王勤

克羅恩病(Crohn’s disease)是一種慢性、反復發(fā)作的腸壁全層性炎癥、病變呈節(jié)段性分布，可累及全消化道，以末端回腸及其鄰近結腸最常受累，其臨床表現具有多樣化的特點，且病情復雜[1]。腸結核(intestinal tuberculosis)是結核分枝桿菌侵犯腸道引起的慢性特異性感染性疾病，主要位于回盲瓣及其相鄰的回腸和結腸[2]?？肆_恩病與腸結核在臨床表現、內鏡、實驗室檢查及病理組織學改變等方面均有一定程度的相似，但二者的治療及預后截然不同，故鑒別診斷尤為重要。本文選擇我院收治的克羅恩病36例與腸結核病19例，分析比較二者在臨床表現、內鏡、病理等方面的差異，為鑒別診斷提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年6月至2018年8月收治確診的克羅恩病與腸結核患者作為研究對象，對其病例資料進行回顧性分析?？肆_恩病組患者36例，其中男19例，女17例；發(fā)病年齡15～71歲，平均年齡(42.8±10.6)歲；病程(2.9±0.4)年。腸結核組患者19例，其中男8例，女11例；發(fā)病年齡16～70歲，平均年齡(31.2±7.8)歲；病程(1.2±0.2)年?？肆_恩病組患者男性略多于女性，腸結核患者女性比例略多于男性，2組患者在性別比方面差異無統計學意義(P>0.05)，在平均年齡、病程方面差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 克羅恩病與腸結核臨床資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 克羅恩病的診斷標準參考中華醫(yī)學會消化病學分會炎癥性腸病學組制定的診斷標準[3]：臨床表現為腹痛、腹瀉、腹部包塊、瘺管形成、肛周病變、消瘦，腸外表現等；內鏡下見縱行潰瘍、節(jié)段性分布、鵝卵石征、病變之間黏膜外觀正常；組織學特點為裂隙狀潰瘍、非干酪壞死性肉芽腫、腸壁全層炎性細胞浸潤等。

1.2.2 腸結核的診斷標準[4]：有腸外結核病史，病變主要涉及回盲部，多為橫向潰瘍，不呈節(jié)段性分布，組織學檢查發(fā)現干酪壞死性肉芽腫，內鏡活檢標本抗酸染色陽性或結核桿菌培養(yǎng)陽性等。

1.3 方法 整理克羅恩病與腸結核患者的臨床、內鏡、實驗室檢查與組織學檢查等資料，觀察指標包括臨床特點、并發(fā)癥/合并癥、內鏡表現、血清學檢測、活檢病理特點與手術標本病理特點等。

2 結果

2.1 克羅恩病與腸結核的臨床表現及并發(fā)癥、合并癥比較 克羅恩病與腸結核患者均有不同程度的腹痛、腹瀉、腹部包塊、消瘦等，均為非特異性表現，差異無統計學意義(P>0.05)；克羅恩病患者血便、腹腔膿腫、肛周病變及腸外表現的發(fā)生率明顯高于腸結核患者，而腸結核患者的發(fā)熱、盜汗、腹脹、合并肺結核、腹水的發(fā)生率明顯高于克羅恩病患者，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 克羅恩病與腸結核的臨床表現及并發(fā)癥、合并癥比較 例(%)

2.2 克羅恩病與腸結核的內鏡檢查比較 克羅恩病與腸結核內鏡下均可見黏膜充血水腫、糜爛、炎性息肉、腸腔狹窄，差異無統計學意義(P>0.05)；克羅恩病患者內鏡下呈現鵝卵石征與縱行潰瘍、病變呈節(jié)段性分布的占比明顯高于腸結核患者，差異有統計學意義(P<0.05)；腸結核患者內鏡下病灶常<4節(jié)段(P<

0.05)。見表3。

表3 克羅恩病與腸結核的內鏡表現比較 例(%)

2.3 克羅恩病與腸結核的實驗室檢查比較 2組患者的血紅蛋白(HGB)、白細胞(WBC)、血小板(PLT)的差異均無統計學意義(P>0.05)，2組患者的ESR及CRP均有超過的1/2病例升高，但ESR升高差異無統計學意義(P>0.05)，而CRP升高在腸結核組更多見，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 克羅恩病與腸結核的實驗室檢查比較

2.4 克羅恩病與腸結核的病理特征比較 由于內鏡活檢組織取材一般比較表淺，發(fā)現特異性病變的敏感性較手術標本低，故內鏡活檢標本對克羅恩病與腸結核鑒別價值有限。手術標本由于取材全面，能夠更好地發(fā)現病灶，對克羅恩病與腸結核鑒別更有價值。在手術標本中，裂隙狀潰瘍、腸壁全層炎性細胞浸潤、微肉芽腫、黏膜下層增寬在克羅恩病中更多見(P<0.05)，而干酪性肉芽腫只存在于腸結核中(P<0.05)。見圖1～4，表5。

表5 克羅恩病與腸結核的病理特征比較 例(%)

3 討論

克羅恩病在歐美國家比較常見，且有增多趨勢，在發(fā)展中國家發(fā)病率也逐年呈上升趨勢[5]。腸結核是結核分枝桿菌引起的腸道慢性特異性感染。近年來，結核病的流行在世界范圍呈上升趨勢[6]，腸結核的發(fā)病率在我國也在不斷增加?？肆_恩病與腸結核是消化科的常見病，二者在臨床表現、內鏡表現、組織病理學、實驗室檢查等方面均存在很大的相似性，因此對二者的鑒別一直是個難題[7]。盡管國內外有一些指導意見作為參考[3，8-10]，但也只是在某些特異性的鑒別指標存在的情況下，才有把握做出正確診斷。因此尋找二者鑒別診斷的特異性指標成為關鍵。

本研究發(fā)現，在病程方面腸結核明顯短于克羅恩病，提示我們病程長者需要考慮克羅恩病的可能性大。血便合并肛瘺或肛周膿腫時需要考慮克羅恩病的可能性大，而腹痛、發(fā)熱、盜汗合并活動性肺結核、腹水時需注意腸結核的可能性大。在既往史方面，克羅恩病患者中有闌尾切除史的較腸結核患者多。內鏡下表現縱行潰瘍、鵝卵石征的發(fā)生率克羅恩病明顯高于腸結核，病灶≥4個腸段提示克羅恩病的可能性大。一直以來，病理學檢查被認為是二者鑒別診斷的金標準，由于內鏡下活檢組織取材部位及深度不如手術病理取材全面，故內鏡活檢標本病理特點對二者鑒別的意義不大，但是通過采取多部位、多數量對病變黏膜進行活檢，可提高檢查的敏感性。腸結核患者中肉芽腫位于黏膜下層、漿膜層者明顯多于克羅恩病患者(P<0.05)，在顯微鏡下見到干酪性肉芽腫或找到抗酸桿菌是診斷腸結核的依據，但非干酪性肉芽腫不應認為是克羅恩病的特異性表現，因腸結核如果病變以增殖為主，則可形成非干酪性肉芽腫，故單憑非干酪性肉芽腫表現不能排除腸結核，應結合其他病理特征綜合加以分析和判斷。

近年來出現一些新方法在二者的鑒別上有一定的臨床價值，如γ-干擾素釋放試驗(IGRA)、IS6110聚合酶鏈反應技術、腸道微生物分析等，IGRA作為診斷結核分枝桿菌感染的新方法已經成為研究的熱點。結核分枝桿菌感染T淋巴細胞斑點試驗(T-SPOT)是一種γ-INF在外周血的釋放試驗對結核進行診斷的方法，對診斷腸結核有較高的特異性，其陽性率在腸結核患者中明顯高于克羅恩病患者(P<0.001)。有研究認為抗釀酒酵母抗體(anti-saccharomyces cerevisiae antibody,ASCA)被認為是克羅恩病的相對特異性抗體，用IGRA和ASCA同時對克羅恩病與腸結核進行鑒別診斷，當IGRA陰性 、ASCA陽性時，其診斷克羅恩病的特異性和陽性預測值(PPV)均>90%；當IGRA陽性 、ASCA陰性時，其診斷ITB的特異性和PPV均為90%[11]。由此可知，聯合IGRA及ASCA可以有效提高鑒別克羅恩病和腸結核的準確率。

有資料顯示，應用Lee等[12]提出的評分方法，對有統計學差異的特異性指標進行打分，制定一個評分系統，可提高診斷率。如傾向克羅恩病診斷的指標每個+1分，傾向腸結核診斷的指標每個-1分，最后求得總分，總分≥+1分支持克羅恩病診斷，總分=0分為可疑，總分≤-1分支持腸結核診斷。

綜上所述，對于克羅恩病與腸結核的鑒別診斷，不能單純依靠一個或幾個指標作出簡單判斷，需對患者的臨床、內鏡、病理、實驗室檢查等各個方面進行全面科學的評估，才能得出正確的診斷。