郭婧 孫亞楠 紀(jì)月華 楊波 邵娟 苗蕊 史建萍 陳琳

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)，又稱子宮切口瘢痕妊娠，簡稱瘢痕妊娠，指的是受精卵著床位置在剖宮產(chǎn)瘢痕處，是一種較少見的異位妊娠[1]，是剖宮產(chǎn)術(shù)遠(yuǎn)期較常見的并發(fā)癥之一。隨著剖宮產(chǎn)率的逐年上升，我國二胎政策實(shí)施，CSP的發(fā)病率逐年增加，隨著診斷技術(shù)的提高，CSP診斷率也隨之上升[2]。CSP僅限于妊娠早期，但因其早期癥狀不明顯，常誤診為不全流產(chǎn)、宮頸妊娠、子宮動靜脈瘺、妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤等，到妊娠中晚期，CSP還可以導(dǎo)致前置胎盤、胎盤植入、形成兇險(xiǎn)性前置胎盤等，最終引起大出血或切除子宮用以挽救患者生命[3]。經(jīng)陰道二維超聲是最常見的診斷方法[4]，但其臨床診斷率較低，較易造成漏診、誤診而延誤治療，因此臨床上迫切需要新的辦法用以早期確診并治療CSP。近年來，國內(nèi)外越來越提倡聯(lián)合治療，既可早期明確診斷，又能進(jìn)行分診治療[5,6]，確診同時可以早期有效的清除妊娠組織，既可預(yù)防大出血風(fēng)險(xiǎn)，又可保留患者生育力，最終提高生存治療。本研究對我院近年來收治的CSP患者，采用了3D玻璃體超聲成像技術(shù)進(jìn)行CSP患者的初診，引入量化參數(shù)血管化指數(shù)(VI)、血流指數(shù)(FI)、血管化血流指數(shù)(VFI)進(jìn)行測量評估，使得評估更為準(zhǔn)確，不能明確是否合并胎盤植入的需進(jìn)一步進(jìn)行宮腔鏡檢查術(shù)。本研究表明二者結(jié)合可極大的提高臨床診斷率，降低誤診率，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年10月至2020年1月于中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八○醫(yī)院就診，且明確要求終止妊娠患者230例。其中130例CSP患者為觀察組，年齡27～44歲，平均年齡(31.4±4.3)歲；停經(jīng)時間42～110 d，平均(48.1±5.3)d；距離上次剖宮產(chǎn)時間9～242個月，平均(31.0±1.5)個月。100例瘢痕子宮合并宮內(nèi)妊娠患者為對照組，年齡24～37歲，平均年齡(30.2±3.5)歲；停經(jīng)時間37～120 d，平均(44.1±6.7)d；距離上次剖宮產(chǎn)時間6～192個月，平均(29±2.30個月。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往有子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)患者，此次再次妊娠者，伴(不伴)臨床癥狀，如出血，下腹墜痛等，此次要求終止妊娠；②有明確停經(jīng)時間；③人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)檢查陽性。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往合并心肝腎等臟器嚴(yán)重功能不全者；②長期口服阿司匹林患者；③既往有嚴(yán)重外傷史或多次手術(shù)史；④宮頸妊娠、不全流產(chǎn)、可疑滋養(yǎng)細(xì)胞疾病；⑤既往有重大精神疾病患者，不能配合檢查或手術(shù)患者。

1.3 觀察指標(biāo)及方法 儀器采用GE Voluson E8多普勒超聲診斷儀，陰道探頭采用RIC5-9D。Vocal軟件的球體體積以自動測量模式進(jìn)行測量VI、FI、VFI，2組患者均留取術(shù)前術(shù)后3D玻璃體超聲成像圖，評估孕囊大小、留取血流信號圖。觀察組患者行宮腔鏡檢查術(shù)，觀察宮腔、宮頸的形態(tài)，進(jìn)一步排除宮頸妊娠。記錄血清β-HCG值。進(jìn)行超聲檢查，常規(guī)檢查孕婦子宮、卵巢、直腸窩、盆腔部位有無異常，需2位以上具有多年超聲工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師分別在二維超聲檢查下進(jìn)行圖像的分析和分組。觀察組患者進(jìn)一步細(xì)分為A組和B組。A組為瘢痕妊娠瘢痕妊娠Ⅰ型和普通瘢痕妊娠Ⅱ型；B組高度懷疑為瘢痕妊娠Ⅱ型伴胎盤植入，Ⅲ型。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 超聲診斷瘢痕妊娠標(biāo)準(zhǔn)[7]：①子宮腔和宮頸管未見孕囊；②在宮頸峽部前壁存在孕囊或胎盤組織發(fā)育，并與子宮內(nèi)膜腔和(或)輸卵管分離，可見原始心管搏動或僅為混合回聲包塊；③子宮前壁的不連續(xù)性，在子宮的矢狀面上顯示穿過羊膜囊；④膀胱或混合包塊與膀胱之間缺乏或減少正常的子宮肌層，且距離<5 mm；⑤在彩色多普勒成像中顯示圍繞著孕囊的高速低阻型的血流信號。

1.4.2 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：①患者有剖宮產(chǎn)史，β-HCG陽性；②超聲或術(shù)中、術(shù)后鏡下診斷結(jié)果為瘢痕妊娠，可見妊娠囊或混合型包塊位于子宮瘢痕處；③術(shù)后病理可以絨毛組織或滋養(yǎng)細(xì)胞。

1.5 治療方法 患者排空膀胱后，取膀胱截石位，將陰道超聲探頭置入患者后穹窿處進(jìn)行多切面觀察。(1)對照組：行單純?nèi)斯ち鳟a(chǎn)術(shù)。(2)觀察組：①A組：行超聲介導(dǎo)下瘢痕妊娠部位局部注射用甲氨蝶呤(MTX)滅活妊娠組織活性+宮腔鏡下清宮術(shù)。對于瘢痕妊娠區(qū)分Ⅱ型伴胎盤植入、Ⅲ型診斷困難的，直接加做宮腔鏡檢查術(shù)，隨后再次進(jìn)行分組。②B組：門診轉(zhuǎn)住院治療，根據(jù)術(shù)中情況決定具體手術(shù)方式。對于瘢痕妊娠Ⅱ型伴胎盤植入的，我院采用的是宮腔鏡下清宮術(shù)+必要時子宮動脈栓塞術(shù)，瘢痕妊娠Ⅲ型的則直接行宮腹腔鏡聯(lián)合術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)前VI、FI、VFI、β-HCG比較 觀察組中的VI、FI、VFI均明顯高于對照組(P<0.05)，β-HCG無明顯差異(P>0.05)。見圖1，表2。

表2 2組患者術(shù)前VI、FI、VFI、β-HCG比較

圖1 3D玻璃體超聲成像及傳統(tǒng)二維超聲比較圖

2.2 2組患者術(shù)后VI、FI、VFI、β-HCG比較 觀察組患者中的VI、FI、VFI、β-HCG與對照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后VI、FI、VFI、β-HCG比較

2.3 診斷一致性比較 3D玻璃體超聲成像結(jié)合宮腔鏡檢查術(shù)，二者聯(lián)合診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確率均高于單純3D玻璃體成像技術(shù)、二維超聲檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 3D玻璃體成像結(jié)合宮腔鏡檢查同單純3D玻璃體超聲、二維超聲診斷一致性比較 %

3 討論

本研究重點(diǎn)探討3D玻璃體超聲成像技術(shù)，同時結(jié)合宮腔鏡檢查術(shù)在瘢痕妊娠中的應(yīng)用，目前國內(nèi)外相關(guān)報(bào)道文獻(xiàn)較少，多見個案報(bào)道或小樣本報(bào)道。瘢痕妊娠，由Larsen等[8]在1978年首次提出，自1985年正式報(bào)道之后，該病發(fā)病率逐年上升。一方面，是因?yàn)椴糠稚鐣蛩兀沟闷蕦m產(chǎn)率不斷增長；另一方面，是由于檢測技術(shù)的不斷提高和完善，使瘢痕妊娠的檢出率明顯增高。Jurkovic等[9,10]研究發(fā)現(xiàn)，瘢痕妊娠發(fā)病率為1∶2 226～1∶1 800,在異位妊娠中占6%左右。瘢痕妊娠發(fā)病機(jī)制尚不明確。多數(shù)研究認(rèn)為常見原因如下：(1)創(chuàng)傷學(xué)說[11]：手術(shù)損傷子宮內(nèi)膜基底層及子宮肌層，破壞二者連續(xù)性結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致缺損形成，再次妊娠時，受精卵由此著床甚至浸潤肌層；(2)術(shù)后各種原因，如感染、肥胖等導(dǎo)致子宮切口愈合不良；(3)多次剖宮產(chǎn)史使得子宮瘢痕面積增加，縫合技術(shù)不熟練；(4)多次宮腔不當(dāng)操作史。雖然其發(fā)病機(jī)制尚未明確，但常規(guī)認(rèn)為，一旦發(fā)現(xiàn)瘢痕妊娠應(yīng)立即終止，以免進(jìn)一步發(fā)生大出血、胎盤植入、子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，最終影響患者生育力。關(guān)于瘢痕妊娠的分型目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，2016年8月，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會計(jì)劃生育委員會專家共識：常規(guī)分為3型：Ⅰ型：妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達(dá)宮底部宮腔；Ⅱ型妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達(dá)宮底部宮腔，伴/不伴胎盤植入；Ⅲ型：妊娠囊完全著床于子宮肌層并向膀胱方向外凸。

CSP患者多數(shù)無臨床癥狀，最常見的為少量陰道出血，伴/不伴腹痛，小部分患者無妊娠表現(xiàn)。目前臨床上常用的陰道二維超聲診斷和血清β-HCG水平測定CSP，主要依賴孕囊與瘢痕的關(guān)系來診斷CSP，敏感度可達(dá)80%，臨床診斷符合率僅為60%左右[12]。但在本研究中，β-HCG在觀察組和對照組無明顯差異，因此不能作為診斷瘢痕妊娠的參考依據(jù)，只能作為判斷療效和評價預(yù)后的指標(biāo)。對于超聲無法明確診斷的可以聯(lián)合核磁共振(MRI)檢查，MRI能顯示妊娠組織與周圍器官的位置關(guān)系，但其檢查費(fèi)用較高，耗時較長，無法作為首選治療。隨著檢查技術(shù)的提高，3D玻璃體成像技術(shù)目前已小范圍應(yīng)用于臨床診斷CSP，作為一種定性加定量相結(jié)合的診斷方法,3D玻璃體超聲成像基于二維圖像重建，不僅能從整體上評估病變部位的子宮血管的形成，同時可以不受超聲波角度的影響，檢測到低血流病變。因既往研究中，微血管密度是判斷血管生成，血運(yùn)是否豐富的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因其選擇部位較單一，不夠全面[13]，不能作為定量指標(biāo)。因此，在3D玻璃體超聲成像技術(shù)中，我們引入了通過引入量化參數(shù)VI、FI、VFI，使得評估更為準(zhǔn)確。VI代表所測量感興趣區(qū)域內(nèi)的血管數(shù),FI代表所測量感興趣域內(nèi)的三維掃描時間內(nèi)血流強(qiáng)度; VFI 代表所測量感興趣區(qū)或域內(nèi)的血流和血管化的總和，因三者能夠全面反映組織整體血管信息，所以在一定程度上比單純測量微血管密度更具優(yōu)勢。既往多用于腫瘤測量中，能很好的反應(yīng)腫瘤大小，血運(yùn)、侵犯周圍組織深度和寬度，而3D超聲成像技術(shù)用于瘢痕妊娠中較少見，多為個案報(bào)道或小樣本報(bào)道，但體內(nèi)及體外研究中結(jié)果均令人滿意[14,15]。宮腔鏡檢查術(shù)作為一種更為安全有效的檢查方式，能直觀的判斷子宮內(nèi)孕囊的位置，妊娠組織肌層肉眼浸潤深度、是否存在瘢痕憩室及其大小，孕囊與瘢痕憩室的關(guān)系，鑒別宮頸妊娠等。對于3D玻璃體超聲成像下，對是否為瘢痕妊娠Ⅱ型伴胎盤植入、瘢痕妊娠Ⅲ型的患者，可直接進(jìn)行宮腔鏡下檢查術(shù)。宮腔鏡手術(shù)可直觀觀察到整個宮腔的情況，檢查過程中能清楚的識別妊娠囊種 植的部位及其周圍血管的分布情況。在瘢痕妊娠部位注射甲氨蝶呤滅活胚胎活性后，3D玻璃體超聲成像結(jié)合宮腔鏡，可以有效的對CSP進(jìn)行早期分型和診斷治療，集合宮腔鏡下清宮術(shù)還能對孕囊進(jìn)行精準(zhǔn)清除，有效的減少二次清宮率、子宮穿孔概率，術(shù)中出血量。

本研究中發(fā)現(xiàn)，血管化指數(shù)、血流指數(shù)、血管化血流指數(shù)，在術(shù)前瘢痕妊娠患者中明顯高于對照組，而β-HCG無明顯差異，同時觀察組中可見明顯豐富血流信號，不僅表明進(jìn)一步表明3D玻璃體成像不但可以顯示血管在瘢痕妊娠組織中的走形、分布密度提供定性依據(jù)，同時可以依據(jù)上述指標(biāo)提供定量參數(shù)，相比較以往單純二維或三維超聲，半定量的特點(diǎn)，可以早期對瘢痕妊娠的分型作出診斷，避免因誤診而引起的大出血、二次清宮風(fēng)險(xiǎn)；同時，該方法對超聲醫(yī)生的操作技巧較以往傳統(tǒng)二維超聲操作，無特殊要求，因此較易在基層醫(yī)院進(jìn)行普及。而本研究中同樣發(fā)現(xiàn)，而β-HCG水平高低對于瘢痕妊娠的診斷無明顯診斷依據(jù)，僅可提示胚胎活性，為臨床早期滅活胚胎活性，減少出血提供指導(dǎo)。在對臨床結(jié)局的統(tǒng)計(jì)得出，3D玻璃體超聲成像結(jié)合宮腔鏡檢查術(shù)，二者聯(lián)合診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確率均高于單純3D玻璃體成像技術(shù)、二維超聲檢查，說明結(jié)合宮腔鏡，可以極大的提高臨床診斷率，如明確CSPI及CSP普通Ⅱ型，可直接在門診進(jìn)行宮腔鏡下清宮術(shù)，從而減少住院天數(shù)及患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如確診分型為CSPⅡ型伴胎盤植入、CSPⅢ型則可直接進(jìn)行宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，從而減少患者副損傷，降低患者術(shù)前等待時間。參與研究的患者均治療成功，所以3D玻璃體超聲成像技術(shù)結(jié)合宮腔鏡檢查術(shù)，可以很大程度上對臨床早期診斷和治療方式提供主要的影像學(xué)依據(jù)，同時為臨床醫(yī)生初始評估患者預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)提供一定的參考信息。因本研究開展時間較短，病例數(shù)累積仍偏少，后續(xù)應(yīng)進(jìn)一步加大病例累積，同時對術(shù)中情況做綜合比較。

綜上所述，3D玻璃體超聲成像技術(shù)結(jié)合宮腔鏡檢查術(shù)是一種定量及定性相結(jié)合的檢查和治療手段，臨床診斷符合率較高，有助于臨床選擇合適的治療方案，降低不良妊娠結(jié)局。