彭艷玲

（清遠(yuǎn)市清新區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科，廣東 清遠(yuǎn) 511500）

瘢痕子宮是指接受剖宮產(chǎn)手術(shù)、子宮肌瘤剝除術(shù)、子宮畸形矯正手術(shù)等宮腔手術(shù)后形成明顯瘢痕的子宮。進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)是導(dǎo)致瘢痕子宮出現(xiàn)的最主要因素[1]。瘢痕子宮女性在再次妊娠時發(fā)生前置胎盤、胎盤粘連、子宮破裂等并發(fā)癥的風(fēng)險較高[2]。目前，臨床上關(guān)于瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦選擇哪種分娩方式的安全性最高尚未達(dá)成共識[3]。不少醫(yī)院主張對瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。也有報道稱，對瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)時其子宮瘢痕處組織的收縮性較差，可直接影響手術(shù)操作，且其產(chǎn)后出血的發(fā)生風(fēng)險較高[4-5]。本文主要是比較進(jìn)行陰道試產(chǎn)與剖宮產(chǎn)手術(shù)對瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦母嬰結(jié)局的影響，并總結(jié)影響此類產(chǎn)婦進(jìn)行陰道試產(chǎn)的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般材料

選擇2018 年1 月至2019 年4 月期間在我院進(jìn)行分娩的60 例瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦作為研究對象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：單胎足月妊娠且各項生理指標(biāo)均正常；上次進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的切口位于子宮下段，且術(shù)后切口愈合良好，未發(fā)生感染；距上次進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的時間超過2 年；自愿參與本研究。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：出現(xiàn)嚴(yán)重的妊娠期并發(fā)癥；有子宮破裂史；存在產(chǎn)道異常；存在心、肝、肺、腎等器官功能障礙。將其中接受剖宮產(chǎn)手術(shù)的30 例產(chǎn)婦設(shè)為對照組，將其中進(jìn)行陰道試產(chǎn)的30 例產(chǎn)婦設(shè)為觀察組。對照組產(chǎn)婦的年齡為28 ～40 歲，平均年齡為（34.1±4.7）歲；其孕次為2 ～5 次，平均孕次為（2.5±0.7）次；其孕周為37 ～41 周，平均孕周為（40.0±1.8）周；其距離上次進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的時間為2.5 ～7.1 年，平均時間為（4.6±1.9）年。觀察組產(chǎn)婦的年齡為28 ～39 歲，平均年齡為（33.7±5.1）歲；其孕次為2 ～4 次，平均孕次為（2.7±0.8）次；其孕周為37 ～42 周，平均孕周為（39.8±2.2）周；其距離上次進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的時間為2.7 ～7.3 年，平均時間為（5.0±2.1）年。兩組產(chǎn)婦的一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 分娩方式 對對照組產(chǎn)婦進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)，對觀察組產(chǎn)婦進(jìn)行陰道試產(chǎn)。在產(chǎn)前對兩組產(chǎn)婦均進(jìn)行常規(guī)檢查，包括檢查其骨盆的尺寸、宮底的高度及各項生理指標(biāo)等，并對其進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)。對觀察組產(chǎn)婦進(jìn)行陰道試產(chǎn)的方法是：在第一產(chǎn)程，密切監(jiān)測產(chǎn)婦子宮收縮的情況，若產(chǎn)婦疼痛劇烈，需對其進(jìn)行積極的干預(yù)，同時注意觀察其有無先兆子宮破裂的情況，若發(fā)現(xiàn)異常情況需及時進(jìn)行處理。在第二產(chǎn)程，密切監(jiān)測其胎心的情況，指導(dǎo)其配合宮縮正確用力及呼吸，必要時可對其進(jìn)行會陰側(cè)切，以縮短產(chǎn)程。在第三產(chǎn)程，協(xié)助產(chǎn)婦將胎兒娩出，為其注射縮宮素，并注意觀察其陰道出血的情況，防止其發(fā)生產(chǎn)后出血。對對照組產(chǎn)婦進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的方法是：對其進(jìn)行連續(xù)硬膜外麻醉，手術(shù)切口為前次進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的切口。切開皮膚和皮下組織，打開宮腔，將胎兒和胎盤取出。待產(chǎn)婦的宮腔內(nèi)無活動性出血后，縫合手術(shù)切口，并為其注射縮宮素。1.2.2 研究方法 比較兩組產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局，并對其臨床資料進(jìn)行單因素分析及多因素logistic 回歸分析，總結(jié)影響瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦進(jìn)行陰道試產(chǎn)的相關(guān)因素。產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局包括產(chǎn)后2 h 和產(chǎn)后24 h 的出血量、其新生兒出生1 min 后的Apgar 評分（總分為10 分，評分越高表示新生兒的健康狀況越好）、新生兒低血糖、窒息、高膽紅素血癥及住院的發(fā)生率。產(chǎn)婦的臨床資料包括其年齡、胎頭的方位、胎兒的雙頂徑、胎兒的腹圍、宮高、是否發(fā)生胎膜早破及Bishop宮頸成熟度評分標(biāo)準(zhǔn)（總分為13 分，評分越高表示產(chǎn)婦的宮頸越成熟）的評分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 19.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗，計量資料用±s表示，用t檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用單因素分析法和Logistic 回歸分析法對本研究中的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行單因素分析和多因素分析。

2 結(jié)果

2.1 對比兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后2h 及24h 的出血量

觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h 及24 h 的出血量均少于對照組產(chǎn)婦，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 對比兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h 及24 h 的出血量（mL，± s ）

表1 對比兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h 及24 h 的出血量（mL，± s ）

組別 產(chǎn)后2 h 的出血量 產(chǎn)后24 h 的出血量對照組（n=30） 302.8±58.3 457.2±109.7觀察組（n=30） 182.5±27.4 336.1±78.9 P 值 ＜0.05 ＜0.05

2.2 對比兩組產(chǎn)婦新生兒的結(jié)局

與對照組產(chǎn)婦的新生兒相比，觀察組產(chǎn)婦的新生兒出生1 min 后的Apgar 評分更高，其新生兒低血糖、窒息、高膽紅素血癥及住院的發(fā)生率均更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 對比兩組產(chǎn)婦新生兒的結(jié)局

2.3 對影響陰道試產(chǎn)的相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析的結(jié)果

兩組產(chǎn)婦的年齡相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與觀察組產(chǎn)婦相比，對照組產(chǎn)婦中胎頭的方位為枕后位、胎兒的雙頂徑為95 ～97 cm、胎兒的腹圍為35 ～36 cm、宮高為35 ～38 cm、發(fā)生胎膜早破及Bishop 宮頸成熟度評分標(biāo)準(zhǔn)的評分＜6 分的產(chǎn)婦所占的比例均更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 對影響陰道試產(chǎn)的相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析的結(jié)果

2.4 對影響陰道試產(chǎn)的相關(guān)因素進(jìn)行多因素logistic 回歸分析的結(jié)果

對本研究中影響瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦進(jìn)行陰道試產(chǎn)的相關(guān)因素（包括胎頭的方位為枕后位、胎兒的雙頂徑為95 ～97 cm、胎兒的腹圍為35 ～36 cm、宮高為35 ～38 cm、發(fā)生胎膜早破、Bishop 宮頸成熟度評分標(biāo)準(zhǔn)的評分＜6 分）進(jìn)行多因素logistic 回歸分析的結(jié)果顯示，胎頭的方位為枕后位、Bishop 宮頸成熟度評分標(biāo)準(zhǔn)的評分＜6 分及胎兒的腹圍為35 ～36 cm 是影響其進(jìn)行陰道試產(chǎn)的危險因素。詳見表4。

表4 對影響陰道試產(chǎn)的相關(guān)因素進(jìn)行多因素logistic 回歸分析的結(jié)果

3 討論

近年來隨著我國二孩政策的全面開放，瘢痕子宮女性的再次妊娠率逐年升高。瘢痕子宮女性子宮壁瘢痕組織中的肌纖維較少，在再次妊娠后有發(fā)生子宮破裂的可能[6]。瘢痕子宮再次妊娠并非是進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的絕對指征?，F(xiàn)階段，關(guān)于此類產(chǎn)婦選擇哪種分娩方式更合適尚無定論。有研究指出，對于各項生理指標(biāo)均正常且未出現(xiàn)妊娠期并發(fā)癥的瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦來說，可對其進(jìn)行陰道試產(chǎn)[7-8]。本研究的結(jié)果顯示，與對照組產(chǎn)婦相比，觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h 及24 h 的出血量均更少，其新生兒出生1 min 后的Apgar 評分更高，其新生兒低血糖、窒息、高膽紅素血癥及住院的發(fā)生率均更低，P＜0.05。這說明，對瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦進(jìn)行陰道試產(chǎn)是可行的。王鵬[9]、黃英靜[10]指出，瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦進(jìn)行陰道分娩時可通過產(chǎn)道的擠壓作用將胎兒呼吸道內(nèi)的羊水排出，避免其出生后發(fā)生窒息，同時無需切開腹壁，能顯著減少產(chǎn)婦產(chǎn)后的出血量。本研究中通過進(jìn)行多因素logistic 回歸分析可知，影響瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦進(jìn)行陰道試產(chǎn)的危險因素主要是其胎頭的方位為枕后位、Bishop 宮頸成熟度評分標(biāo)準(zhǔn)的評分＜6 分及胎兒的腹圍為35 ～36 cm。胎頭的方位在分娩過程中極為重要，若胎頭為枕橫位或枕后位，會極大地增加分娩的難度[11-13]。胎兒的腹圍、雙頂徑是評估胎兒體質(zhì)量的常見指標(biāo)，胎兒的腹圍越大說明其體質(zhì)量越大，在進(jìn)行陰道分娩時越難以順利通過產(chǎn)道。Bishop 宮頸成熟度評分標(biāo)準(zhǔn)是臨床上常用的一種評估產(chǎn)婦宮頸成熟度的方法。產(chǎn)婦Bishop 宮頸成熟度評分標(biāo)準(zhǔn)的評分越低，說明其宮頸的成熟度越差、進(jìn)行陰道分娩的成功率越低。

綜上所述，對瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦進(jìn)行陰道試產(chǎn)是可行的，有助于改善母嬰結(jié)局。影響此類產(chǎn)婦進(jìn)行陰道試產(chǎn)的危險因素主要是其胎頭的方位為枕后位、Bishop 宮頸成熟度評分標(biāo)準(zhǔn)的評分較低及胎兒的腹圍較大。