陳秋雪，于冰

雙胎妊娠是指在一次妊娠中，子宮腔內(nèi)同時存在兩個受精卵，在多胎妊娠中最為常見。隨著輔助生殖及促排卵藥物應用的不斷增多，雙胎妊娠的發(fā)生率及并發(fā)癥也明顯增加。超聲作為一種無創(chuàng)性檢查手段，能清楚地觀察胎兒在各階段生長發(fā)育情況，是目前產(chǎn)前評估雙胎妊娠的主要方法。近年來產(chǎn)科超聲檢查水平不斷提高，妊娠早期頭臀長(crown-rump length,CRL)、頸部透明層厚度(nuchal translucency,NT)測定已成為產(chǎn)前檢查的常規(guī)內(nèi)容，可早期進行胎兒生長發(fā)育情況檢查及畸形篩查，在雙胎兒特發(fā)性疾病的臨床診斷中具有重要參考價值。本研究通過分析山西白求恩醫(yī)院收治的104例雙胎妊娠孕婦，共計208例胎兒的早孕期超聲資料及相關臨床資料，對各超聲測量指標差值與胎兒出生后結局進行對比，分析早孕期超聲測量指標對不同絨毛膜性雙胎生長不一致的預測價值，現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月至2019年12月在山西白求恩醫(yī)院行規(guī)律產(chǎn)前超聲檢查的染色體核型正常、無結構畸形并于本院分娩的104例雙胎妊娠孕婦的臨床資料，孕婦年齡22～43歲，平均(29.59±3.80)歲,初產(chǎn)婦56例，經(jīng)產(chǎn)婦48例；孕周28+4～40+2周，平均36+2周；其中單絨毛膜單羊膜囊雙胎2例，單絨毛膜雙羊膜囊雙胎24例，雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎78例。納入標準：早孕期(11～13+6周)超聲檢查雙胎超聲測量指標存在差異。排除標準:胎兒畸形(包括染色體畸形和神經(jīng)管畸形)。

1.2 檢查儀器

采用GE公司VolusonE8彩色多普勒超聲診斷儀(產(chǎn)地美國)，經(jīng)腹探頭頻率為3.5～5 MHz。

1.3 方法

所有孕婦均于11～13+6周在我院行產(chǎn)科超聲NT檢查,確診為宮內(nèi)孕雙活胎,同時超聲確定其絨毛膜性，記錄此時期每個胎兒的NT、雙頂徑(biparietal diameter，BPD)、CRL、最大羊水深度(deepest vertical pool，DVP)、胎心率(fetal heart rate，F(xiàn)HR)等超聲測量指標。并隨訪其妊娠期情況，記錄每個胎兒出生時體重、頭圍及身長。兩胎兒間各超聲差值和比值的計算:ΔCRL=CRL大-CRL小。ΔCRL%=(CRL大-CRL小)/CRL大×100%。用同樣的方法計算△NT、△NT%、△FHR、△FHR%以及△DVP和△DVP%。分別統(tǒng)計各指標的均數(shù)、中位數(shù)、標準差及第95百分位數(shù)等分布規(guī)律，由此評價雙胎間妊娠早期的發(fā)育情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 雙胎間不同胎兒生長發(fā)育情況比較

本研究納入符合標準的雙胎妊娠孕婦104例，共208例胎兒。雙胎中較大胎兒的NT、CRL、BPD、FHR、DVP等各項孕早期生物學超聲測量指標均大于小胎兒，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見下頁表1。通過Spearman＇s相關性分析，結果顯示雙胎胎兒的妊娠結局與早期超聲測量指標(NT、CRL、DVP、FHR)相比，均不具有明顯相關性(r=0.02、0.026、0.039、0.04，P均>0.05)。

表1 雙胎間不同胎兒生長發(fā)育情況比較

2.2 雙胎間各超聲指標的差值和比值

雙胎間CRL差異均值為3.22 mm，第90百分位數(shù)為7.20 mm。當CRL差值≥3 mm時，雙胎生長不一致的發(fā)生率為21.25%(17/80)，發(fā)育較小胚胎甚至雙胎死亡率>10%(9/75)。詳見表2-1，表2-2，表2-3。

表2-1 雙胎間各超聲指標的差值和比值

表2-2 ΔCRL與發(fā)育較小胎兒結局

表2-3 ΔCRL與出生體重差異

2.3 不同絨毛膜性雙胎與圍產(chǎn)兒結局

208例胎兒中，單絨毛膜雙胎(包括單絨毛膜單羊膜囊和單絨毛膜雙羊膜囊)圍產(chǎn)兒結局明顯較雙絨毛膜雙胎差。在較嚴重的并發(fā)癥中，雙死胎和雙胎輸血均100%出現(xiàn)在單絨毛膜雙胎中。而雙胎中生長不一致在單絨毛膜中占53.30%(16例)，在雙絨毛膜雙胎中占46.7%(14例)。詳見表3。

表3 不同絨毛膜性雙胎圍產(chǎn)兒結局[例(%)]

3 討論

隨著輔助生殖技術的不斷應用，雙胎乃至多胎妊娠的發(fā)生率不斷增高，因其出現(xiàn)特有且較嚴重的并發(fā)癥，圍生期胎兒發(fā)病率約是單胎妊娠的3～7 倍，而病死率約4～6 倍，約占圍生期總發(fā)病數(shù)和死亡數(shù)的15%左右[1]，屬高危妊娠的一種。目前，雙胎生長發(fā)育不一致的病因及診斷標準尚無統(tǒng)一定論，國內(nèi)外也存在一些差異。但大多數(shù)認為其與胎盤、臍帶異常及遺傳等因素有關[2-4]。

Kamarulzaman MN等[5]研究發(fā)現(xiàn),當雙胎妊娠兩個胎兒之間ΔCRL、ΔNT、ΔFHR值未超過第90百分位數(shù)時，即使存在發(fā)育不均衡亦不會增加胎兒發(fā)生不良結局的發(fā)生風險,不需進行過多檢查；僅在超過第90百分位數(shù)時需要及時行進一步檢查除外雙胎輸血綜合征、染色體畸變等不良妊娠結局。國內(nèi)徐學翠等[6]認為，雙胎胎兒早孕期ΔCRL%≥10%時，雙胎兒出生時體重發(fā)育不一致性的發(fā)生率顯著增高。雙胎兒體重差別越大，早產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率越高，同時低體重兒，需要重癥監(jiān)護的新生兒呼吸窘迫、胎兒畸形、胎死宮內(nèi)等發(fā)生率也越高，雙胎發(fā)育不一致導致的自然流產(chǎn)、胎膜早破、晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)的發(fā)生率明顯高于雙胎發(fā)育一致者。

本研究分析比較在妊娠11～13+6周，超聲測量雙胎間的不同生物測量指標表明，雙胎之間生長不一致普遍存在，其出生體重差可達20%。而且這種不一致性可能在早孕期即存在，并持續(xù)至中晚孕期甚至出生。這與國內(nèi)既往研究相一致[7-8]。早孕期雙胎的各項超聲測量指標僅表明胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育情況，而不能很好地預測妊娠結局。因本次研究的雙胎妊娠孕婦存在停經(jīng)日期記憶不準，導致超聲檢查時間偏差，故雖在檢查時間內(nèi)，但測量數(shù)值差異較大。更進一步的研究，需要后續(xù)在臨床醫(yī)師于早孕期核實末次月經(jīng)的前提下進行病例對照研究。

綜上所述，在臨床實際工作中，對雙胎妊娠孕婦進行產(chǎn)科常規(guī)超聲檢查時，應特別注意妊娠早期超聲檢查發(fā)現(xiàn)異常胎兒及胎兒間超聲測量指標相差較大者，尤其注意單絨毛膜性雙胎之間的超聲測量差異。如發(fā)現(xiàn)CRL差值≥3 mm，則后期雙胎生長不一致的發(fā)生率為21.25%，發(fā)育較小的胚胎甚至雙胎死亡率>10%。這為臨床早期干預雙胎妊娠、避免不良結局的發(fā)生提供了重要依據(jù)。