趙婷婷，范海青，王 瑤

(1. 江蘇省人民醫(yī)院，江蘇 南京 210009；2. 江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

腦卒中是急性腦循環(huán)障礙所致的局限或全面性腦功能缺損引發(fā)的臨床綜合征，是導(dǎo)致我國成年人致死和致殘的首位原因，呈高發(fā)病率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率三高特點(diǎn)[1]。吞咽困難是腦卒中的常見并發(fā)癥，吞咽障礙導(dǎo)致患者營養(yǎng)攝入減少，易導(dǎo)致營養(yǎng)不良、抵抗力降低而引發(fā)感染，臨床需要通過鼻飼給予腸內(nèi)營養(yǎng)。鼻飼雖然可解決患者不能正常經(jīng)口進(jìn)食問題，保證日常營養(yǎng)供應(yīng)，但鼻飼進(jìn)食時易發(fā)生反流、嗆咳等情況，增加吸入性肺炎甚至窒息的發(fā)生[2]。有研究顯示，鼻飼患者吸入性肺炎發(fā)生率為 60%～90%，病死率高達(dá)40%～60%[3]，如何降低鼻飼患者吸入性肺炎的發(fā)生率對改善腦卒中鼻飼患者的預(yù)后具有重要意義。長期鼻飼改變了原有生理環(huán)境和咽反射減弱是導(dǎo)致吸入性肺炎的重要因素，鼻飼管相關(guān)護(hù)理不當(dāng)也是導(dǎo)致吸入性肺炎發(fā)生的風(fēng)險因素[4]。因此，鼻飼護(hù)理在預(yù)防吸入性肺炎中扮演著重要角色。雖然多項(xiàng)研究顯示有效的護(hù)理模式可減少鼻飼患者吸入性肺炎的發(fā)生[5-6]，但相關(guān)研究及臨床實(shí)際工作中，對于鼻飼的護(hù)理多是依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，各研究護(hù)理方式存在不規(guī)范、不統(tǒng)一問題。循證護(hù)理是以最佳科研證據(jù)為依據(jù)，通過評估患者具體情況、尊重患者意愿和結(jié)合護(hù)士臨床經(jīng)驗(yàn)，對患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)[7]。循證護(hù)理模式強(qiáng)調(diào)科研證據(jù)的指導(dǎo)作用，確保每個護(hù)理程序有據(jù)可依，可避免護(hù)理策略的盲目性和主觀性，客觀上也可提升護(hù)理人員的專業(yè)技能。集束化護(hù)理是將一系列基于證據(jù)的、相互關(guān)聯(lián)的干預(yù)措施組合在一起而形成護(hù)理方案，有較強(qiáng)的操作性，與循證護(hù)理一樣均講求科研證據(jù)作為基礎(chǔ)[8]。本研究探討了基于循證的集束化護(hù)理預(yù)防腦卒中鼻飼患者吸入性肺炎的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡≥50歲，符合全國第4屆腦血管疾病會議制訂的缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT和(或)MRI證實(shí)；②存在吞咽功能障礙，洼田飲水試驗(yàn)Ⅲ～Ⅴ級；③可耐受胃管腸內(nèi)營養(yǎng)；④患者意識清醒可配合治療和護(hù)理；⑤患者對研究知情并簽署知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①血管畸形、動脈瘤及顱腦損傷導(dǎo)致的吞咽困難者；②合并哮喘、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張癥、彌漫性肺間質(zhì)病和活動性肺結(jié)核疾病者；③腦卒中前已存在肺部感染者；④合并嚴(yán)重內(nèi)分泌、胃腸道疾病者；⑤合并顱腦惡性腫瘤者；⑥既往有精神疾病病史者；⑦已納入或擬納入其他臨床研究者。

1.3一般資料 選擇2018年9月—2020年7月在江蘇省人民醫(yī)院接受鼻飼的腦卒中患者作為研究對象，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)共納入患者124例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組各62例。對照組中男34例，女28例；年齡54～78(68.5±7.1)歲；洼田飲水試驗(yàn)分級：Ⅲ級18例，Ⅳ級30例，Ⅴ級14例；病程2～32(11.0±5.1)d；文化程度：文盲8例，小學(xué)17例，中學(xué)23例，≥大專14例。觀察組中男36例，女26例；年齡52～77(68.9±6.8)歲；洼田飲水試驗(yàn)分級：Ⅲ級16例，Ⅳ級29例，Ⅴ級17例；病程2～36(11.7±6.1)d；文化程度：文盲9例，小學(xué)15例，中學(xué)25例，≥大專13例。2組患者性別、年齡、洼田飲水試驗(yàn)分級、病程、文化程度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.4研究方法 所有患者均按腦卒中常規(guī)治療，包括抗血小板聚集、抗凝、改善腦循環(huán)及對癥支持治療。對照組患者給予常規(guī)護(hù)理，包括做好基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)格按照醫(yī)囑配制營養(yǎng)液，注意對鼻飼管的保護(hù)和無菌操作，幫助患者及時翻身和改變體位，保持呼吸道通暢，幫助患者咳痰、叩背和清理呼吸道異物等，必要時給予霧化吸入。觀察組在對照組護(hù)理基礎(chǔ)上給予基于循證的集束化護(hù)理干預(yù)，成立基于循證的集束化護(hù)理管理小組，由護(hù)士長任組長，成員包括2名主管護(hù)師和4名護(hù)師，通過查詢文獻(xiàn)和咨詢專家，確定基于循證的集束化護(hù)理措施如下：主要包括置管前心理評估了解患者抑郁焦慮情況，給予良好護(hù)患溝通，詳盡地介紹置管重要性及配合技巧，使患者了解到置管的意義、明確置管不適及應(yīng)對方法；給予精神安慰和鼓勵，多用正能量鼓勵性語言激起患者的治療信心，通過電視、手機(jī)等播放康復(fù)患者的親身經(jīng)歷，消除患者的不良情緒；囑家屬多陪伴患者，與其交談愉悅的話題，平時可播放患者喜歡的音樂和電視節(jié)目等轉(zhuǎn)移患者注意力，使患者保持身心愉悅，用良好的身心狀態(tài)接受治療和護(hù)理。改良置管深度，在常規(guī)深度(45～55 cm)基礎(chǔ)上再插入5 cm即插管深度55～65 cm，使胃管側(cè)孔完全置于胃內(nèi)，以減少鼻飼并發(fā)癥。每次鼻飼量為200～350 mL，每天4～6次，間隔時間>2 h，每次鼻飼前抽取患者胃內(nèi)殘余內(nèi)容物，胃內(nèi)容物超過150 mL則暫緩鼻飼時間。鼻飼前確定進(jìn)食管道通暢及管道的外露長度，同時抬高床頭高度30°～45°，使患者處于安全順利鼻飼的體位，減少誤吸發(fā)生率，每次鼻飼后保持半臥位超過1 h。使用輸液管插入瓶裝腸內(nèi)營養(yǎng)液點(diǎn)滴方式進(jìn)行鼻飼，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)節(jié)滴速，避免灌注過快引起腹脹、嘔吐或誤吸。保持呼吸道通暢，鼻飼前30 min及鼻飼時盡量不要吸痰，常規(guī)應(yīng)用氯己定溶液進(jìn)行口腔護(hù)理，每日2～6次，口腔護(hù)理難度較大者采用可沖洗式牙刷清潔口腔。

1.5觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)2組患者吸入性肺炎、嘔吐、腹瀉、便秘、堵管和意外拔管的發(fā)生率。吸入性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：新近出現(xiàn)的咳嗽、膿痰、發(fā)熱等癥狀，肺部聞及濕啰音，白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L或<4×109/L，影像學(xué)檢查顯示肺部出現(xiàn)斑片狀或片狀浸潤性陰影。②檢測2組患者護(hù)理前及出院前血紅蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)水平。③記錄2組患者護(hù)理滿意度，采用視覺模擬法(VAS)進(jìn)行評估，在紙上畫一條100 mm直線，0刻度表示非常不滿意，100刻度代表非常滿意，患者根據(jù)自身感受到的護(hù)理滿意度在線上畫下位置，該位置刻度即為患者的護(hù)理滿意度評分。

2 結(jié) 果

2.12組患者吸入性肺炎及其他鼻飼并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組吸入性肺炎、嘔吐、腹瀉、便秘、堵管、意外拔管發(fā)生率均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組腦卒中鼻飼患者吸入性肺炎及其他鼻飼并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

2.22組患者干預(yù)前后營養(yǎng)指標(biāo)比較 干預(yù)前2組患者Hb和ALB水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；護(hù)理后2組患者Hb和ALB水平均明顯低于護(hù)理前(P均<0.05)，但觀察組護(hù)理后Hb和ALB水平均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組腦卒中鼻飼患者干預(yù)前后營養(yǎng)指標(biāo)比較

2.32組患者護(hù)理滿意比較 觀察組護(hù)理滿意度評分為(94.38±5.27)分，對照組為(83.54±10.09)分，觀察組明顯高于對照組(P<0.05)。

3 討 論

腦部血液循環(huán)障礙導(dǎo)致的局灶性缺血壞死是急性缺血性腦卒中的主要病理改變，發(fā)病后患者呈高代謝狀態(tài)，并發(fā)各種功能障礙如肢體癱瘓、感覺缺失、意識障礙、吞咽困難等[9]。吞咽困難的出現(xiàn)導(dǎo)致患者進(jìn)食困難和營養(yǎng)不良，而營養(yǎng)不良與缺血性腦卒中預(yù)后不良的相關(guān)性已得到眾多文獻(xiàn)證實(shí)，早期給予營養(yǎng)支持對改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)和預(yù)后具有重要意義[10]。早期給予胃管留置管飼飲食可改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，但臨床實(shí)踐中管飼過程中易出現(xiàn)上消化道出血、食管反流、吸入性肺炎等并發(fā)癥。吸入性肺炎指內(nèi)部或外部的物質(zhì)誤吸入呼吸道導(dǎo)致上呼吸道發(fā)生的化學(xué)性肺炎，不僅加重患者病情，而且會對患者生命安全造成嚴(yán)重威脅[11]。

急性缺血性腦卒中是較強(qiáng)的神經(jīng)應(yīng)激，患者出現(xiàn)急性神經(jīng)功能缺損，導(dǎo)致肢體活動功能障礙、語言功能障礙、吞咽障礙，自理能力降低或喪失，從發(fā)病即刻起患者即存在焦慮和抑郁[12]。腦卒中后置管刺激和對管飼認(rèn)知度欠缺，使患者對管飼和治療缺乏信心，加重了其焦慮和抑郁情緒。負(fù)面情緒會使患者對管飼操作產(chǎn)生排斥，對醫(yī)護(hù)操作不理解，甚至?xí)米杂|碰鼻飼管或忽視非鼻飼時間對鼻飼管的護(hù)理[13]。在管飼時給予心理護(hù)理可提高鼻飼患者的依從性和順應(yīng)性，減少其對鼻飼的排斥。既往研究顯示，鼻飼體位不當(dāng)易引起反流誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎，平臥位胃內(nèi)容物易反流至食管、口咽部經(jīng)氣管入肺內(nèi)，留置的胃管進(jìn)一步減弱了咽反射，增加了吸入性肺炎發(fā)生的風(fēng)險[14]，頭部抬高30°～45°鼻飼有利于防止誤吸，但在實(shí)際操作中超過80%的患者鼻飼時床頭高度不夠，因此日常護(hù)理中應(yīng)重視床頭高度的管理。

傳統(tǒng)胃管置入深度下，胃管末端在胃賁門，而賁門常處于半開放狀態(tài)，易引發(fā)胃內(nèi)容物反流，增加10～15 cm胃管插入深度可保證胃管處于胃體內(nèi)，避免測量、體位改變、咳嗽等因素導(dǎo)致的管道末端移位和胃內(nèi)容物反流發(fā)生[15]。Sánchez-Kuhn等[16]研究顯示，采用輸液器滴入營養(yǎng)液易控制滴速利于腸道吸收，避免滴注過快引發(fā)的誤吸。于薇等[17]研究顯示，使用自制“芪翹漱口液”行口腔護(hù)理可減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生，可能與口腔護(hù)理可減少牙菌斑和口腔定植菌相關(guān)。Muehlemann等[18]研究顯示，口腔護(hù)理可提高咳嗽反射敏感性，可降低吸入性肺炎發(fā)生率。

本研究在以上證據(jù)的支持下，制訂了基于循證的集束化護(hù)理干預(yù)措施，結(jié)果顯示，觀察組吸入性肺炎、嘔吐、腹瀉、便秘、堵管、意外拔管發(fā)生率顯著低于對照組，營養(yǎng)指標(biāo)Hb、ALB均高于對照組。提示基于循證的集束化護(hù)理可降低腦卒中管飼患者的吸入性肺炎及其他并發(fā)癥發(fā)生率，有利于改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，可能與并發(fā)癥減少，患者可較好地完成管飼過程有關(guān)。在護(hù)理滿意度方面，觀察組護(hù)理滿意度評分高于對照組，提示實(shí)施基于循證的集束化護(hù)理后患者滿意度明顯增加，有利于維護(hù)良好的護(hù)患關(guān)系。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。