楊 妮，張彩鳳，杜學(xué)芳，張超群，姬娟娟，張利利

（1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院，河南 新鄉(xiāng) 453000；2. 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，河南 新鄉(xiāng) 453000）

內(nèi)鏡黏膜下剝離（Endoscopic submucosal dissection，ESD）術(shù)是臨床上治療早期食管癌及癌前病變的主要手段。食管狹窄是接受ESD 術(shù)后患者常見的并發(fā)癥之一[1]。有研究資料顯示，接受ESD 術(shù)后的早期食管癌患者食管狹窄的發(fā)生率可高達(dá)45%[2]。目前，臨床上為接受ESD 術(shù)后的早期食管癌及癌前病變患者常使用糖皮質(zhì)激素預(yù)防食管狹窄。曲安奈德是臨床上預(yù)防食管狹窄常用的糖皮質(zhì)激素。此藥的常見給藥方式有口服、局部注射及外涂[3]?？诜慕o藥方式具有簡(jiǎn)單易行的優(yōu)點(diǎn)。但長(zhǎng)期服用曲安奈德的患者易出現(xiàn)血壓升高、血糖升高、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)。在本次研究中，筆者主要探討用曲安奈德局部注射與外涂預(yù)防接受ESD 術(shù)的早期食管癌及癌前病變患者發(fā)生食管狹窄的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對(duì)象是2019 年1 月至2020 年6 月期間在新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院接受ESD 術(shù)的168 例早期食管癌及癌前病變患者。本次研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)為：1）其病情經(jīng)組織病理學(xué)檢查被診斷為早期食管癌及癌前病變，且腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)的深度未超過(guò)黏膜下層的1/3。2）術(shù)后未接受放化療。3）臨床資料完整。其排除標(biāo)準(zhǔn)為：1）進(jìn)行CT 檢查顯示其癌細(xì)胞出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。2）進(jìn)行組織病理學(xué)檢查顯示其腫瘤組織的切緣可見癌細(xì)胞。3）具有進(jìn)行全身麻醉或內(nèi)鏡手術(shù)的禁忌證。4）合并有其他部位的惡性腫瘤。5）合并有嚴(yán)重的肝、腎、心等器官疾病。6）在隨訪過(guò)程中失訪。三組患者的一般資料相比，P＞0.05，具有可比性。詳見表1。

表1 三組患者的一般資料

1.2 方法

對(duì)三組患者均進(jìn)行ESD 術(shù)。術(shù)后，A 組患者不使用曲安奈德制劑進(jìn)行治療。用曲安奈德注射液（生產(chǎn)廠家：昆明積大制藥股份有限公司，規(guī)格：40 mg/mL）對(duì)B 組患者進(jìn)行局部注射，方法為：采用40 mg/mL 的曲安奈德注射液對(duì)患者進(jìn)行局部注射，每個(gè)病灶處注射0.2 mL，間隔的距離為5 mm，注意避免注射到食管固有肌層，1 次/d。在C組患者食管黏膜缺損處涂抹適量的曲安奈德凝膠，1 次/d。曲安奈德凝膠的配制方法為：將1 支曲安奈德注射液與1袋磷酸鋁凝膠〔生產(chǎn)廠家華裕（無(wú)錫）制藥有限公司，規(guī)格：20 g:2.5 g 〕完全混勻。在此基礎(chǔ)上，為三組患者均使用質(zhì)子泵抑制劑及抗生素進(jìn)行常規(guī)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1）術(shù)后的第1 個(gè)月，對(duì)三組患者均進(jìn)行胃鏡檢查，觀察其食管狹窄的發(fā)生情況。食管狹窄的判定標(biāo)準(zhǔn)為患者存在吞咽困難的情況，直徑為9.8 mm 的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)鏡難以通過(guò)其食管狹窄處[4]。若患者發(fā)生食管狹窄，對(duì)其進(jìn)行上消化道鋇餐造影，評(píng)估其食管狹窄的情況。然后，對(duì)患者進(jìn)行內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張（Endoscopic Balloon Dilation，EBD）術(shù)。2）術(shù)后的第1 個(gè)月，觀察三組患者并發(fā)癥（胸痛、食管縱膈膿腫、嘔血便血、感染等）的總發(fā)生率。3）術(shù)后的第1 個(gè)月，觀察三組患者中吞咽困難程度（Stooler）分級(jí)為2 級(jí)及3級(jí)患者的占比。用Stooler 分級(jí)評(píng)估患者吞咽困難的嚴(yán)重程度。0 級(jí)、1 級(jí)、2 級(jí)、3 級(jí)及4 級(jí)分別指患者能正常進(jìn)食、能進(jìn)軟食、能進(jìn)半流食、能進(jìn)流質(zhì)飲食及無(wú)法進(jìn)食。4）對(duì)三組患者進(jìn)行三個(gè)月的術(shù)后隨訪，記錄其接受EBD 術(shù)的總次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)本次研究中的數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用頻次及百分比（%）表示，多組間比較采用方差分析，采用t檢驗(yàn)和χ2 檢驗(yàn)。具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義后組間比較采用SNK-q 檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率、術(shù)后食管狹窄的發(fā)生率及接受EBD 術(shù)的總次數(shù)

術(shù)后的1 個(gè)月內(nèi)，A 組患者食管狹窄的發(fā)生率為35.71%（20/56），B 組患者食管狹窄的發(fā)生率為7.14%（4/56），C 組患者食管狹窄的發(fā)生率為5.36%（3/56）；與A 組患者相比，B 組患者和C 組患者食管狹窄的發(fā)生率均較低，P＜0.05；B 組患者與C 組患者食管狹窄的發(fā)生率相比，P＞0.05。術(shù)后的1 個(gè)月內(nèi)，A 組患者、B 組患者及C 組患者中Stooler 分級(jí)為2 級(jí)患者的占比分別為25%（14/56）、3.57%（2/56）及5.36%（3/56），Stooler 分級(jí)為3 級(jí)患者的占比分別為10.71%（6/56）、3.57%（2/56）及1.79%（1/56）；與A 組患者相比，B 組患者和C 組患者中Stooler 分級(jí)為2級(jí)及3 級(jí)患者的占比均較低，P＜0.05。術(shù)后的3 個(gè)月內(nèi)，A 組患者、B 組患者及C 組患者接受EBD 術(shù)的總次數(shù)分別為25 次、6 次及5 次；與A 組患者相比，B 組患者和C 組患者接受手術(shù)的次數(shù)均較少，P＜0.05 ；B 組患者與C 組患者接受手術(shù)的次數(shù)相比，P＞0.05。詳見表2。

表2 三組患者術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率、術(shù)后食管狹窄的發(fā)生率及接受EBD 術(shù)的總次數(shù)

2.2 三組患者術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率

術(shù)后的1 個(gè)月內(nèi)，A 組患者、B 組患者及C 組患者并發(fā)癥的總發(fā)生率分別為30.36%（17/56）、5.36%（3/56）及7.14%（4/56）；與A 組患者相比，B 組患者及C 組患者并發(fā)癥的總發(fā)生率均較低，P＜0.05 ；B 組患者與C 組患者并發(fā)癥的總發(fā)生率相比，P＞0.05。詳見表3。

表3 三組患者術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率

3 討論

食管癌是臨床上常見的惡性腫瘤。此病的發(fā)病率及致死率均較高。ESD 術(shù)是臨床上診斷及治療早期食管癌及癌前病變的常用術(shù)式。但接受ESD 術(shù)后的早期食管癌及癌前病變患者易發(fā)生胃出血、胃穿孔、食管狹窄等并發(fā)癥。接受ESD 術(shù)后的早期食管癌及癌前病變患者若發(fā)生食管狹窄，可出現(xiàn)吞咽困難、惡心、嘔吐、進(jìn)食困難等情況。導(dǎo)致接受ESD 術(shù)后的早期食管癌及癌前病變患者發(fā)生食管狹窄的常見原因?yàn)榛颊叩氖彻苁軗p后，使其食管出現(xiàn)潰瘍，進(jìn)而可刺激其食管生成膠原纖維[5]。糖皮質(zhì)激素具有抗炎的作用。為接受ESD 術(shù)后的早期食管癌及癌前病變患者使用此類藥物進(jìn)行治療，可降低其體內(nèi)炎癥反應(yīng)的程度，抑制其食管生成膠原纖維，進(jìn)而可降低其食管狹窄的發(fā)生率[6]。有研究資料證實(shí)，用糖皮質(zhì)激素對(duì)接受ESD 術(shù)后的早期食管癌及癌前病變患者進(jìn)行口服、局部注射或外涂均可降低其食管狹窄的發(fā)生率[7-8]。但患者口服糖皮質(zhì)激素后易發(fā)生多種不良反應(yīng)。因此，臨床上常用糖皮質(zhì)激素對(duì)患者進(jìn)行局部注射或外涂。但采用兩種給藥方法治療早期食管癌及癌前病變的臨床療效及安全性是否存在差異尚不明確。本次研究的結(jié)果顯示，術(shù)后的1 個(gè)月內(nèi)，與A 組患者相比，B 組患者和C 組患者食管狹窄的發(fā)生率及并發(fā)癥的總發(fā)生率均較低，P＜0.05；B 組患者與C 組患者食管狹窄的發(fā)生率及并發(fā)癥的總發(fā)生率相比，P＞0.05；與A 組患者相比，B組患者和C 組患者中Stooler 分級(jí)為2 級(jí)及3 級(jí)患者的占比均較低，P＜0.05。該研究的結(jié)果提示，用曲安奈德對(duì)接受ESD 術(shù)后的早期食管癌及癌前病變患者進(jìn)行局部注射與外涂均可改善其術(shù)后吞咽困難的情況。但王宇等[9]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，用曲安奈德對(duì)接受ESD 術(shù)后的患者進(jìn)行局部注射與外涂，其術(shù)后短期內(nèi)創(chuàng)面愈合率及食管狹窄的發(fā)生率相比，P＞0.05。筆者通過(guò)對(duì)接受ESD 術(shù)后的早期食管癌及癌前病變患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，與進(jìn)行局部注射相比，用曲安奈德對(duì)接受ESD 術(shù)后的患者進(jìn)行外涂，其接受EBD術(shù)的總次數(shù)較少。

綜上所述，用曲安奈德對(duì)早期食管癌及癌前病變患者進(jìn)行局部注射與外涂的效果均很好，且均可降低其術(shù)后食管狹窄的發(fā)生率。