楊雨 王少華 路遙 王蕾

乳腺癌臨床治療采用乳腺癌改良根治術(shù)，以切除乳腺為主，保留胸大肌以及胸小肌，同時(shí)需要徹底清除胸大肌間以及腋窩中淋巴結(jié)，以防止復(fù)發(fā)[1]。正確的手術(shù)體位能夠使醫(yī)生有良好的手術(shù)視野，便于手術(shù)操作，同時(shí)也提高了患者舒適度和安全性，防止因體位不當(dāng)引起的并發(fā)癥[2]。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，乳腺癌改良根治術(shù)中的患者有50%～70%出現(xiàn)低體溫現(xiàn)象[3]。研究證實(shí)，早期針對(duì)乳腺癌僅靠手術(shù)診療不能完全滿足患者術(shù)后恢復(fù)需求，有效的護(hù)理干預(yù)措施對(duì)于患者預(yù)后恢復(fù)具有重要意義[4]。前饋控制對(duì)護(hù)理過(guò)程中可能產(chǎn)生的結(jié)果做出預(yù)判，采取相應(yīng)的防范措施的一種控制管理方式。本研究探究乳腺癌改良根治手術(shù)中的體位和術(shù)中保溫及基于前饋控制的護(hù)理效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2017年10月至2019年10月收治的80例乳腺癌患者，按隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。觀察組中，年齡31～65歲，平均年齡(42.38±5.76)歲；體重48～64 kg，平均(53.27±2.38)kg；疾病類型：浸潤(rùn)性癌13例，早期浸潤(rùn)性癌18例，非浸潤(rùn)性癌9例；腫瘤位置：左側(cè)13例，右側(cè)27例；內(nèi)上象限6例，內(nèi)下象限6例，外上象限14例，外下象限14例。對(duì)照組中，年齡32～71歲，平均年齡(45.21±5.21)歲；體重47～66 kg，平均(54.43±2.20)kg；疾病類型：浸潤(rùn)性癌15例，早期浸潤(rùn)性癌17例，非浸潤(rùn)性癌8例；腫瘤位置：左側(cè)15例，右側(cè)25例；內(nèi)上象限7例，內(nèi)下象限8例，外上象限15例，外下象限10例。2組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ～Ⅱ 級(jí),Ⅰ期晚及Ⅱ期單側(cè)乳腺癌患者；②初次發(fā)??；③無(wú)手術(shù)禁忌證。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并原發(fā)性惡性腫瘤者；②嚴(yán)重的心肝肺臟器疾病者；③有精神障礙者；④麻醉禁忌證或不耐手術(shù)者；⑤肢體癱瘓或骨折者。

1.3 方法

1.3.1 體位安置方法

1.3.1.1 對(duì)照組：給予傳統(tǒng)仰臥體位安置，患者均仰臥于手術(shù)床，患側(cè)手臂向外放置托手架上，中單固定對(duì)著上肢于身體旁邊，雙下肢伸直并固定膝關(guān)節(jié)，并在腘窩處墊圓體位枕。麻醉后，傾斜手術(shù)床，保持為15°～25°，手術(shù)醫(yī)生及助手分別站于患者患側(cè)下方行手術(shù)，另一助手位于對(duì)面，輔助手術(shù)。

1.3.1.2 觀察組：給予改良體位方法，首先準(zhǔn)備上肢啫喱墊、自制體位抱枕2個(gè)、長(zhǎng)方形啫喱墊、原體位枕以及托手架、腘窩枕等工具?；颊咂脚P于手術(shù)床，背后墊上長(zhǎng)方形啫喱墊，對(duì)齊患者患側(cè)腋后線與床側(cè)邊緣，患者頭頂部與床頭邊緣保持對(duì)齊；全麻后，選擇合適的體位墊至于患者肩胛骨的位置，體位墊的長(zhǎng)邊能夠達(dá)到抬高腋窩的目的，寬邊與肩峰平齊；伸展患者上肢約90°，置于托手架上，并固定牢；采用上肢啫喱墊抬高患者上肢與身體高度保持一致，對(duì)側(cè)上肢放平，置于身旁并固定；下肢上側(cè)稍彎曲，順應(yīng)身體縱軸，采用圓體位枕在腘窩處固定膝關(guān)節(jié)，減少患者術(shù)中不適；對(duì)皮膚進(jìn)行消毒處理后，手術(shù)中術(shù)者位置在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行合理調(diào)整，以便為手術(shù)提供更大的操作空間。

1.3.2 術(shù)中保溫方法

1.3.2.1 對(duì)照組：給予常規(guī)體腔外保溫護(hù)理，調(diào)整手術(shù)室內(nèi)溫度維持22℃～25℃，濕度為50%左右，對(duì)手術(shù)中需外露的部位，進(jìn)行保暖，減少體表溫度散失。

1.3.2.2 觀察組：給予復(fù)合保溫措施，包括體腔外保溫及體腔內(nèi)保溫，前者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者情況提供纖維棉手術(shù)毯，50℃高溫氣流鼓風(fēng)加熱，四肢采用保暖手術(shù)巾進(jìn)行局部保暖，術(shù)中消毒時(shí)手術(shù)室溫度可調(diào)整至≤26℃，縮短消毒時(shí)間，減少體表溫度因外露而揮發(fā)，記錄身體溫度變化，保持鼻咽溫度>36℃；對(duì)于后者體腔內(nèi)保溫可通過(guò)輸液加溫器，進(jìn)行預(yù)熱處理，加熱輸入液體至38℃左右，同時(shí)對(duì)輸液管采用加溫儀進(jìn)行持續(xù)熱量交換，減少熱量損失；對(duì)患者所用沖洗液需先行電熱恒溫箱加熱處理，接近人體正常溫度，紗布也可用37℃ 0.9%氯化鈉溶液浸泡，及時(shí)更換。

1.3.3 前饋控制護(hù)理

1.3.3.1 對(duì)照組：給予常規(guī)的護(hù)理措施，觀察患者患側(cè)，避免因傷口、管道受壓引起疼痛和不適，及時(shí)處理突發(fā)事件；指導(dǎo)患者進(jìn)行合理飲食，同時(shí)給予患者心理支持，緩解患者心理壓力。

1.3.3.2 觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予患者前饋控制護(hù)理模式：①成立前饋控制小組：小組成員5人，有經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，小組成員護(hù)理期間監(jiān)督乳腺癌患者病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在護(hù)理問(wèn)題，分析并討論相關(guān)問(wèn)題。②術(shù)前護(hù)理：手術(shù)治療前，告知患者病情，以及乳腺癌根治術(shù)的治療過(guò)程及優(yōu)越性，提高患者認(rèn)知和理解能力，樹立痊愈的信心；同時(shí)進(jìn)行體位訓(xùn)練，告知其注意事項(xiàng)，提高患者手術(shù)配合度；做好手術(shù)室準(zhǔn)備工作。③護(hù)理過(guò)程風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：前饋控制小組對(duì)患者術(shù)前護(hù)理、術(shù)中發(fā)生的突發(fā)事件及時(shí)處理的同時(shí)也要進(jìn)行一定的風(fēng)險(xiǎn)防控。④心理護(hù)理干預(yù)：可以采取一對(duì)一的心理交流互動(dòng)方式，進(jìn)行健康宣傳教育，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。⑤護(hù)理階段性評(píng)估：前饋控制小組對(duì)乳腺癌患者手術(shù)前后護(hù)理過(guò)程分階段進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，記錄診療護(hù)理效果，對(duì)護(hù)理有效的措施制定為長(zhǎng)期護(hù)理措施進(jìn)行實(shí)施，對(duì)于有缺陷的護(hù)理制度措施及時(shí)改善，避免下一階段護(hù)理發(fā)生缺陷，2組均護(hù)理3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 2組患者手術(shù)情況：包括手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量、無(wú)影燈調(diào)節(jié)次數(shù)、術(shù)后上肢皮膚壓紅、上肢被動(dòng)外展>90°、術(shù)后切口感染。

1.4.2 2組體溫變化：在全麻前、全麻后30、60、90 min以及手術(shù)結(jié)束時(shí)的體溫變化情況，記錄患者術(shù)中出現(xiàn)低體溫情況，即體溫<35.5℃。

1.4.3 2組醫(yī)生舒適度以及護(hù)理滿意度：①醫(yī)生舒適度：采用本院自制調(diào)查問(wèn)卷，詢問(wèn)醫(yī)生操作感受，共100分，包括非常滿意(90～100)、滿意(70～90)、不滿意(<70)?？偸孢m度=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。②護(hù)理滿意度：采用本院自制調(diào)查問(wèn)卷，包括心理護(hù)理、健康教育、康復(fù)訓(xùn)練和護(hù)理態(tài)度4個(gè)方面，包括非常滿意(90～100)、滿意(70～90)、不滿意(<70)?？倽M意度=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)情況比較 觀察組手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量、無(wú)影燈調(diào)節(jié)次數(shù)、術(shù)后上肢皮膚壓紅、上肢被動(dòng)外展>90°均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者手術(shù)情況比較

2.2 2組患者體溫變化情況比較 2組在全麻前、全麻后30 min以及手術(shù)結(jié)束時(shí)的體溫變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組全麻后60、90 min體溫均高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者體溫變化情況比較

2.3 2組患者醫(yī)生舒適度及患者滿意度比較 觀察組醫(yī)生舒適度及患者滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者醫(yī)生舒適度及患者滿意度比較 n=40，例(%)

2.4 2組手術(shù)切口感染發(fā)生情況比較 觀察組手術(shù)切口感染發(fā)生0例，對(duì)照組手術(shù)切口感染發(fā)生7例，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.671,P=0.005)。

3 討論

研究報(bào)道，手術(shù)體位以及保溫措施是乳腺癌改良根治術(shù)治療療效的重要影響因素[5]。當(dāng)手術(shù)體位不當(dāng)時(shí)，不僅影響手術(shù)中醫(yī)生以及助手之間的手術(shù)工作，增加手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中出血量，同時(shí)可能造成患者皮膚損傷、血管神經(jīng)損傷，甚至影響手術(shù)成功率；保溫措施不當(dāng)時(shí)也會(huì)影響患者術(shù)中手術(shù)舒適度以及滿意度，影響術(shù)后恢復(fù)[6]。在病情允許的情況下，對(duì)于乳腺癌患者術(shù)前術(shù)后提供有效的護(hù)理措施，可以顯著提高患者舒適度，減少意外和突發(fā)事件，有利于患者臨床治療，可以減少根治術(shù)對(duì)女性患者的心理創(chuàng)傷和陰影，具有一定程度的積極效果[7,8]。

本研究結(jié)果證實(shí)了采用各體位墊等進(jìn)行的改良體位、復(fù)合保溫措施以及基于前饋?zhàn)o(hù)理模式在乳腺癌改良根治術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后均提供了積極作用，觀察組各患者其手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量、無(wú)影燈調(diào)節(jié)次數(shù)、術(shù)后上肢皮膚壓紅、上肢被動(dòng)外展>90°均少于對(duì)照組。手術(shù)操作時(shí)間縮短、術(shù)中出血量減少提示在乳腺癌改良根治術(shù)中要保護(hù)好胸肌神經(jīng)，同時(shí)對(duì)于各淋巴結(jié)要徹底清除時(shí)需要全程良好的手術(shù)視野，觀察組采用術(shù)中改良體可以較為清晰的暴露位腋靜脈，有利于分離各血管神經(jīng)的脂肪組織，清除腋窩淋巴結(jié)，同時(shí)減少對(duì)血管的損傷，加快了手術(shù)速度，減少了術(shù)中出血量，有效縮短了手術(shù)時(shí)間[9,10]。觀察組無(wú)影燈調(diào)節(jié)次數(shù)也少于對(duì)照組提示改良體位顯然可以直接將抬高的腋窩暴露出來(lái)，腋窩變淺變寬便于手術(shù)操作，有利于燈光照射，且無(wú)需護(hù)士多次調(diào)整[11]。

本研究結(jié)果顯示全麻后60 min、90 min觀察組體溫顯著高于對(duì)照組，且低體溫(<35.5℃)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，術(shù)后切口感染均少于對(duì)照組。提示采用復(fù)合保溫措施通過(guò)對(duì)術(shù)前術(shù)后的體腔內(nèi)外保溫可以有效對(duì)患者體溫起到保溫效果，低體溫對(duì)于乳腺癌患者機(jī)體來(lái)說(shuō)具有較大危害，能夠使患者血小板降低，影響酶的活性，增加心肌耗氧量，減弱凝血功能，同時(shí)也會(huì)影響患者傷口愈合，增加術(shù)后切口感染發(fā)生率，因此采用復(fù)合保溫措施鞥狗較好的維持患者術(shù)中體溫，降低低體溫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)成功率[12]。

本研究結(jié)果顯示觀察組醫(yī)生舒適度及患者滿意度均顯著高于對(duì)照組，提示采取改良體位不僅有利于提高醫(yī)生術(shù)中操作舒適度，也有利于提高患者舒適度，采用前饋控制的護(hù)理模式結(jié)合改良體位、復(fù)合保溫措施可以有效預(yù)防和避免患者術(shù)前術(shù)中以及術(shù)后的突發(fā)事件，提供預(yù)見性護(hù)理措施，及時(shí)處理和改進(jìn)護(hù)理方案，同時(shí)結(jié)合家屬為術(shù)后缺乏性征的女性患者提供合理的心理疏導(dǎo)和安慰，從而極大提高患者護(hù)理滿意度。

綜上所述，對(duì)乳腺癌改良根治術(shù)患者，采用改良體位、復(fù)合保溫措施以及基于前饋控制的護(hù)理模式可有效縮短手術(shù)操作時(shí)間，減少術(shù)中出血量，降低低體溫發(fā)生率，提高醫(yī)生操作舒適度和患者滿意度，值得推廣。