吳松珊,楊 嵐

(廉江市人民醫(yī)院婦科, 廣東 廉江 524400)

輸卵管妊娠(Tubal pregnancy)屬于臨床最常見(jiàn)異位妊娠之一,其中,以壺腹部較為常見(jiàn)[1]?；颊呖杀憩F(xiàn)為陰道不規(guī)律流血、腹痛、痛經(jīng)等,若治療不及時(shí),可造成輸卵管妊娠破裂,導(dǎo)致患者腹腔大量出血,有生命危險(xiǎn)[2]。輸卵管妊娠發(fā)病率較高,主要表現(xiàn)為停經(jīng)、腹痛、陰道不規(guī)則出血,如果錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)機(jī),妊娠囊容易破裂,影響生育功能。腹腔鏡保守術(shù)是臨床治療輸卵管妊娠的常用手段,其可最大程度地保留患者輸卵管,減輕對(duì)其生育能力的影響。但此種治療方式難以充分將絨毛組織去除,術(shù)后易出現(xiàn)持續(xù)異位妊娠[3]。甲氨蝶呤(methotrexate)屬于抗葉酸類(lèi)藥,可阻止滋養(yǎng)細(xì)胞生長(zhǎng),可抑制DNA的生物合成,可以抑制葉細(xì)胞持續(xù)增生,促使絨毛細(xì)胞受到破壞,合成拮抗核酸,對(duì)絨毛組織產(chǎn)生破壞作用,促進(jìn)胚胎脫落,抑制細(xì)胞中二氫葉酸轉(zhuǎn)向四氫葉酸,從而降低持續(xù)性異位妊娠發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。為進(jìn)一步證實(shí)在輸卵管妊娠治療中甲氨蝶呤與腹腔鏡保守術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用價(jià)值,現(xiàn)對(duì)本院76例輸卵管妊娠患者展開(kāi)研討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年4月-2020年12月我院接收的76例輸卵管妊娠患者,按照隨機(jī)摸球法分成甲組與乙組,各38例。甲組：初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦各為21例、17例；年齡范圍22～36歲,平均年齡(28.15±2.37)歲；輸卵管妊娠部位：傘端5例(占比13.16%),峽部6例(占比15.79%),壺腹部27例(占比71.05%)。孕次1次至4次,平均孕次(2.23±0.32)次。乙組：初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦各為19例、19例；年齡范圍22～37歲,平均年齡(28.17±2.34)歲；輸卵管妊娠部位：傘端4例(占比10.53%),峽部7例(占比18.42%),壺腹部27例(占比71.05%)。孕次1次至4次,平均孕次(2.25±0.33)次。兩組患者以上數(shù)據(jù)相比均無(wú)明顯差異(P>0.05),可對(duì)比。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)癥狀分析、婦科檢查及輔助檢查確診為輸卵管妊娠；(2)能積極配合研究；(3)患者、家屬均了解且同意本次研究,并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腹腔、卵巢、宮頸等部位妊娠者；(2)具有腹腔鏡手術(shù)禁忌癥或?qū)装钡蔬^(guò)敏者；(3)存在與本研究無(wú)關(guān)危急重癥者；(4)精神疾病者；(5)合并惡性腫瘤的患者；(6)凝血功能障礙者。

1.2 方法

甲組給予腹腔鏡保守術(shù)治療：全麻條件下,協(xié)助患者擺放頭低臀高仰臥位,在腹腔鏡作用下確定輸卵管妊娠最突出位置并施以線性切開(kāi),待將妊娠物取出后,進(jìn)行反復(fù)沖洗。而后,予以雙極電凝止血,間斷縫合創(chuàng)面。

乙組在甲組基礎(chǔ)上,加用甲氨蝶呤注射液(2mL∶50mg,Pfizer Australia Pty Ltd,批號(hào)EC8098)。治療：在電凝止血后,于病灶近端輸卵管系膜周?chē)⑸?0mg甲氨蝶呤。術(shù)后第一天復(fù)查絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotrophin,HCG),出院后每周復(fù)查HCG至HCG轉(zhuǎn)陰。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)觀察兩組輸卵管妊娠患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo),包含術(shù)中、術(shù)后出血量、住院時(shí)間。

(2)觀察兩組輸卵管妊娠患者患側(cè)輸卵管狀況及持續(xù)性異位妊娠發(fā)生情況。術(shù)后3月,實(shí)施四維超色造影觀察輸卵管通暢狀況。當(dāng)注射造影劑時(shí)無(wú)顯著阻力、無(wú)反流,且造影劑可沿輸卵管傘端彌散到盆腔即為通暢,反之則不通暢。術(shù)后隨訪3月,統(tǒng)計(jì)兩組持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率。

(3)觀察兩組輸卵管妊娠患者組間β-HCG、盆腔包塊直徑、血清孕酮。

(4)觀察兩組輸卵管妊娠患者的術(shù)后激素水平,包含促排卵激素(Follicle stimulating hormone,FSH)、促黃體生成激素(luteinizing hormone,LH)。取靜脈血5毫升,分離血清后,使用放射免疫測(cè)定法進(jìn)行測(cè)量,使用上?？圃飞锕こ碳夹g(shù)中心提供的試劑盒進(jìn)行測(cè)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

兩組輸卵管妊娠患者的數(shù)據(jù)以統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 24.0處理,計(jì)數(shù)資料(患側(cè)輸卵管通暢、持續(xù)性異位妊娠)采用(%)表示,差異性應(yīng)用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料(術(shù)中、術(shù)后出血量、住院時(shí)間、β-HCG、盆腔包塊直徑、血清孕酮、FSH、LH)應(yīng)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,差異性應(yīng)用t檢驗(yàn)。若具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義則P<0.05。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

與甲組相比,乙組術(shù)中、術(shù)后出血量較低(P<0.05)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,兩組輸卵管妊娠患者的住院時(shí)間相比,無(wú)明顯差異(P>0.05),詳細(xì)數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

表1 比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

2.2 比較兩組患側(cè)輸卵管通暢率、持續(xù)性異位妊娠率

較甲組,乙組患側(cè)輸卵管通暢率較高,持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率較低(P<0.05),詳細(xì)數(shù)據(jù)見(jiàn)表2。

表2 比較兩組患側(cè)輸卵管通暢率、持續(xù)性異位妊娠率[n(%)]

2.3 比較兩組輸卵管妊娠患者組間β-HCG、盆腔包塊直徑、血清孕酮

兩組輸卵管妊娠患者組間β-HCG、盆腔包塊直徑、血清孕酮治療前無(wú)明顯差異,(P>0.05)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳細(xì)數(shù)據(jù)見(jiàn)表3,與甲組相比,乙組治療后的β-HCG、盆腔包塊直徑、血清孕酮小于甲組,(P<0.05)。

表3 兩組輸卵管妊娠患者組間β-HCG、盆腔包塊直徑、血清孕酮

2.4 比較兩組輸卵管妊娠患者的術(shù)后激素水平

兩組輸卵管妊娠患者治療后1個(gè)月、治療后3個(gè)月的激素水平(FSH、LH)無(wú)明顯差異(P>0.05)。詳細(xì)數(shù)據(jù)見(jiàn)表4。

表4 兩組輸卵管妊娠患者組間β-HCG、盆腔包塊直徑、血清孕酮(mIU/mL)

3 討論

輸卵管妊娠是常見(jiàn)的婦產(chǎn)科急腹癥,是導(dǎo)致孕婦死亡的重要原因。據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn),輸卵管妊娠與輸卵管發(fā)育功能異常、慢性輸卵管炎、盆腔子宮內(nèi)膜異位等具有密切聯(lián)系。據(jù)大數(shù)據(jù)調(diào)查顯示,輸卵管妊娠患病率逐漸上升,輸卵管妊娠的臨床治療方式得到婦產(chǎn)科的重點(diǎn)關(guān)注,通過(guò)腹腔鏡保守手術(shù)治療可以有效的改善患者預(yù)后,達(dá)到治療效果。有研究認(rèn)為,在異位妊娠保守治療過(guò)程中,血清β-HCG水平越高,成功率越低,治療時(shí)間與恢復(fù)時(shí)間越長(zhǎng)。

腹腔鏡保守術(shù)為臨床常用輸卵管妊娠治療手段,與輸卵管切除術(shù)相比,其能最大程度地保留患者生育能力,因此,受到諸多具有生育要求患者的青睞[5]。但手術(shù)期間,難以完全將滋養(yǎng)細(xì)胞清除,而遺留的滋養(yǎng)細(xì)胞易造成持續(xù)性異位妊娠[6-7]。因此,如何有效預(yù)防持續(xù)性異位妊娠已成為提升輸卵管保守治療質(zhì)量的關(guān)鍵。臨床研究發(fā)現(xiàn),腹腔鏡保守手術(shù)治療后患者持續(xù)異位妊娠的發(fā)生率較高,若出現(xiàn)持續(xù)性異位妊娠,不僅會(huì)對(duì)患者造成較大的身體傷害,還會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)較大的心理負(fù)擔(dān),還容易引發(fā)醫(yī)患糾紛。腹腔鏡保守術(shù)成功關(guān)鍵在于胚胎卓床的位置止血和預(yù)防處理方式,通過(guò)減少輸卵管損傷來(lái)保質(zhì)癥患者術(shù)后的康復(fù)。為了降低腹腔鏡保守術(shù)對(duì)患者輸卵管的傷害,多采用正壓沖洗法將妊娠物去除,避免輸卵管刮傷。為了降低患者術(shù)后持續(xù)異位妊娠的發(fā)生率,通過(guò)輕刮妊娠位置來(lái)去除殘留絨毛。在腹腔鏡保守術(shù)治療中,采用注射甲氨蝶呤方式,可以降低對(duì)輸卵管的過(guò)度傷害,有利于降低術(shù)后持續(xù)異位妊娠的發(fā)生率。甲氨蝶呤屬于葉酸還原酶抑制劑,可通過(guò)阻止二氫葉酸還原酶的生成,抑制增殖細(xì)胞與腫瘤細(xì)胞生成[8]。另外,甲氨蝶呤還可降低絨毛活性,阻礙滋養(yǎng)細(xì)胞發(fā)育生成,使妊娠組織脫離、壞死,促妊娠物自輸卵管管壁脫離,從而降低術(shù)后創(chuàng)面出血,避免反復(fù)電凝止血而對(duì)輸卵管造成二次損傷,起到保護(hù)輸卵管功能作用。甲氨蝶呤對(duì)機(jī)體DNA的合成和細(xì)胞倍增會(huì)產(chǎn)生一定的干擾效果,為葉酸還原劑抑制藥物,但是,藥物治療只適用于早期的異位妊娠患者,且要求患者無(wú)盆腔炎癥史、無(wú)血液系統(tǒng)疾病、肝功能正常。腹腔鏡手術(shù)治療的可以在保留患者輸卵管的基礎(chǔ)上,保護(hù)卵巢和相關(guān)組織,可以降低并發(fā)癥,安全性較高。根據(jù)本研究中術(shù)后患側(cè)輸卵管通暢觀察,乙組較甲組通暢率明顯提高,故甲氨蝶呤在腹腔鏡輸卵管保守手術(shù)中,顯著增加患側(cè)輸卵管通暢率。甲氨蝶呤對(duì)輸卵管妊娠的治療具有顯著的臨床效果,但單使用該藥物治療需要較長(zhǎng)的治療時(shí)間,患者恢復(fù)緩慢,胚胎死亡,吸收速度緩慢,可導(dǎo)致輸卵管局部阻塞或粘連,影響妊娠。藥物治療可能發(fā)生在輸卵管妊娠組織清除不完全,可導(dǎo)致持續(xù)性輸卵管妊娠的發(fā)生。腹腔鏡保守性手術(shù)治療未破裂輸卵管妊娠,有利于對(duì)病變部位的清晰觀察,徹底有效地清除病變部位的血栓和絨毛,防止輸卵管妊娠的持續(xù)發(fā)生,同時(shí)有利于減少盆腔粘連,恢復(fù)輸卵管的正常解剖位置,減少輸卵管的狹窄和堵塞,提高輸卵管通暢率,有效減少器官暴露,減少手套敷料和組織接觸,降低腹部感染的可能性。

張晶晶等[9]文獻(xiàn)中報(bào)道,甲氨蝶呤能改善機(jī)體HCG水平,促使附件包塊吸收,幫助患側(cè)輸卵管通暢,預(yù)防持續(xù)性異位妊娠。張華[10]研究中關(guān)于在腹腔鏡保守治療中甲氨蝶呤的應(yīng)用價(jià)值展開(kāi)探討,結(jié)果顯示：觀察組持續(xù)性異位妊娠率(3.33%)與對(duì)照組異位妊娠率(26.67%)相比,顯著較低。本研究中,乙組持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率(5.26%)與甲組持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率(23.68%)相比,明顯較低。這與上述研究結(jié)果相一致,均說(shuō)明甲氨蝶呤聯(lián)合腹腔鏡保守術(shù)治療能降低持續(xù)性異位妊娠率。

綜上所述,甲氨蝶呤結(jié)合腹腔鏡保守術(shù)在輸卵管妊娠治療中的應(yīng)用,提高患側(cè)輸卵管通暢率,降低持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率。