（3）髖部骨折類型（股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折、股骨轉(zhuǎn)子下骨折等）；（4）近1年跌倒史等；（5）術(shù)后并發(fā)癥（深靜脈血栓、肺部感染、認(rèn)知功能障礙等）。

1.3 評價工具

采用2012年Fried表型衰弱（FRAIL）指數(shù)量表制定，其信度Cronbach’s α系數(shù)為0.87，效度系數(shù)r為0.89；包括一般健康狀況（6個條目）、日常生活活動能力（9個條目）、功能性活動（6個條目）、心理狀態(tài)（6個條目）、癥狀體征（4個條目）、社會支持（1個條目）及認(rèn)知功能（1個條目）等7個方面共33個條目。每個條目為1分，總分為0～33分。＞20分診斷為衰弱，12～20分為衰弱前期，＜12分為無衰弱[8]。將衰弱前期和無衰弱納入非衰弱組，衰弱者納入衰弱組。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0軟件分析處理，計量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗分析，計數(shù)資料用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年髖部骨折患者住院期間的衰弱現(xiàn)況

入院時衰弱組衰弱患者63例，發(fā)生率為40.91%。非衰弱組中衰弱前期患者23例（14.94%），無衰弱患者68例（44.15%）；出院時衰弱組衰弱患者為72例，發(fā)生率為46.75%。非衰弱組中衰弱前期患者17例（11.04%），無衰弱患者65例（42.21%）。出院時衰弱發(fā)生率比入院時增加9例（5.84%），其中6例（3.90%）來自衰弱前期加速發(fā)展為衰弱期患者，3例（1.94%）來自新發(fā)展衰弱患者。兩組在入院時和出院時衰弱發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.068，P=0.301）。

2.2 老年髖部骨折患者術(shù)后衰弱發(fā)生的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，兩組在年齡、家庭月經(jīng)濟收入、基礎(chǔ)疾病及術(shù)后并發(fā)癥等因素方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而在性別、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況、髖部骨折類型及近1年跌倒史等因素方面比較，差異無顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 影響兩組患者術(shù)后衰弱發(fā)生的單因素分析 例（%）

表1（續(xù)）

表1（續(xù)）

表1（續(xù)）

2.3 老年髖部骨折患者術(shù)后發(fā)生衰弱的多因素分析

2.3.1 變量賦值 以衰弱分組為因變量，單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的年齡、家庭月經(jīng)濟收入、基礎(chǔ)疾病及術(shù)后并發(fā)癥為自變量進行多因素 Logistic 回歸分析，變量賦值情況見表2。

表2 Logistic回歸分析變量賦值表

2.3.2 老年髖部骨折患者術(shù)后衰弱的多因素Logistic回歸分析 對相關(guān)因素賦值后進行多因素分析，結(jié)果顯示年齡、基礎(chǔ)疾病及術(shù)后并發(fā)癥是老年髖部骨折患者衰弱發(fā)生的獨立危險因素，而家庭月經(jīng)濟收入是其重要的保護因素（P＜0.05），見表3。

表3 老年髖部骨折患者術(shù)后衰弱的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 老年髖部骨折患者發(fā)生衰弱的現(xiàn)況分析

衰弱作為老年群體常見的臨床綜合征，其發(fā)生率也因不同區(qū)域存在明顯差異，但是整體上還是較高。Hanh等[9]調(diào)查881例老年骨折患者衰弱指數(shù)發(fā)現(xiàn)，術(shù)前衰弱發(fā)生率為46%，術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)與衰弱發(fā)生存在一定相關(guān)性。韓景等[10]對山東大學(xué)齊魯醫(yī)院住院老年手術(shù)患者200例回顧性分析顯示，術(shù)前衰弱發(fā)生率為50%，術(shù)前衰弱前期發(fā)生率為33%，并且術(shù)后并發(fā)癥對其衰弱進程有明顯直接影響。隨著老年患者年齡逐漸增大，其生理功能也出現(xiàn)明顯退化，若疊加病理損傷頻繁發(fā)生（跌倒骨折等），都可能導(dǎo)致衰弱發(fā)生或加速衰弱的發(fā)展。在本研究結(jié)果中，入院時衰弱發(fā)生率為40.91%（63/154），衰弱前期發(fā)生率為14.94%（23/154）；而出院時衰弱發(fā)生率為46.75%（72/154），衰弱前期發(fā)生率為11.04%（17/154），表明出院時衰弱發(fā)生率比入院時增加5.84%，其中3.90%來自衰弱前期加速發(fā)展為衰弱期患者，1.94%來自新發(fā)展衰弱患者。雖然兩組在入院時和出院時衰弱人數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但是患者在住院期間經(jīng)歷術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)及可能發(fā)生不良事件（跌倒、并發(fā)癥、長期臥床等），均可能導(dǎo)致其加速衰弱的發(fā)展或增加新衰弱發(fā)生風(fēng)險概率。這也是很好地解釋了為什么目前老年住院患者衰弱發(fā)生率高于社區(qū)患者，與相關(guān)研究結(jié)果相一致[11-13]。因此，應(yīng)高度重視老年患者入院時衰弱指數(shù)評估，并且及早實施預(yù)見性干預(yù)措施，減少或避免新衰弱發(fā)生。

3.2 老年髖部骨折患者發(fā)生衰弱的影響因素分析

衰弱是一種全身性機體功能發(fā)生根本性減退過程，其發(fā)生機制復(fù)雜且易受多種因素影響。在本研究多因素Logistic回歸分析模型結(jié)果顯示，年齡、基礎(chǔ)疾病及術(shù)后并發(fā)癥是衰弱發(fā)生的獨立危險因素，而家庭月經(jīng)濟收入是其重要的保護因素。其原因分析：（1）年齡是最重要的獨立危險因素，隨著年齡不斷增長，老年人群生理功能已經(jīng)處于失衡狀態(tài)，外界刺激（如髖部骨折）只是衰弱前期發(fā)生或加速衰弱發(fā)展的誘因，導(dǎo)致衰弱發(fā)生率升高。既往研究表明，年齡與老年人群衰弱程度呈正比關(guān)系，其中65歲和75歲是衰弱前期和衰弱期重要分界線，當(dāng)機體處于不可逆慢性消耗狀態(tài)時，衰弱風(fēng)險會明顯增加[14-15]。鑒于此，應(yīng)在術(shù)前做好患者整體衰弱指數(shù)評估，根據(jù)衰弱不同階段制定患者個體化干預(yù)措施，雖然無法阻擋進入衰弱階段，但盡可能延緩其衰弱進程。（2）基礎(chǔ)疾病是公認(rèn)的重要獨立危險因素，在老年階段，均會存在1種及以上基礎(chǔ)疾病，這些基礎(chǔ)疾病疊加結(jié)果在一定程度上會加速老年機體生理儲備消耗，進而導(dǎo)致其耐受力急劇下降，甚至接近衰竭狀態(tài)，此時不可避免誘發(fā)衰弱發(fā)生和/或加速其發(fā)展。本研究中基礎(chǔ)疾病因素OR值（OR=3.423）是所有危險因素中最高的，這表明老年患者的基礎(chǔ)疾病種類越多，其衰弱發(fā)生率呈現(xiàn)顯著增加風(fēng)險，與國內(nèi)學(xué)者研究結(jié)果相一致[16-17]。（3）術(shù)后并發(fā)癥是重要獨立危險因素之一，術(shù)中損傷對老年患者來說是一個重要應(yīng)激源，導(dǎo)致機體代謝、免疫及內(nèi)分泌等多系統(tǒng)功能失衡，其結(jié)果不可避免出現(xiàn)多種術(shù)后并發(fā)癥。一方面老年患者術(shù)前衰弱會更加容易引起術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，另一方面術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生也可能誘發(fā)新的衰弱出現(xiàn)或加重衰弱癥狀，這表明術(shù)后并發(fā)癥不僅是衰弱的一個危險因素，更多體現(xiàn)在它們的相關(guān)性上。（4）家庭月經(jīng)濟收入是重要的保護因素，若家庭經(jīng)濟條件好，能夠使老年患者獲得更多更好醫(yī)療服務(wù)，更加重視自身健康狀況，能夠有效地延緩衰弱發(fā)展進程。

綜上所述，老年髖部骨折患者在住院期間有新的衰弱發(fā)生或加重衰弱進程的可能，應(yīng)高度重視上述重要危險因素，并及早給予相關(guān)干預(yù)，延緩其新衰弱發(fā)生或衰弱加重，以達到提高老年患者的生活質(zhì)量目的和改善其健康結(jié)局。