陳 揚(yáng)，宋京濤，張 勇，黃慧婷，張 嶺

(華北油田總醫(yī)院，河北 任丘 062552)

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨變性、關(guān)節(jié)損傷以及慢性退行性發(fā)展為主要特點(diǎn)的疾病，臨床表現(xiàn)可見膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)后加重、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限或是關(guān)節(jié)腫脹等[1]。膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率與年齡有關(guān)，可隨著年齡增長(zhǎng)而逐漸升高，其80%以上發(fā)生于老年人群，病情緩慢進(jìn)展，若不能及時(shí)控制，可誘發(fā)關(guān)節(jié)畸形或關(guān)節(jié)功能障礙，對(duì)患者正常生活造成嚴(yán)重影響，被公認(rèn)為是危害中老年生命健康的殺手之一[2]。臨床治療膝骨關(guān)節(jié)炎的方法眾多，各具優(yōu)缺點(diǎn)，但西醫(yī)治療的效果并不理想，筆者經(jīng)長(zhǎng)期的研究探索發(fā)現(xiàn)，中藥制劑在膝骨關(guān)節(jié)炎的治療上具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。2017年9月—2019年11月，華北油田總醫(yī)院將雞鳴散加味方與中藥離子導(dǎo)入療法用于膝骨關(guān)節(jié)炎的治療中，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) 患者符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)》[3]中關(guān)于膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]符合風(fēng)寒濕痹型；患者年齡40～75歲；無研究治療禁忌證；符合保守治療要求；關(guān)節(jié)功能Ⅰ～Ⅲ級(jí)；X射線檢查Ⅰ～Ⅲ級(jí)；患者語言、認(rèn)知功能正常；其他身體狀況良好，可耐受治療；患者知情同意研究，簽署知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎晚期，有嚴(yán)重關(guān)節(jié)畸形者；其他異常骨質(zhì)改變者；重疊干燥綜合征或是其他類型的風(fēng)濕病者；精神系統(tǒng)異常，不能有效合作者；過敏體質(zhì)者；近期內(nèi)有激素類藥物應(yīng)用史者；膝關(guān)節(jié)周圍皮膚較嚴(yán)重的損傷、破潰者；患側(cè)關(guān)節(jié)間隙嚴(yán)重狹窄或是出現(xiàn)骨性強(qiáng)直者；病變部位金屬植入者；有感染性疾病者；合并心肝腦腎等嚴(yán)重疾病者；接受其他相關(guān)治療者。

1.3一般資料 選擇上述時(shí)期在華北油田總醫(yī)院治療且符合上述標(biāo)準(zhǔn)的膝骨關(guān)節(jié)炎患者90例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各45例。對(duì)照組男15例，女30例；年齡42～74(55.6±3.7)歲；病程(2.5±0.4)年(2個(gè)月～8年)；單膝發(fā)病37例，雙膝發(fā)病8例。觀察組男14例，女31例；年齡41～74(55.7±3.9)歲；病程(2.6±0.7)年(4個(gè)月～7年)；單膝發(fā)病38例，雙膝發(fā)病7例。2組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理學(xué)要求。

1.4治療方法

1.4.1對(duì)照組 應(yīng)用雞鳴散加味中藥離子導(dǎo)入治療，方劑組成：桑枝20 g、檳榔5 g、桔梗10 g、吳茱萸9 g、白蔻仁15 g、川牛膝15 g、木瓜10 g、橘皮15 g、紫蘇葉10 g。隨癥加減：疼痛難忍可加乳香、沒藥、五靈脂；腰肌痙攣、酸痛可加杜仲、續(xù)斷、淫羊藿；病程日久，膝關(guān)節(jié)攣急疼痛可加僵蠶、白附子。上述藥物煎煮成濃汁備用。患者取仰臥位，暴露患側(cè)膝部，將中頻藥物離子導(dǎo)入治療儀(翔宇醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號(hào)：XYZP-ID)配備的藥墊放入藥液中浸透，放置于關(guān)節(jié)兩側(cè)，然后放置電極片并固定，根據(jù)患者自身狀況調(diào)整強(qiáng)度，20 min/次，1次/d，2周為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。

1.4.2觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予雞鳴散加味口服，上藥常規(guī)煎煮獲得300 mL藥汁，分早晚2次溫服。2周為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。

1.5觀察指標(biāo) ①臨床療效：治療2個(gè)療程后評(píng)估2組臨床療效。治愈：患者各項(xiàng)癥狀、體征均全部消失，關(guān)節(jié)功能以及關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)正常；顯效：患者各項(xiàng)癥狀、體征均明顯緩解，關(guān)節(jié)功能以及關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯改善；有效：患者各項(xiàng)癥狀、體征以及關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)均有所好轉(zhuǎn)；無效：病情較治療前無明顯變化，甚至加重。總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。②關(guān)節(jié)功能：應(yīng)用WOMAC關(guān)節(jié)炎指數(shù)量表對(duì)2組患者治療前后關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，該量表共包含關(guān)節(jié)疼痛(20分)、關(guān)節(jié)僵硬(8分)以及日?；顒?dòng)能力(68分)三大項(xiàng)共24項(xiàng)內(nèi)容，總分96分，分?jǐn)?shù)越高則患者膝關(guān)節(jié)功能越差。③中醫(yī)癥狀積分：對(duì)2組患者治療前后疼痛腫脹、屈伸不利、畏寒喜暖、晨僵癥狀進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)嚴(yán)重程度分為0～6分，評(píng)分越高則癥狀越嚴(yán)重。④炎癥因子：抽取2組患者治療前后關(guān)節(jié)液2 mL，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)白細(xì)胞介素-1(IL-1)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、前列腺素E2(PGE2)以及基質(zhì)金屬蛋白酶-13(MMP-13)水平。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 觀察組治療后總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療4周后臨床療效比較 例(%)

2.22組治療前后WOMAC評(píng)分比較 治療前2組關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、日?；顒?dòng)能力評(píng)分以及WOMAC總評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組各項(xiàng)評(píng)分均較治療前明顯下降(P均<0.05)，觀察組治療后各項(xiàng)評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后WOMAC評(píng)分比較分)

2.32組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 治療前2組疼痛腫脹、屈伸不利、畏寒喜暖、晨僵積分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組患者的各項(xiàng)癥狀積分均明顯降低(P均<0.05)，觀察組各項(xiàng)癥狀積分均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

2.42組治療前后炎癥因子水平比較 治療前2組關(guān)節(jié)液中IL-1、TNF-α、PGE2、MMP-13水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組各炎性檢測(cè)指標(biāo)水平均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且觀察組各指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后關(guān)節(jié)液中炎癥因子水平比較

3 討 論

膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生與人體異常新陳代謝、疲勞、創(chuàng)傷等密切相關(guān)，但其具體致病因素目前仍沒有定論，因此尚無有效阻止疾病進(jìn)展的治療藥物或手段，臨床多采用保守治療，以緩解患者痛苦，改善其生活質(zhì)量。臨床治療膝骨關(guān)節(jié)炎方法眾多，西醫(yī)療法雖然可一定程度上降低疾病活動(dòng)度，但不良反應(yīng)較多，遠(yuǎn)期療效并不樂觀，急需尋找更理想治療方法。

中醫(yī)學(xué)將膝骨關(guān)節(jié)炎歸于“骨痹”范疇，認(rèn)為膝關(guān)節(jié)關(guān)聯(lián)脛股關(guān)節(jié)，是諸筋匯聚，多氣多血部位，當(dāng)其受風(fēng)寒濕邪侵襲，可致氣血滯留，經(jīng)絡(luò)受阻，不通則痛，尤其是老年患者，多身體孱弱，肝虧腎虛，筋骨、氣血失于濡養(yǎng)，極易出現(xiàn)筋弛骨疏，筋脈拘攣或是屈伸不利等現(xiàn)象，臨床辨證以風(fēng)寒濕痹最為多見，治療以散寒祛濕、舒筋通絡(luò)為主[5-6]。本研究所選雞鳴散加味方是在雞鳴散的基礎(chǔ)上加減化裁而成，方中檳榔具有辛溫降氣、破滯行水功效；紫蘇葉可散寒行氣；白蔻仁、木瓜均有行氣寬中、舒筋活絡(luò)以及健脾祛濕功效；吳茱萸具有溫肝腎、燥濕濁功效；桔梗則能宣降肺氣，發(fā)揮利水燥濕作用；川牛膝可引藥下行，使其直達(dá)病所。方中諸藥配伍應(yīng)用，相互協(xié)作，共同發(fā)揮散寒祛濕、通絡(luò)止痛的治療目的?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)[7-8]，檳榔具有消炎止痛效果，其所含活性成分能夠緩解疼痛、水腫；木瓜所含木瓜皂苷可下調(diào)炎癥因子水平，抑制淋巴細(xì)胞增殖，還能增加人體疼痛耐受性，發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用；紫蘇和桔梗同樣具有明顯的抗炎作用；吳茱萸則能抑制淋巴細(xì)胞增殖，抑制多種細(xì)胞對(duì)致炎因子的分泌，亦可發(fā)揮消炎止痛效果。

中藥離子導(dǎo)入療法也是近年來治療膝骨關(guān)節(jié)炎的常用輔助手段，其在中醫(yī)辨證理論指導(dǎo)下，利用儀器電流將藥液導(dǎo)入，與針刺、揉捏等按摩手法相結(jié)合，使中藥藥液中藥物離子以及帶電微粒通過電場(chǎng)力作用，迅速到達(dá)治療部位，同時(shí)在電流作用下改變皮膚角質(zhì)層結(jié)構(gòu)，有效降低皮膚電阻，擴(kuò)張小血管，促進(jìn)局部血液循環(huán)，增強(qiáng)吸收藥液能力，從而達(dá)到活血化瘀、消炎消腫、散寒止痛、松解組織粘連功效[9-10]。另外中藥離子導(dǎo)入療法不經(jīng)消化系統(tǒng)，也不會(huì)損傷機(jī)體皮膚，大大減輕了患者痛苦，是一種安全可靠的外治方法。

近年來研究證實(shí)炎癥反應(yīng)參與膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生發(fā)展，其中IL-1作為由白細(xì)胞生成的炎癥因子之一，在膝骨關(guān)節(jié)炎病變過程中表現(xiàn)出多種生物活性，可促進(jìn)軟骨降解以及骨重吸收，能誘導(dǎo)病變軟骨中DNA破壞，推進(jìn)疾病進(jìn)展；TNF-α可加速軟骨下骨基質(zhì)降解，還能促進(jìn)黏附分子生成，增加黏附分子和白細(xì)胞間的相互作用，并逐步向關(guān)節(jié)腔移動(dòng)，在膝骨關(guān)節(jié)炎軟骨細(xì)胞損傷過程中發(fā)揮重要作用，此外其還能誘發(fā)MMP-13表達(dá)，促進(jìn)PGE2生成[11-13]。MMP-13可特異性裂解膠原分子所含三位螺旋結(jié)構(gòu)，降解、轉(zhuǎn)換骨基質(zhì)，損傷膝骨關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞，引發(fā)后續(xù)軟骨損傷；PGE2是促痛炎性介質(zhì)的一種，能夠擴(kuò)張小血管，改善微循環(huán)通透性及流量，致使炎性滲出或是水腫發(fā)生，誘發(fā)長(zhǎng)時(shí)間、大范圍疼痛[14-15]。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組治療后總有效率明顯高于對(duì)照組；治療后2組關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、日?；顒?dòng)能力評(píng)分以及WOMAC總評(píng)分均明顯下降，觀察組各項(xiàng)評(píng)分均明顯低于對(duì)照組；治療后2組疼痛腫脹、屈伸不利、畏寒喜暖、晨僵積分均明顯下降，觀察組各癥狀積分均明顯低于對(duì)照組；治療后2組關(guān)節(jié)液中IL-1、TNF-α、PGE2、MMP-13水平均明顯下降，觀察組均明顯低于對(duì)照組。提示雞鳴散加味方口服配合離子導(dǎo)入療法內(nèi)外結(jié)合，可有效減輕炎癥反應(yīng)，從而減輕患者關(guān)節(jié)疼痛及改善關(guān)節(jié)功能，起到保護(hù)軟骨作用，療效確切。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。