張雨琪,鮑榮露,高緒輝,徐惠堅

(哈爾濱商業(yè)大學 商務學院,黑龍江 哈爾濱 150028)

隨著國家的不斷發(fā)展,中國面臨著人口老齡化的問題,人口老齡化是指當65 歲以上的國家或地區(qū)的老年人口占人口總數(shù)的7.0%,即這個國家步入老齡化社會。2017 年中國65 歲以上人口達到15 831 萬,占人口總數(shù)的11.4%,遠超國際標準。而東北地區(qū)更為嚴重,以黑龍江省為例,據(jù)黑龍江統(tǒng)計年鑒,50～60 歲的老人由2015 年的647.5 萬人下降到2018 年633 萬人,但60～70 歲、70～80 歲的老人分別增長2.8 萬人和58.1 萬人,也就是說,東北地區(qū)的高齡老年人口在不斷增多,養(yǎng)老問題更加突出。與此同時東北三省的養(yǎng)老金結余卻不能支持日漸擴張的老年人口,截至2016 年,吉林省養(yǎng)老金結余-52 億元,遼寧省結余-254 億元,黑龍江省則更為嚴重,為-320 億元。金剛等(2019)[1]研究發(fā)現(xiàn)東北地區(qū)不僅面臨經濟發(fā)展滯后,還有高齡化老人增多等問題,近年來,大量人口從東北遷移到其他省份。2017 年,遼寧省減少460 萬人,黑龍江省減少12.18 萬人,吉林省減少2 029 萬人,三個省份共計減少3 707 萬人。且由于東北地區(qū)的氣候原因,制約了老年人的文化生活,同時給當?shù)乩夏耆藥砀鞣N地區(qū)性“老年病”,如風濕、老寒腿等東北地區(qū)老年人群體特有的病癥,也給東北地區(qū)的居民帶來額外的養(yǎng)老負擔。

孫禹晴等(2018)[2]認為東北地區(qū)的養(yǎng)老模式主要為家庭養(yǎng)老模式和機構養(yǎng)老模式。家庭養(yǎng)老模式使得老年人缺乏專業(yè)的健康服務和護理服務,同時由于子女工作忙,在護理方面的負擔很重,難以給老年人良好的精神慰藉,居家養(yǎng)老基本處于老年人自我養(yǎng)老的窘狀。此外,對于機構養(yǎng)老模式也存在很多不足,例如:前期投資大,回報期長,租金和租期等不確定因素增加;存在一床難求的現(xiàn)狀;醫(yī)養(yǎng)結合難;老年人與子女聯(lián)系較少,難以給予精神慰藉;政策法律法規(guī)不健全等。王洪強(2015)[3]認為東北地區(qū)還有著傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念難以改變的問題。對此我們做了一個關于東北地區(qū)人民對社區(qū)養(yǎng)老模式認知的調研問卷。本次問卷中的40～50歲的人比較重視養(yǎng)老問題,此年齡段正處于“上有老,下有小”的時期,所以統(tǒng)計數(shù)據(jù)對于問題的研究更具意義。其中大多數(shù)人的收入來源為勞動獲取,且有50%以上的人表示非常贊同社區(qū)養(yǎng)老,而他們對于社區(qū)養(yǎng)老最關心的方面就是醫(yī)療保健、娛樂和心理方面。在問卷中我們還了解到,不贊同社區(qū)養(yǎng)老的原因,大多數(shù)是擔心費用較高,承擔不起,其次是對陌生環(huán)境的擔憂。而對于社區(qū)養(yǎng)老的了解程度,問卷顯示,沒聽過社區(qū)養(yǎng)老的居民占27.03%,所居住的社區(qū)沒有養(yǎng)老服務的占75.70%。楊帥和劉遲(2017)[4]認為東北地區(qū)養(yǎng)老服務與北京、上海等一些省市地區(qū)相比起步較晚,正處于初步嘗試發(fā)展階段,再加上該地區(qū)老年人受傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念的束縛、社會經濟發(fā)展水平以及相關養(yǎng)老服務政策不明確等因素的制約,致使東北地區(qū)養(yǎng)老服務在資源使用等方面出現(xiàn)了斷裂,養(yǎng)老服務體系建設陷入困境。

一、CSSI 模式的理論概念

(一)社區(qū)居家養(yǎng)老的概念

社區(qū)居家養(yǎng)老是指根據(jù)我國的傳統(tǒng)觀念與生活習慣,選擇以家庭為中心,以社區(qū)為依托,在熟悉的環(huán)境中度過的晚年生活。整合社區(qū)內各類服務資源,集合政府、個人、社會各方力量,為老年人提供生活照料、醫(yī)療救助、精神心理娛樂等服務。

(二)CSSI 模式提出思路

對于東北地區(qū)來說,要打造精準化社區(qū)居家養(yǎng)老模式是很重要的。針對東北地區(qū)的特點制定養(yǎng)老方案,東北地區(qū)經濟發(fā)展落后、人員流失大、氣候條件等問題,現(xiàn)以居家養(yǎng)老為主,但這對于行動不便的老人有很大的弊端[5],子女上班也會疏于照料,而機構養(yǎng)老有著開銷大,養(yǎng)老院資源有限,造成老年人心理健康問題等等缺點,由此社區(qū)居家養(yǎng)老模式既可以在老人熟悉的環(huán)境下生活,又可以接受相對安全快捷的專業(yè)服務,結合新時代“互聯(lián)網+”思維,更好地為老年人提供服務,但仿照日本的養(yǎng)老模式而設計的嵌入式養(yǎng)老并不適合我國社區(qū)條件,造成資源浪費等問題,所以我們提出一種新型社區(qū) 居家養(yǎng)老模式——CSSI模式,即“方便(Convenient)”“安全(Safety)”“小投資(Small-Investment)”,如圖1 所示。

圖1

二、CSSI 模式的內容

CSSI 模式是指在原有社區(qū)基礎上,所有服務站在老年人需求和感受的角度上考慮,整合原有分散的社區(qū)資源,專為老年人提供方便、安全的生活服務,同時以小投資建造基礎的養(yǎng)老模式,不盲目追求智能化全面的養(yǎng)老系統(tǒng)。

(一)方便Convenient

老年人需要的社區(qū)服務主要以醫(yī)療保健、精神娛樂、日常照料為主,以東北的經濟發(fā)展條件和民情,CSSI 模式主張不需要建設復雜繁瑣的完整的多項服務系統(tǒng),造成資源浪費,更有針對性地建設完善這三方面的社區(qū)養(yǎng)老服務。

圖2

1.醫(yī)療保健方面

養(yǎng)老服務業(yè)本身就是個微利行業(yè),其特點是,前期投入大,投入回收期長,回報率低,因為資源使用太分散,沒有明確定位,CSSI 模式并不追求完善的多功能的醫(yī)療體系,只是實現(xiàn)小病社區(qū)治療,大病醫(yī)院治療的分級醫(yī)療,減輕醫(yī)院的負擔,并且使老年人用最短的時間、最短的距離即可享受到醫(yī)療服務,不需要到大醫(yī)院排隊掛號等一系列麻煩操作,所以每個社區(qū)要有一個全科醫(yī)生與之匹配,一個全科醫(yī)生可以負責多個社區(qū)。同時社區(qū)可與醫(yī)院合作,在醫(yī)療方面,以服務社區(qū)為目標,建立一個基礎的社區(qū)醫(yī)療網絡,并特別保障弱勢人群獲得服務;在社區(qū)養(yǎng)老方面,采用“醫(yī)養(yǎng)結合”的方法,養(yǎng)護保健作為主要內容,提供自基礎醫(yī)療到社區(qū)養(yǎng)老全包容持續(xù)護理以及電話呼叫服務。在基礎設施方面,按照配套養(yǎng)老服務設施建設標準要求,我們采取改造現(xiàn)有設備,再去引進新設備,減少資源浪費。

2.日常照料方面

(1)專業(yè)人員循環(huán)利用,多種方法齊幫助。 以吉林省為例,目前各類養(yǎng)老機構現(xiàn)有護理員10 438人,國家要求老年人與養(yǎng)老護理員比例分別為3 ∶1(失能老人)、5 ∶1(半失能老人)、8 ∶1(自理老人),但吉林省護理人員及老年居民比例為1∶8.2,由此可見,養(yǎng)老從業(yè)人員在數(shù)量上存在著嚴重的缺失,縱觀東北地區(qū)來看,這一問題也是普遍存在的。對于此情況,CSSI 模式采用專業(yè)人員循環(huán)使用,可跨社區(qū)聯(lián)營實現(xiàn)規(guī)模效益,同時引用時間銀行的概念,將社區(qū)內的低齡老人利用起來。美國經濟學家埃德加·卡恩是時間銀行的最初倡導者,提出志愿者參與社會公益服務,將服務時間存入時間銀行,待自己遇到困難時可同等的換取其他人幫助自己。應用于社區(qū)養(yǎng)老中即可自理且有能力幫助其他人的低齡老年人幫助高齡老年人生活,等到自己有需求的時候,別的老年人也會來幫助自己。此外,志愿者服務系統(tǒng)也可以集合更多不同年齡段的人來服務老年人,增強工作能力,并且增加社會正能量氛圍。

(2)個人、政府、企業(yè)多方監(jiān)督提高服務質量。老年人的需求在CSSI 智能養(yǎng)老平臺上發(fā)布,平臺會根據(jù)老年人的需求自動篩選服務人員、公司,公司接到平臺發(fā)出的任務后,向老年人提供服務,整個過程由社區(qū)監(jiān)督執(zhí)行,服務完成后,接受服務的老年人可以通過平臺評價,也可以直接跟社區(qū)相關負責人反映服務質量,提出建議或投訴,也可以跟服務人員所屬公司表達自己的感受,同時社區(qū)負責監(jiān)督護理人員,若服務不好,可以在系統(tǒng)里除名,保證以后的服務質量。同時各公司之間也會存在競爭,相互督促。由此,服務質量上升,老年人滿意度也上升。

3.休閑娛樂方面

(1)加強精神文化娛樂,需要社區(qū)人員溫暖耐心陪伴支持。 對于老年人來說,精神層面的照料和關懷才是影響老年人生活幸福程度最主要的因素,首先CSSI 模式本身建立于老年人生活的原有社區(qū),避免老年人產生陌生、空虛等負面情緒,有利于養(yǎng)老服務的進行。在移動設備、移動網絡發(fā)展迅速的條件下,老年人的生活也受智能手機的影響,逐漸取得與世界的聯(lián)系,但是他們的交際圈還是僅限于子女、親戚,對此,CSSI 模式鼓勵老年人結交新朋友,社區(qū)需要推動老年人學習,接觸新鮮事物,比如可組織培訓智能手機的使用。其次對于老年人個性化需求,設立小型圖書館,組建不同的興趣文化小組,比如書法繪畫小組、棋牌小組、舞蹈小組等等。以小組開展活動,社區(qū)負責組建維護運行小組活動、提供專門的場地、組織小區(qū)之間的聯(lián)動比拼等,擴大老年人實際生活中的交際圈,使他們退休生活變得輕松有趣。最后發(fā)掘老年人自身價值,鼓勵老年人再創(chuàng)業(yè),提高老年人的社會參與度,社區(qū)可提供技術支持,風險分析等幫助。

圖3

(2)落實老年人法律援助需求。 CSSI 模式定期開展法律援助活動,建立老年人維權熱線。黑龍江省曾開展法律咨詢、舉辦老年人群體法治講座等多種形式,引導老年人依法維權。CSSI 模式將法律援助融合進社區(qū)養(yǎng)老服務中,對于經濟貧困、失能老人等特殊老年人群體提供優(yōu)先解決、享受低保、特困支持,降低老年人法律援助門檻,最大限度地保障老年人的權益。

(二)安全(Safety)

目前,我國居家養(yǎng)老的研究方向主要集中于養(yǎng)老模式、養(yǎng)老服務等方面,而關于社區(qū)居家養(yǎng)老安全治理的研究卻是較少甚至沒有。CSSI 模式以社區(qū)安全治理為立足點,將其細分為軟件與硬件兩方面,結合實際提出應對方案,降低社區(qū)養(yǎng)老安全隱患。

1.硬件方面

圖4

(1)自然環(huán)境隱患。 自然環(huán)境隱患可分為地質環(huán)境類和氣象環(huán)境類,地質環(huán)境類包括地震、泥石流、地面塌陷、水土流失等,社區(qū)較易發(fā)生地震、地面塌陷;氣象環(huán)境類包括臺風、洪澇、大風、雷電、炎熱、沙塵暴、龍卷風、霧霾等,社區(qū)較易發(fā)生臺風、霧霾、大風、洪澇、雷電、雪災,其中對于東北養(yǎng)老社區(qū)影響程度較大的為霧霾、雪災。CSSI 模式針對幾種發(fā)生可能性較大的自然災害做出提前預設,對于地震這種不易發(fā)生,但一旦發(fā)生危害就比較大的災害進行適合老年人的防震演練,并且建筑物樓層不會過高;在進行社區(qū)工程設計的過程中要注意減少人為因素的影響,如將排水系統(tǒng)完善,減少地表水滲入,填堵已有塌陷坑,防止地表水匯聚注入其中等,做到有效預防地面塌陷。作為工業(yè)生產居于首位的東北地區(qū),霧霾對于居民的生活影響較大。因為霧霾和雪災應盡量減少出行,CSSI 模式會在相應時期提供上門服務,在每個居民住戶家中安裝空氣凈化器和加濕器,提醒大家不必要時不開窗通風。

(2)家居生活環(huán)境隱患。 隨著老年人年齡的不斷增加,身體機能也隨之弱化。眼睛會出現(xiàn)眼花、視力模糊,看不清周圍事物等老年人癥狀,聽力、嗅覺、味覺也呈下降趨勢,這些癥狀增加了他們生活上許多不便。而隨著現(xiàn)代生活的進步,老年人不得不面臨煤氣、電器等危險品。身體敏感度的下降,在發(fā)生煤氣泄漏、電氣泄露、火災等危險時老年人無法及時做出反應。CSSI 模式在社區(qū)老年人學習中會加設防災應急知識的必修課程,同時社區(qū)會設置不同年齡的專業(yè)安保人員和非專業(yè)安保人員。非專業(yè)安保人員由老年人自己輪流組建,在遇到較小麻煩時,可由老年人親自上陣,既節(jié)約了小部分資源,又提升了老年人的自我價值認識和安全意識。CSSI 模式會在居民家中安裝報警器,代替老年人的五官,在危險發(fā)生的第一時間提醒老年人,老年人可以根據(jù)平時社區(qū)課堂學習的相關知識,及時做出有效應對。也可以視情況聯(lián)系安保人員對居住環(huán)境進行檢查是否存在安全隱患。

(3)適老安全設施。 適老安全設施是從老年人的角度出發(fā),根據(jù)老年人的身體機能和需求設計的各種設施。從而讓老年人在生活、出行等方面更加便利。適老安全設施存在老化和不足等問題,其中老化是指老年人的健身器材、運動場所等;不足則是指老年人的出行工具與醫(yī)療器材。健身器材的老化增加了老年人在使用中存在的安全隱患,所以CSSI 模式會定期進行安全檢查,并在鍛煉場地通過掃描二維碼等形式了解器材的正確使用方式以及維修人員聯(lián)系方式,如果老年人在使用之前發(fā)現(xiàn)器材有所損壞,也可主動聯(lián)系維修人員進行維修;對于老年人的出行,因為CSSI 模式中的醫(yī)療方式是小病社區(qū)治療,大病醫(yī)院治療的分級醫(yī)療,所以老年人在出現(xiàn)需要到醫(yī)院進行救治的情況時,如果社區(qū)出行工具不足,會產生許多安全隱患。為解決出行工具不足,社區(qū)采取網上提前預約社區(qū)出行工具的方式。在組織培訓智能手機的使用中教會老年人網上預約出行車的方式,使老年人的出行有規(guī)劃、有條理。

2.軟件方面

(1)醫(yī)療服務。 醫(yī)療服務存在的安全隱患主要包括醫(yī)務人員安全隱患和醫(yī)療設備存在的安全隱患。醫(yī)務人員存在安全隱患的主要原因包括安全責任意識差、學習業(yè)務不認真、缺乏“以病人為本”的意識等。老年人本就是敏感群體,在與人交流時需要極大的耐心,對醫(yī)務人員的要求也更高。CSSI模式中社區(qū)與醫(yī)院合作,因此醫(yī)務人員可直接從醫(yī)院中挑選,其在社區(qū)的表現(xiàn)可直接通知醫(yī)院。從而做到有責必問、問責必嚴,以此來規(guī)范醫(yī)務人員。醫(yī)療設備存在的安全隱患包括醫(yī)療設備的使用不當、醫(yī)療設備管理不當以及醫(yī)療設備年久失修等。CSSI 模式采取改造現(xiàn)有設備,再去引用新型設備的方式,在進行設備的改造過程中,加強與設備專業(yè)技術人員的協(xié)作,同時也會積極促進醫(yī)院相關部門與生產廠家的合作關系,重視在儀器使用和維護方面的技術指導。制定儀器設備日常維修辦法與有利于工作需要的維修方法,并在使用前檢查其是否處于待機狀態(tài)與各開關的正常性,確保操作正常使用。定期組織學習,確保儀器使用的正確性。

(2)飲食服務。 老年人隨著生理功能的弱化,逐漸出現(xiàn)飲食功能障礙,咀嚼和吞咽能力越來越差。不當?shù)娘嬍骋饐苁?更有甚者會引發(fā)吸入性肺炎,影響生命安全。且老年人的食欲、味覺等弱化,會影響本身對食物的需求,其結果會導致營養(yǎng)缺乏、體質下降以及營養(yǎng)缺乏引發(fā)的各種疾病。因此適當?shù)娘嬍撤绞狡鹬P鍵的作用。CSSI 模式根據(jù)老年人飲食的兩個主要問題(咀嚼障礙和吞咽能力下降)結合臨床醫(yī)學給出的意見,提出解決老年人飲食障礙的兩個基本策略:降低固體食品的咀嚼難度,使得咀嚼障礙患者無需經過大量咀嚼即可將食品吞咽;減緩流體食品的流動速度,使得吞咽障礙患者可以有足夠的時間協(xié)調吞咽肌肉的收縮,及時把呼吸通道封閉和食物通道開啟,避免嗆食。此外CSSI 模式通過互聯(lián)網建立論壇,讓老年人主動參與到其中,討論食物的制作以及對不同食物的接受度,以此提高老年人對食物的興趣。

(3)娛樂服務。 CSSI 模式在休閑娛樂方面,根據(jù)老年人的個性化需求,提出許多相關活動,幫助老年人掌握互聯(lián)網,并鼓勵老年人積極擴大自己的社交圈。在此過程中,不乏存在老年人被騙等各種隱藏危險。對此,CSSI 模式提出開設老年人普法教育課堂,提高老年人安全意識,維護老年人的權益。

(三)小投資(Small-Investment)

圖5

1.國家政策。國務院辦公廳曾出臺《關于推進養(yǎng)老服務發(fā)展的意見》,在黨的十九大報告上也提出要實施健康中國經濟戰(zhàn)略。CSSI 模式以滿足老年人的需求變化為主要宗旨,通過優(yōu)化產業(yè)布局、減少投入成本等方式增加有效供給,緊抓“銀發(fā)經濟”機遇,將老齡化壓力轉變?yōu)榻洕l(fā)展的新動力。

養(yǎng)老產業(yè)是典型的“市場大,利潤小”的行業(yè)。許多養(yǎng)老機構環(huán)境設施較差,老年人住著不舒服,機構盈利收入差,形成一個惡行循環(huán)。對于養(yǎng)老產業(yè)十分不利。而2019 年國務院辦公廳印發(fā)的《關于推進養(yǎng)老服務發(fā)展的意見》根據(jù)老年人“住不起”“住不上”“住不好”等方面的問題也提出了不少意見;對于行業(yè)準入方面,國家推行放寬原則。取消養(yǎng)老服務相關機構設立許可,減少醫(yī)養(yǎng)結合機構設立程序,盡量實行“一個窗口”辦理。這為社區(qū)養(yǎng)老模式的提出簡化了諸多流程。同時擴大投資與融資渠道,積極發(fā)揮政府資金引導作用,針對不同養(yǎng)老機構實施相應改造提升工程。進一步在社區(qū)養(yǎng)老的設施建造上提供保障。對于土地稅費政策要求貫徹落實。將養(yǎng)老用地納入土地利用總體規(guī)劃、城鄉(xiāng)規(guī)劃和年度用地計劃,從而做到有序適度擴大用地供給。并建議促進融合創(chuàng)新發(fā)展。實行居家、社區(qū)和機構養(yǎng)老三方面融合的創(chuàng)新型發(fā)展。持續(xù)優(yōu)化營商環(huán)境。國家政策提出的意見,都在將養(yǎng)老機構向小型化、網絡化、便捷化、精致化的“普惠養(yǎng)老”方向發(fā)展,既可降低維護成本,又可獲取規(guī)模收益,最終得到老年人的歡迎。CSSI 模式不盲目追求全面智能化的養(yǎng)老系統(tǒng)。而是以原有社區(qū)老年人的需求為主,從細小的生活方面進行改造,把社區(qū)養(yǎng)老打造成小型化、便捷化、網絡化,實現(xiàn)真正的小投資。

2.私人或企業(yè)。CSSI 模式下投資方多以企業(yè)投資為主,私人投資為輔。在投資過程中雙方達成協(xié)議,在醫(yī)療服務方面盡量形成長期合作,便于病人的病情咨詢,面向娛樂服務可以選擇邊合作邊確認雙方是否要繼續(xù)下一步的合作關系,進而取得更好的合作效果。因為CSSI 模式對于大多數(shù)模塊都是在原有基礎上進行改動,所以不論是私人或者企業(yè)都不需要進行大量的投資;相反,合作方可以在前期進行小投資取得收益后來決定后期的投資投多少,投與否。同時,投資方在社會養(yǎng)老過程中也存在著問題:投資額度、養(yǎng)老服務產品、服務質量等方面的不足,究其原因在于各種優(yōu)惠政策落實的不足、政府部門間職能分工難以協(xié)調、社會養(yǎng)老專業(yè)人才培養(yǎng)和儲備缺乏等政策層面的問題。所以CSSI 模式采用分層管理,通過互聯(lián)網公示各部門工作以及積極尋找專業(yè)養(yǎng)老人才,老年人可通過網上評分方式對護理人員及設施打分,對項目及員工進行評定。通過互聯(lián)網進一步實現(xiàn)小投資并降低其投資風險。

圖6

3.PPP 模式。PPP(Public-Private Partnerships),即“公私合作制”,是指政府與社會資本的合作,稱為PPP 模式,也稱PPP 融資。在該模式下,政府采取競爭性方式選擇具有投資、運營管理能力的社會資本。雙方通過訂立平等協(xié)議原則下的合同,使合作各方達到比預期單獨行動更為有利的結果。于美慧(2017)[6]認為傳統(tǒng)意義的養(yǎng)老項目建設通常不會把融資、建設、運營三者融合在一起,在PPP 模式下,養(yǎng)老項目的上述過程則可由同一組織來完成。本身利潤最大化是社會資本參與養(yǎng)老項目的追求目標,增加利潤最好的方法是降低成本,所以,在PPP 的長期合作框架下,項目公司不僅會關注自己投資部分階段,還會關注整個投資周期成本的最小化,有利于資金的合理利用,減少資源浪費,通過公私合作也能分擔一定經營風險。CSSI 模式結合PPP 模式,積極提倡政府與私人企業(yè)合作,在保證社會資本獲得適度利益的情況下提供養(yǎng)老服務,進一步達到小投資的目的。