王 丹，蔡賢華*，徐 峰，蔣欣浩，黃 威，袁 彪

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北武漢430065；2.荊門市第二人民醫(yī)院脊柱外科，湖北荊門448000；3.解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科，湖北武漢430070）

腰椎融合術(shù)是治療腰椎退行性疾病的常規(guī)手術(shù)，在臨床上得到廣泛開(kāi)展［1，2］。但在應(yīng)用過(guò)程中，仍有不少并發(fā)癥，例如硬脊膜破裂、神經(jīng)根損傷、籠架下沉或脫出、融合失敗等［3，4］。多中心大宗病例研究顯示，術(shù)后籠架移位的發(fā)生率為1.9%～6.4%，多數(shù)需要手術(shù)干預(yù)［5，6］。雖然發(fā)生率不高，但一旦出現(xiàn)向后移位，可能導(dǎo)致神經(jīng)及馬尾受壓、融合失敗等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者廣泛關(guān)注。本文回顧性分析了692例患者，其中23例發(fā)生籠架后移，本研究探討籠架向后移位的危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院診斷為腰椎間盤突出癥，腰椎管狹窄癥，腰椎滑脫，退變性腰椎側(cè)彎并在本院行腰椎后路椎間融合手術(shù)患者（采用TLIF或PLIF術(shù)式）；（2）隨訪時(shí)間≥12個(gè)月。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）外院首次椎間融合術(shù)后轉(zhuǎn)本院再次翻修者；（2）椎間融合未使用籠架；（3）腰椎腫瘤、結(jié)核及感染患者；（4）采用非后路椎間融合術(shù)者；隨訪時(shí)間<12個(gè)月。

1.2 一般資料

回顧性分析2012年1月—2018年10月荊門市第二人民醫(yī)院收治的腰椎后路椎間融合患者的臨床資料，其中692例符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。男372例，女 320例；年齡 21～87歲，平均（57.51±11.08）歲；腰椎間盤突出癥472例；腰椎管狹窄130例；腰椎滑脫81例，退變性腰椎側(cè)彎9例。共融合932個(gè)間隙，每個(gè)間隙使用單枚PEEK材質(zhì)籠架，為山東威高或北京理貝爾公司生產(chǎn)。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.3 手術(shù)方法

患者全麻后取俯臥位，后中線入路，顯露責(zé)任節(jié)段椎板、小關(guān)節(jié)至橫突根部。采用“人”字嵴法定位椎弓根進(jìn)針點(diǎn)，置入椎弓根釘。依據(jù)患者病情，按照PLIF或TLIF標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，切除手術(shù)節(jié)段部分或全部椎板及韌帶進(jìn)行減壓，徹底切除退變突出的椎間盤組織，松解神經(jīng)根，充分刮除椎間隙上下終板。試模確認(rèn)合適型號(hào)椎間籠架后，置入自體碎骨粒于椎間隙，然后置入1枚填滿自身碎骨粒的椎間籠架。取合適弧度的連接棒與椎弓根螺釘連接固定，所有患者均采用雙側(cè)椎弓根螺釘固定，均先加壓減壓側(cè)，再加壓對(duì)側(cè)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄患者術(shù)前資料，包括主要診斷、合并癥和BMI，BMI 18.5～23.9 kg/m2為正常，≥24 kg/m2為超重。圍手術(shù)期資料，包括住院天數(shù)、佩戴支具時(shí)間等。

行影像檢查，包括腰椎正側(cè)位X線片，部分病例復(fù)查CT。在腰椎側(cè)位X線片或CT矢狀位切面上將籠架較初始位置向后移動(dòng)≥2 mm者定義為籠架后移［7］；記錄首次證實(shí)籠架后移的時(shí)間。測(cè)量椎間隙高度恢復(fù)情況，術(shù)后椎間隙高度大于或等于術(shù)前者為良好，小于術(shù)前者為不良；測(cè)量椎間隙前凸角度恢復(fù)情況，術(shù)后椎間隙前凸角度大于或等于術(shù)前者為良好，小于術(shù)前者為不良；測(cè)量籠架置入深度，籠架后緣距離椎體后緣≥3 mm為置入深度良好，<3 mm為置入深度不良［8］；檢查椎弓根釘棒系統(tǒng)穩(wěn)定性：術(shù)后及隨訪若發(fā)現(xiàn)椎弓根螺釘置入位置不良、松動(dòng)、移位以及螺母松動(dòng)、脫落或斷釘、斷棒者為穩(wěn)定性不良，無(wú)此類情況者為穩(wěn)定性良好［9］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。按籠架是否后移將患者分為兩組。計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時(shí)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；資料呈非正態(tài)分布時(shí)或等級(jí)資料采用Mann-whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。以籠架是否后移的二分變量為因變量，其他因素為自變量，行二元多因素邏輯回歸。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 籠架后移情況的描述性分析

患者術(shù)后隨訪12～75個(gè)月，平均（21.31±3.92）個(gè)月。629例患者中，發(fā)生籠架移位的有23例，占3.32%。其中發(fā)生在L3/4間隙3例，L4/5間隙13例，L5S1間隙6例，L3/4+L4/5間隙1例。典型病例影像見(jiàn)圖1。

圖1 患者，男性，57歲，L4/5、L5S1椎間盤突出癥，行L4/5、L5S1髓核摘除+PLIF術(shù) 1a～1d:術(shù)前影像顯示L4/5、L5S1椎間盤突出 1e,1f:術(shù)后影像顯示籠架置入過(guò)淺，L4/5、L5S1間隙上位終板損傷 1g,1h:術(shù)后2年影像顯示L4/5籠架明顯后移

2.2 是否發(fā)生籠架后移的單項(xiàng)因素分析

以是否發(fā)生籠架后移分為兩組，兩組的各單項(xiàng)指標(biāo)比較見(jiàn)表1，后移組年齡顯著大于未后移組（P<0.05），后移組術(shù)后佩戴支具時(shí)間顯著短于未后移組（P<0.05），后移組椎間盤突出癥比率顯著低于未后移組（P<0.05），后移組骨質(zhì)疏松比率顯著高于未后移組（P<0.05），后移組激素使用比率顯著高于未后移組（P<0.05），后移組超重比率顯著高于未后移組（P<0.05），后移組雙節(jié)段融合比率顯著高于未后移組（P<0.05），后移組術(shù)后椎間隙高度恢復(fù)不良比率顯著高于未后移組（P<0.05），后移組術(shù)后前凸角恢復(fù)不良比率顯著高于未后移組（P<0.05），后移組術(shù)后籠架置入深度不良比率顯著高于未后移組（P<0.05），后移組術(shù)后椎弓根釘棒系統(tǒng)穩(wěn)定不良比率顯著高于未后移組（P<0.05）。兩組在住院時(shí)間、性別構(gòu)成、糖尿病發(fā)病比率、帕金森病發(fā)病比率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表1 籠架是否位移兩組的單因素比較

2.3 是否籠架后移的邏輯回歸分析

以籠架是否后移為因變量，其他因素為自變量，采用向前逐步二元多因素邏輯回歸，模型分類能力為99.70%，經(jīng)卡方檢驗(yàn)?zāi)Ｐ陀行В▁2=159.93，P<0.001）。結(jié)果表明，術(shù)后佩戴支具時(shí)間是籠架后移的保護(hù)因素（OR=0.374，P<0.001）。按OR值大小，籠架后移的危險(xiǎn)因素由大到小依次為術(shù)后椎間隙高度恢復(fù)情況不良（OR=263.109，P<0.001），籠架置入深度不良（OR=27.931，P<0.001），骨質(zhì)疏松癥（OR=13.609，P=0.007）和超重（OR=8.133，P=0.038）。

表2 籠架是否后移的二元多因素邏輯回歸分析結(jié)果

3 討論

腰椎后路融合技術(shù)目前雖技術(shù)日臻完善，但籠架后移仍未得到解決。本組籠架后移的發(fā)生率為3.32%。后移的籠架可向椎管內(nèi)突出，可壓迫硬膜囊及神經(jīng)根，甚至出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征，嚴(yán)重者需行翻修手術(shù)［10］。本組病例最終有12例行翻修手術(shù)，后移翻修發(fā)生率為1.73%，臨床上仍需重視。引起籠架后移的因素較多，歸納起來(lái)主要有以下幾個(gè)方面：

骨質(zhì)疏松及超重為籠架后移的獨(dú)立影響因素?？赡艿脑蚴枪琴|(zhì)疏松可影響椎弓根螺釘?shù)陌殉至?，降低后路?nèi)固定穩(wěn)定性，而超重增加了腰椎及內(nèi)固定負(fù)擔(dān)，同樣影響其穩(wěn)定性，進(jìn)而影響椎間植骨融合的時(shí)間和質(zhì)量，因此被認(rèn)為是腰椎椎間融合術(shù)后籠架后移的高危因素［11，12］。

籠架型號(hào)大小對(duì)術(shù)后穩(wěn)定性有很大影響［13，14］。本組病例籠架后移共23例，其中椎間隙高度恢復(fù)不良12例，占52.17%，回顧分析也顯示椎間隙高度恢復(fù)情況是籠架后移的獨(dú)立影響因素。其主要影響機(jī)制為籠架的設(shè)計(jì)是基于“撐開(kāi)-壓縮”原理使其穩(wěn)定于椎間隙內(nèi)?；\架置入的理想狀態(tài)是恢復(fù)椎間隙的生理高度及曲度?；\架型號(hào)選擇過(guò)小，終板對(duì)籠架難以產(chǎn)生有效壓縮，從而易發(fā)生術(shù)后籠架后移。Zhao等［14］報(bào)道小號(hào)籠架的后移率比大號(hào)的高。

籠架置入深度不夠是籠架后移的另外一個(gè)重要影響因素。通常認(rèn)為籠架置入深度為超過(guò)椎體后緣至少3 mm。椎間隙中間高度大于前后緣高度的解剖特點(diǎn)提示：若籠架置入深度不夠，一方面會(huì)造成籠架與終板接觸面積變小，影響融合；另一方面會(huì)造成椎間隙內(nèi)蹺蹺板現(xiàn)象，影響初始穩(wěn)定。有研究認(rèn)為合適的籠架深度可較好恢復(fù)腰椎前凸角度，通過(guò)椎弓根螺釘加壓卡緊，使椎間隙后緣高度小于籠架后緣高度，形成“關(guān)門”效應(yīng)，有效阻止籠架后移脫出，椎間隙前凸角度恢復(fù)情況被認(rèn)為是籠架后移的高危因素［15］。但作者認(rèn)為椎間隙前凸角度恢復(fù)是由椎間隙高度恢復(fù)情況及籠架置入深度決定的，不能作為一個(gè)獨(dú)立影響因素存在。本研究將椎間隙高度恢復(fù)情況、椎間隙前凸恢復(fù)情況、籠架置入深度及椎弓根釘棒穩(wěn)定情況作為術(shù)中影響因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果也顯示籠架置入深度和椎間隙高度恢復(fù)情況為籠架后移的獨(dú)立影響因素，不支持椎間隙前凸角度恢復(fù)作為籠架后移的獨(dú)立影響因素。

術(shù)后佩戴支具時(shí)間為籠架后移的獨(dú)立影響因素。本研究中，發(fā)現(xiàn)籠架后移患者支具佩戴時(shí)間明顯較正常組短。統(tǒng)計(jì)分析也顯示術(shù)后佩戴支具時(shí)間越長(zhǎng)，籠架后移概率越小。術(shù)后佩戴支具時(shí)間每提升1，后移的概率隨之降低0.626倍。支具可一定程度增加腰椎術(shù)后穩(wěn)定性，椎間融合的關(guān)鍵時(shí)間為術(shù)后2～3個(gè)月，早期給予腰部支具保護(hù)、避免過(guò)早的恢復(fù)工作、降低早期勞動(dòng)強(qiáng)度，對(duì)減少籠架后移的發(fā)生有幫助。

多個(gè)研究認(rèn)為椎間隙髓核殘留過(guò)多，軟骨終板處理不徹底，椎間隙上終板后部損傷等可作為重要原因影響籠架后移［13，16，17］，雖然本組 23 例籠架后移患者，12例進(jìn)行了翻修，也有病例在翻修中發(fā)現(xiàn)不同程度存在椎間隙處理不徹底，椎間隙終板損傷情況，但樣本量較小，其能否作為籠架后移的獨(dú)立影響因素仍需進(jìn)一步證實(shí)?；\架后移雖發(fā)生率不高，但后果較為嚴(yán)重，多數(shù)需行進(jìn)一步翻修［5，6］。合理的規(guī)劃及操作可明顯降低籠架后移發(fā)生率。術(shù)前準(zhǔn)確觀察測(cè)量椎間隙形態(tài)及大小，術(shù)中多次試模以達(dá)到籠架與椎間隙的匹配；行減壓操作過(guò)程中椎間撐開(kāi)器逐級(jí)撐開(kāi)，清理干凈髓核及終板軟骨，注意保護(hù)間隙上下終板的后部骨性終板；籠架置入深度足夠；籠架置入完畢釘棒系統(tǒng)進(jìn)行適當(dāng)加壓，恢復(fù)腰椎前凸；術(shù)后注意佩戴腰部支具時(shí)間足夠；注意隨訪復(fù)查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，對(duì)于位置輕度改變而無(wú)繼發(fā)癥狀者可保守治療，腰部制動(dòng)直到椎間隙達(dá)到骨性融合穩(wěn)定狀態(tài)。通過(guò)術(shù)中及術(shù)后操作優(yōu)化，可顯著預(yù)防籠架后移。

籠架后移是多因素導(dǎo)致，本研究將患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后共12個(gè)可能影響因素納入分析，篩選出5個(gè)獨(dú)立影響因素，分別是：骨質(zhì)疏松、超重、椎間隙高度恢復(fù)情況、籠架置入深度和術(shù)后佩戴支具時(shí)間。仍有較多其他因素未納入分析。同時(shí)由于本研究是回顧性研究，對(duì)手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)相關(guān)操作、術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)無(wú)法標(biāo)準(zhǔn)化、同時(shí)籠架后移的樣本量較小，存在相應(yīng)不足。