王玉嬌，李全香，王昭

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是剖宮產(chǎn)術(shù)后較為嚴(yán)重的遠期并發(fā)癥之一，近年來，全球范圍內(nèi)CSP的發(fā)生率明顯增加，且在中國尤其明顯[1]。CSP可能會導(dǎo)致子宮破裂和不可控大出血風(fēng)險，致使患者失去生育能力，甚至危及生命。但現(xiàn)階段對CSP治愈者后續(xù)妊娠結(jié)局的研究較少，部分患者可能再次罹患CSP即復(fù)發(fā)性CSP(recurrent cesarean scar pregnancy,RCSP)，其被認(rèn)為是嚴(yán)重威脅生命安全的疾病[2]。如何預(yù)測CSP切除術(shù)后再次發(fā)生瘢痕妊娠，是當(dāng)前迫切需解決的問題。由于該疾病發(fā)病率相對較低，目前國內(nèi)外對于RCSP發(fā)病危險因素的報道有限，而早期識別和警惕RCSP的危險因素，對再次發(fā)生CSP的診斷有幫助，本研究對此展開研究，以期通過相關(guān)高危因素的分析，早期對RCSP進行識別、診斷和處理，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年12月至2019年1月保定市婦幼保健院294例CSP患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合CSP診斷[3]，具有典型的臨床表現(xiàn)、血人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotrophin，hCG)檢查為陽性、影像學(xué)檢查在瘢痕處可見混合包塊或妊娠囊、術(shù)后病理檢查子宮瘢痕處植入絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞；② 既往明確子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)史；③ 均接受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 予以藥物保守治療者；② 再次妊娠非CSP的其他部位異常妊娠者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

① 宮腔鏡下妊娠病灶清除術(shù)：患者取膀胱截石位，予以腰硬聯(lián)合麻醉或全麻，采用宮腔鏡探查子宮腔。檢查妊娠著床部位，直接予以鉗刮、吸宮，必要時給予電切、電凝止血。② 子宮動脈栓塞術(shù)：予以全身麻醉，由放射科操作，采用seldinger法成功穿刺右股動脈后留置導(dǎo)管鞘，雙側(cè)子宮動脈分別插入導(dǎo)管進行造影，造影定位顯示動脈期雙側(cè)子宮動脈增粗，遠端分支增多，造影后將明膠海綿塊經(jīng)導(dǎo)管注入，對雙側(cè)子宮動脈進行栓塞，至血流減緩。③ 經(jīng)腹腔鏡病灶切除術(shù)：予以全身麻醉，建立氣腹和操作孔，在腹腔鏡下用單極電凝將膀胱返折腹膜打開，充分暴露子宮峽部、瘢痕妊娠病灶，吸出部分妊娠物并將病灶子宮漿肌層切開，負(fù)壓吸刮、清除血塊、組織物，并根據(jù)情況將種植處子宮瘢痕組織切除。④ 經(jīng)陰道修復(fù)術(shù)：予以硬膜外麻醉，取膀胱截石位，充分暴露宮頸后，將20 mL 0.01%的腎上腺素生理鹽水經(jīng)宮頸-陰道間隙注入，形成水墊。然后將膀胱向上拉開，充分暴露瘢痕妊娠病灶，將剖宮產(chǎn)瘢痕組織橫向切開后清除妊娠病灶，清理宮腔，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)

① 記錄患者臨床資料，包括年齡、是否合并糖尿病、孕囊直徑、人工流產(chǎn)次數(shù)、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)、CSP分型、子宮下段厚度(子宮肌層厚度)。其中CSP分型[4]：I型(妊娠囊部分種植瘢痕處，與膀胱間子宮肌層厚度>3 mm)、II型(妊娠囊部分種植瘢痕處，與膀胱間子宮肌層厚度≤3 mm)和III型(妊娠囊完全種植子宮瘢痕處，凸向漿膜層)。② 臨床相關(guān)結(jié)果，包括手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)出血量、術(shù)后血hCG恢復(fù)正常時間(術(shù)后隨訪期間抽取靜脈血2 mL，采用全自動生化儀以放射免疫測定法測量血hCG水平，記錄血hCG<10 μg/L的時間)、月經(jīng)恢復(fù)時間。

1.4 隨訪

術(shù)后定期于門診復(fù)查血hCG水平，并予以電話隨訪CSP切除術(shù)后再次妊娠結(jié)局等資料，隨訪截止時間為2020年8月20日。RCSP診斷超聲標(biāo)準(zhǔn)[5]：① 子宮頸管、子宮腔空虛，孕囊位于子宮峽部前壁；② 孕囊全部或部分埋入子宮肌層，孕囊與膀胱間子宮肌層薄或缺如；③ 孕囊周圍可見高流速低阻力的血流信號。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠切除術(shù)后再次妊娠結(jié)局

隨訪觀察，排除3例失訪，151例未妊娠，將再次妊娠者根據(jù)是否發(fā)生CSP分為RCSP組28例，對照組112例。

2.2 兩組患者基線資料比較

兩組年齡、合并糖尿病、孕囊直徑、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)、人工流產(chǎn)次數(shù)、CSP分型及子宮下段厚度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組CSP切除孕周比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組基線資料對比 [例

2.2 兩組臨床資料比較

兩組手術(shù)方式、術(shù)后血hCG恢復(fù)正常時間、月經(jīng)恢復(fù)時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組麻醉方式、手術(shù)出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表2。

表2 兩組相關(guān)臨床資料對比[例

2.3 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠切除術(shù)后復(fù)發(fā)多因素回歸分析

既往剖宮產(chǎn)次數(shù)、CSP分型、手術(shù)方式是影響CSP切除術(shù)后RCSP的獨立危險因素(P<0.05)，子宮下段厚度是RCSP的獨立保護因素(OR=0.136，P<0.001)；其中，子宮下段厚度與RCSP風(fēng)險呈明顯非線性關(guān)系(P=0.004)。詳見下頁表3。

表3 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠切除術(shù)后復(fù)發(fā)多因素Logistic回歸

3 討論

隨著剖宮產(chǎn)率的上升，CSP的發(fā)生率也急劇升高，其遠期并發(fā)癥子宮破裂、胎盤植入等嚴(yán)重威脅患者生命安全。臨床通常根據(jù)患者生育要求及臨床癥狀早期予以終止妊娠建議，但CSP治愈后若再次妊娠極有可能再次發(fā)生CSP。Li等[6]的研究隨訪650例CSP治療后的再次妊娠結(jié)局，發(fā)現(xiàn)RCSP發(fā)生率可達3.85%。Orhan等[7]的研究對31例CSP患者隨訪發(fā)現(xiàn)，RCSP發(fā)生率為9.68%。本研究中，對294例CSP患者予以手術(shù)治療后隨訪發(fā)現(xiàn)，雖然112例患者正常宮內(nèi)妊娠，但仍有28例RCSP發(fā)生，提示CSP成功治療后再次妊娠時有可能為正常宮內(nèi)孕，但仍有較高的RCSP發(fā)生率，亦將嚴(yán)重影響患者的身心健康。盡早識別RCSP并予以有效治療，能夠有效減少患者的損傷，降低RCSP的發(fā)生風(fēng)險。

“竇道與壁龕假說”、“滋養(yǎng)細(xì)胞行為生物學(xué)假說”及“損傷與炎癥反應(yīng)假說”是目前CSP公認(rèn)的發(fā)病機制[8-9]，但對于CSP切除術(shù)后再次妊娠結(jié)局及相關(guān)影響因素研究較少。本研究發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)次數(shù)增加，患者發(fā)生RCSP的可能性也隨之增加，提示既往剖宮產(chǎn)次數(shù)為RCSP發(fā)生的危險因素。因反復(fù)的剖宮產(chǎn)會增大子宮瘢痕縫隙，致使子宮瘢痕出現(xiàn)纖維化和局部血管形成不良等情況，進而對結(jié)締組織增生和瘢痕的修復(fù)造成一定程度的影響，同時也可能減弱平滑肌細(xì)胞的再生能力，致切口瘢痕愈合不良，誘發(fā)孕囊在子宮肌層的缺陷或瘢痕處種植。此外，剖宮產(chǎn)次數(shù)增加會對子宮造成強烈刺激，進而使子宮變脆弱，致宮口內(nèi)部大量炎癥發(fā)生，增加RCSP發(fā)生概率。Micha等[10]研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后約25.74%患者會存在不同程度的子宮瘢痕缺陷，其發(fā)生率相較于CSP發(fā)病率高。而關(guān)于CSP治愈后再次正常宮內(nèi)妊娠的報道也較多[11-12]，這一情況說明瘢痕缺陷并非必然導(dǎo)致RCSP的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，子宮下段厚度是RCSP的獨立保護因素(OR=0.136，P<0.001)，且通過對限制性立方樣條圖(圖1)進行分析，子宮下段厚度

圖1 限制性立方樣條圖示子宮下端厚度與剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠

與RCSP發(fā)生風(fēng)險呈顯著非線性關(guān)系，其中子宮下段厚度≤5 mm患者隨著子宮下段厚度變薄其RCSP發(fā)生風(fēng)險呈非線性升高，分析原因可能為前次剖宮產(chǎn)手術(shù)對胎盤種植部位造成影響不僅僅局限于瘢痕分離所致局部物理影響，還可能會對子宮內(nèi)膜產(chǎn)生更為深遠的全局性影響，會改變子宮肌層的收縮性，對子宮內(nèi)膜正常收縮波造成干擾，進而使瘢痕處子宮平滑肌細(xì)胞連續(xù)不緊密，子宮下段肌層變薄而不連續(xù)。再次妊娠時受精卵容易在變薄且不連續(xù)的子宮下段肌層著床，因局部底蛻膜缺失或蛻膜化不足，導(dǎo)致滋養(yǎng)細(xì)胞直接侵入子宮肌層，甚至穿透子宮壁，故子宮下段厚度薄者RCSP發(fā)生率高。

RCSP患者在初次CSP行超聲檢查時，可見孕囊凸向膀胱生長，提示CSP分型為RCSP發(fā)生的危險因素，其根據(jù)超聲圖像分為外生型(I型)和內(nèi)生型(II型)。但該分型方式缺乏量化指標(biāo)，僅根據(jù)孕囊生長方向和瘢痕植入程度進行區(qū)分。最新指南在原有基礎(chǔ)上納入子宮肌層厚度，重新對CSP分型進行了劃分(I型、II型和III型)。本研究參照該指南分型，結(jié)果顯示，CSP分型為RCSP發(fā)生的危險因素，提示II型和III型CSP為RCSP發(fā)生的危險因素。因孕囊凸向膀胱生長會導(dǎo)致其附著處肌層缺如或變薄，極易增加子宮破裂風(fēng)險，進而誘發(fā)異位妊娠植入，導(dǎo)致RCSP的發(fā)生。

目前，多數(shù)CSP治療方案可終止妊娠的同時保留患者生育能力，但對于CSP最佳的治療方式頗有爭議。其主要原因在于治療方案的選擇對后續(xù)妊娠和復(fù)發(fā)風(fēng)險的影響缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。盡管在CSP治療過程中保留生育能力為主要目的之一，但仍有部分患者會再次發(fā)生CSP，而這正是希望再次生育患者最關(guān)心的問題之一。手術(shù)因能終止妊娠的同時提供修補瘢痕缺陷的機會成為常規(guī)治療CSP手段。腹腔鏡手術(shù)、宮腔鏡手術(shù)、子宮動脈栓塞術(shù)等已被廣泛用于CSP中。宮腔鏡手術(shù)可防止經(jīng)血積聚，減少其滯留，但對瘢痕的清除有限，CSP復(fù)發(fā)概率高[13]。子宮動脈栓塞術(shù)雖然術(shù)后再次妊娠足月和安全分娩概率高，但RCSP可能性也較大，因子宮切口處血運減少是愈合不良或延遲愈合的重要因素[14]。腹腔鏡下CSP修復(fù)術(shù)因難以精確定位、切除和縫合憩室組織，也在一定程度上增加RCSP發(fā)生[15]。近年來，部分學(xué)者將注意力逐漸轉(zhuǎn)移至經(jīng)陰道修復(fù)術(shù)中，Zhang[16]、Yunan等[17]、Chen等[18]研究認(rèn)為經(jīng)陰道憩室修復(fù)術(shù)是提高CSP患者術(shù)后生育能力的微創(chuàng)有效方法。Kiyak等[19]研究認(rèn)為經(jīng)陰道憩室修復(fù)術(shù)可降低再次瘢痕妊娠的風(fēng)險，Zhang等[20]的研究中，對剖宮產(chǎn)術(shù)后經(jīng)陰道憩室修復(fù)術(shù)患者進行分析，CSP緩解率可達82.87%，且憩室到外部子宮頸的平均距離僅(3.08±0.54)mm，這提示憩室位置非常低且靠近子宮頸，這也為經(jīng)陰道修復(fù)術(shù)可有效修補憩室，降低RCSP發(fā)生率提供依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)方式是影響剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠切除術(shù)后RCSP概念的危險因素，而經(jīng)陰道修復(fù)術(shù)者發(fā)生RCSP概率低，其可能與憩室位置靠近外部子宮頸，經(jīng)陰道修復(fù)術(shù)可對憩室進行有效修補有關(guān)。

綜上所述，既往剖宮產(chǎn)次數(shù)、CSP分型、手術(shù)方式是CSP切除術(shù)后RCSP發(fā)生的危險因素，子宮下段厚度是RCSP的獨立保護因素。本研究局限在于尚未針對CSP血流分級、初次手術(shù)時間等相關(guān)因素進行分析，且未將暫時未妊娠患者再次妊娠結(jié)局狀況進行隨訪跟蹤，目前針對RCSP的危險因素分析，仍需長時間、大樣本的研究。