陳雙錢，林定藝，陳文煜

(溫州市中醫(yī)院，浙江 溫州 325000)

髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(patellofemoral osteoarthritis，PFOA)是臨床常見的一種膝骨關(guān)節(jié)炎，以髕股關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞及骨質(zhì)增生為主要病理特征[1-3]。目前，PFOA的病因尚不明確。研究表明[4]，PFOA的發(fā)生可能與髕骨運動軌跡異常、Q角異常、軟骨損傷有關(guān)。臨床治療PFOA以恢復(fù)髕股關(guān)節(jié)運動軌跡、修復(fù)軟骨損傷、調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)周圍軟組織平衡為主，中醫(yī)推拿手法在這方面具有一定的優(yōu)勢[5-7]。劉氏三指按摩手法由著名中醫(yī)劉濟川及其子劉秉夫始創(chuàng)，以點壓、按擦、揉摩等手法為主，經(jīng)不斷傳承和創(chuàng)新，在筋傷、脫臼、骨折等多種骨傷科疾病的康復(fù)治療中療效顯著[8]。為探索三指按摩手法輔助治療PFOA的臨床療效，我們進(jìn)行了相應(yīng)的臨床研究，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2018年4月至2020年6月在溫州市中醫(yī)院住院治療的PFOA患者為研究對象。試驗方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)》中骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]及2016年第4屆國際髕股疼痛研究會專家共識中PFOA的臨床特征[10]；②膝部疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分>3分；③CT檢查顯示髕股關(guān)節(jié)間隙外側(cè)小于內(nèi)側(cè)，且站立位膝關(guān)節(jié)X線片未見膝關(guān)節(jié)間隙狹窄；④Outerbridge分級[11]為Ⅲ級或Ⅳ級；⑤同意參與本研究，簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①入選前2周內(nèi)接受其他治療者；②妊娠期或哺乳期婦女；③合并凝血功能障礙者；④合并膝關(guān)節(jié)周圍皮膚感染者；⑤合并膝關(guān)節(jié)周圍皮膚過敏者；⑥合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能障礙者。

2 方 法

2.1 分組方法采用隨機數(shù)字表將符合要求的患者隨機分為三指按摩手法組和傳統(tǒng)康復(fù)手法組。

2.2 治療方法所有患者均行關(guān)節(jié)鏡下髕股關(guān)節(jié)清理術(shù)，術(shù)后1周開始于髕股關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉注射液(上海昊海生物科技股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20174089)，每次注射2 mL，每周注射1次，連續(xù)治療5周。在玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療同期開始進(jìn)行手法治療。

2.2.1三指按摩手法組 采用劉氏傷科三指按摩手法治療?；颊呷⊙雠P位，先于患肢足踝前部固定質(zhì)量為3 kg的沙袋，踝關(guān)節(jié)中立位，患肢直腿抬高30°，保持15 s后緩慢放下，休息5 s，重復(fù)30次后取下沙袋。治療師首先以手掌按揉股四頭肌疼痛部位約2 min，放松肌肉；然后一助手雙手握住踝關(guān)節(jié)縱向牽引患肢，同時治療師以雙手手掌由上至下推擠股四頭肌約5 min，以刺激股內(nèi)側(cè)?。辉僖原h(huán)指、中指、示指指腹沿髕外側(cè)支持帶至髕下脂肪墊，由上至下按摩10 min后，以三指按摩髂脛束2～3 min；以拇指尖沿肢體縱軸上下滑動刮揉髕骨周圍組織，每次持續(xù)30 s，重復(fù)20次；以雙手拇指把持髕骨外側(cè)緣向內(nèi)推髕骨，每次持續(xù)30 s，重復(fù)20次；最后以雙手拇指點壓患肢足三里、沖門、風(fēng)市、環(huán)跳、承山、委中、昆侖及膝眼等穴，每次每穴點壓持續(xù)30 s，重復(fù)10次。每3 d治療1次，連續(xù)治療20次。

2.3 療效及安全性評價方法分別于治療前、治療結(jié)束后3個月，測定患者炎癥因子白細(xì)胞介素(interleukin，IL)-1β、IL-6及腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)-α的血清含量，采用VAS評分評價患膝疼痛程度，采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評分[12]評價患膝功能。于治療結(jié)束后3個月，觀察并記錄患者PFOA復(fù)發(fā)情況。

2.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。兩組患者性別、病變部位、復(fù)發(fā)率的組間比較均采用χ2檢驗；年齡、體質(zhì)量指數(shù)、病程、炎癥因子血清含量、膝部疼痛VAS評分、Lysholm膝關(guān)節(jié)評分的組間比較均采用t檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié) 果

3.1 分組結(jié)果共納入116例患者，三指按摩手法組和傳統(tǒng)康復(fù)手法組各58例。2組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，有可比性(表1)。

表1 2組髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者基線資料

3.2 炎癥因子血清含量治療前，2組患者IL-1β、IL-6、TNF-α血清含量比較，組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；治療結(jié)束后3個月，2組患者IL-1β、IL-6、TNF-α血清含量均低于治療前(三指按摩手法組：t=13.436，P=0.000；t=16.468，P=0.000；t=13.598，P=0.000；傳統(tǒng)康復(fù)手法組：t=8.170，P=0.000；t=8.312，P=0.000；t=8.038，P=0.000)，三指按摩手法組患者IL-1β、IL-6、TNF-α血清含量均低于傳統(tǒng)康復(fù)手法組(表2)。

表2 2組髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后炎癥因子血清含量

3.3 膝部疼痛VAS評分治療前，2組患者膝部疼痛VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療結(jié)束后3個月，2組患者膝部疼痛VAS評分均低于治療前，三指按摩手法組患者膝部疼痛VAS評分低于傳統(tǒng)康復(fù)手法組(表3)。

表3 2組髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后膝部疼痛VAS評分

3.4 Lysholm膝關(guān)節(jié)評分治療前，2組患者Lysholm膝關(guān)節(jié)評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療結(jié)束后3個月，2組患者Lysholm膝關(guān)節(jié)評分均高于治療前，三指按摩手法組患者Lysholm膝關(guān)節(jié)評分高于傳統(tǒng)康復(fù)手法組(表4)。

表4 2組髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后Lysholm膝關(guān)節(jié)評分

3.5 復(fù)發(fā)率治療結(jié)束后3個月，三指按摩手法組PFOA復(fù)發(fā)3例，傳統(tǒng)康復(fù)手法組PFOA復(fù)發(fā)10例，三指按摩手法組患者PFOA復(fù)發(fā)率低于傳統(tǒng)康復(fù)手法組(χ2=4.245，P=0.039)。

4 討 論

PFOA是一種積累性、勞損性、慢性關(guān)節(jié)疾病，臨床主要表現(xiàn)為膝前疼痛，膝關(guān)節(jié)腫大、無力、活動受限等，嚴(yán)重影響患者的日常生活及工作[13-16]。PFOA屬中醫(yī)“膝痹”“勞損”“傷筋”范疇，以痰瘀交阻為標(biāo)、肝脾腎不足為本，屬本虛標(biāo)實之證。肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，不榮則痛；脾腎虧虛，健運失司，水濕內(nèi)停，積聚成痰，流竄經(jīng)絡(luò)，氣機阻滯；加之風(fēng)寒濕邪侵襲經(jīng)脈，氣血凝滯，痰瘀交阻，不通則痛。因此，治療需以溫養(yǎng)筋脈、行氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)、通利關(guān)節(jié)為主[17]。傳統(tǒng)康復(fù)手法利用理筋手法、牽張手法，可緩解局部肌肉、關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)周圍韌帶攣縮，同時以點壓、按揉手法作用于鶴頂、梁丘等穴位，可達(dá)舒筋活絡(luò)、行氣活血之效[18]。相較于傳統(tǒng)康復(fù)手法，三指按摩手法更注重糾正髕骨失衡，通過松解髕股關(guān)節(jié)囊粘連，調(diào)整髕股關(guān)節(jié)面對合狀態(tài)，減少因解剖位置異常所致的生物力學(xué)失衡現(xiàn)象，增強髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。同時，通過按揉股內(nèi)側(cè)肌，可刺激肌纖維生長；推拿外側(cè)支持帶以糾正髕骨傾斜，維持髕骨穩(wěn)定，減少關(guān)節(jié)軟骨面磨損，緩解膝關(guān)節(jié)前部疼痛；點壓關(guān)節(jié)周圍腧穴，可達(dá)健脾益氣、運化水濕、疏通經(jīng)絡(luò)、活血止痛的功效。點壓足三里具有補中益氣、通經(jīng)活絡(luò)、扶正祛邪的功效；點壓環(huán)跳穴可達(dá)通經(jīng)活絡(luò)、活血止痛的功效；點壓沖門穴具有健脾化濕、理氣解痙的功效；點壓承山穴具有理氣止痛、舒筋活絡(luò)的功效；點壓風(fēng)市穴具有祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、止痹痛的功效。

PFOA患者膝關(guān)節(jié)滑膜組織及滑液中存在大量促炎性細(xì)胞因子，這些促炎性細(xì)胞因子參與軟骨基質(zhì)的降解，進(jìn)而加重軟骨破壞。IL-1β、IL-6、TNF-α等炎癥因子的血清含量與PFOA的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[19-23]。賀舟等[24]研究發(fā)現(xiàn)，按摩可有效減輕小鼠體內(nèi)炎癥反應(yīng)。靳玉紅等[25]發(fā)現(xiàn)，穴位按摩可有效降低阻塞性黃疸患者血清中IL-17等炎癥因子的濃度。本研究結(jié)果顯示，2組患者在治療后IL-1β、IL-6、TNF-α等炎癥因子的血清含量均低于治療前，且三指按摩手法組炎癥因子血清含量低于傳統(tǒng)康復(fù)手法組；其原因可能與三指按摩手法增強了髕骨的穩(wěn)定性、減輕了髕股關(guān)節(jié)面軟骨壓力和關(guān)節(jié)軟骨磨損有關(guān)。

本研究結(jié)果表明，采用三指按摩手法輔助治療PFOA，與傳統(tǒng)康復(fù)手法輔助治療相比，能夠更好地抑制炎癥反應(yīng)，緩解膝部疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，且復(fù)發(fā)率更低。