張守林，陳愛林，崔華子，劉宗彩

（贛州市腫瘤醫(yī)院影像科，江西 贛州 341000）

在肺部病灶確診手段中，多層螺旋CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺部結(jié)節(jié)穿刺活檢術(shù)與其他影像引導(dǎo)方式比較，能提供高分辨率圖片，且具有定位準(zhǔn)確、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，在臨床工作中廣泛應(yīng)用[1-2]。然而穿刺活檢過程中，通常在病灶平面（XY平面）計(jì)劃進(jìn)針時(shí)，進(jìn)針入路中存在肋骨、較粗的肋間或肺部血管、支氣管、嚴(yán)重局部肺氣腫區(qū)域、肺大泡或葉間裂，導(dǎo)致無法在病灶層面進(jìn)針；該類型病灶穿刺活檢通常穿刺難度高、時(shí)間長、成功率低、患者受輻射劑量多。本研究選取本院2017年1月至2019年5月收治的因無法在病灶XY層面穿刺活檢肺結(jié)節(jié)患者71例，探究多層螺旋CT MPR重建技術(shù)在肺結(jié)節(jié)非平面進(jìn)針穿刺活檢中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2019年5月于本院行胸部CT高度懷疑肺原發(fā)惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤結(jié)節(jié)灶，且穿刺掃描發(fā)現(xiàn)因肋骨阻擋、或穿刺路徑中存在較粗血管、支氣管、葉間裂、肺大泡等無法在同病灶XY平面皮膚點(diǎn)進(jìn)針患者71例，所有患者均無明顯穿刺禁忌，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（n=32）與對(duì)照組（n=39）。實(shí)驗(yàn)組男20例，女12例；年齡35～87歲，平均（64.16±12.22）歲；病灶直徑7～30 mm，平均（17.44±6.01）mm；病灶穿刺深度30～99 mm，平均（61.53±16.01）mm。對(duì)照組男25例，女14例；年齡36～74歲，平均（51.4±5.7）歲；病灶直徑6～28 mm，平均（18.05±5.63）mm；病灶穿刺深度39～89 mm，平均（63.90±12.16）mm。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 儀器穿刺引導(dǎo)CT：Philips Briliance 6，螺旋掃描，管電壓：120 kV，管電流：200 mAS，層厚及層間距均為3 mm，第一次掃描時(shí)以病灶為中心包全病灶上下緣各4 cm，穿刺過程中根據(jù)穿刺點(diǎn)與病灶關(guān)系適當(dāng)縮小掃描范圍；穿刺針：TSK公司17G全自動(dòng)活檢針；穿刺槍：美國BARD。

穿刺前仔細(xì)分析患者CT或MRI圖片，根據(jù)病灶在肺部所在位置及形態(tài)，囑患者取合適體位躺于CT機(jī)床并保持，掃描及穿刺操作中囑患者平靜呼吸狀態(tài)下屏氣，且該指令至關(guān)重要；根據(jù)穿刺首次CT掃描情況選取合適穿刺點(diǎn)。實(shí)驗(yàn)組利用CT MPR技術(shù)確定XYZ軸交叉位置上最合適穿刺進(jìn)針點(diǎn)，并測(cè)量XY平面及Z軸方向上進(jìn)針角度，穿刺過程中分步進(jìn)針時(shí)，重復(fù)掃描后根據(jù)MPR重建圖像觀察穿刺針與病灶關(guān)系并指導(dǎo)調(diào)整穿刺針方向。對(duì)照組在CT圖片確定XY軸進(jìn)針角度，Z軸進(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針角度由穿刺者經(jīng)驗(yàn)選擇，分步進(jìn)針時(shí)根據(jù)穿刺者經(jīng)驗(yàn)調(diào)針。穿刺部位常規(guī)消毒、鋪巾，穿刺點(diǎn)采用利多卡因浸潤麻醉至胸膜下；利用TSK穿刺活檢針按計(jì)劃穿刺病灶。穿刺組織立即采用中性福爾馬林固定，病理送檢。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組穿刺調(diào)針次數(shù)、穿刺時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率。從第一次穿刺開始，一步或分步穿刺，針尖位于病灶合適區(qū)域進(jìn)行活檢，并肉眼判斷成功活檢到肺部病灶定義為調(diào)針穿刺次數(shù)（如肉眼觀察活檢組織不成功，則重復(fù)穿刺，穿刺次數(shù)累加）；從第一次CT掃描行穿刺計(jì)劃CT圖像上的時(shí)間至穿刺結(jié)束再次全胸部掃描觀察有無氣胸、出血等并發(fā)癥時(shí)CT圖像上的時(shí)間定義為穿刺時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

71例肺部結(jié)節(jié)患者使用全自動(dòng)活檢槍均取得肉眼滿意的標(biāo)本，穿刺過程中無患者因并發(fā)癥無法耐受而結(jié)束操作，無大量氣胸及大咯血患者。實(shí)驗(yàn)組調(diào)針≤3次成功穿刺病灶29例（90.63%），對(duì)照組12例（30.77%），實(shí)驗(yàn)組穿刺調(diào)針次數(shù)明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。實(shí)驗(yàn)組患者病灶穿刺時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。實(shí)驗(yàn)組發(fā)生氣胸7例（21.88%），對(duì)照組7例（17.95%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；實(shí)驗(yàn)組發(fā)生針道少量滲血3例（9.38%），對(duì)照組10例（25.64%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組病灶調(diào)針次數(shù)比較[n（%）]Table 1 Comparison of needle adjustment time between two groups[n(%)]

表2 兩組病灶穿刺時(shí)間比較（±s，min）Table 2 Comparison of average puncture time between two groups(±s,min)

表2 兩組病灶穿刺時(shí)間比較（±s，min）Table 2 Comparison of average puncture time between two groups(±s,min)

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3 討論

隨著腫瘤患病率的升高及胸部CT篩查的應(yīng)用，臨床工作中發(fā)現(xiàn)越來越多肺部結(jié)節(jié)（≤3 cm）[3]；其中部分結(jié)節(jié)需經(jīng)CT引導(dǎo)穿刺活檢明確病理；CT引導(dǎo)下肺部穿刺活檢具有創(chuàng)傷小，取材方便的優(yōu)勢(shì)，為臨床提供一種快捷、安全、可靠的手段，診斷準(zhǔn)確率高達(dá)95.2%[4]；穿刺病理結(jié)果直接為結(jié)節(jié)灶的診斷提供重要依據(jù)[5]，將為患者后期是否需要進(jìn)一步治療及治療方案選擇提供重要依據(jù)。

CT引導(dǎo)下穿刺活檢中，穿刺成功的關(guān)鍵是穿刺點(diǎn)的選擇，穿刺點(diǎn)選擇不當(dāng)，可能導(dǎo)致反復(fù)進(jìn)針、調(diào)針，增加穿刺時(shí)間、輻射及氣胸、咯血等并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至增加針道種植的可能性或氣栓危及生命[6]；同時(shí)，在肺部CT引導(dǎo)下穿刺活檢中，常見肺部病灶在骨質(zhì)深部或病灶周圍有重要結(jié)構(gòu)（如大血管、支氣管等）、葉間裂、肺大泡等[7]，無法在CT掃描病灶層面進(jìn)針；經(jīng)驗(yàn)不足的術(shù)者通常放棄此類穿刺，經(jīng)驗(yàn)較豐富者能在病灶上方或下方Z軸合適位置進(jìn)針穿刺；以往在Z軸位置選擇及分布進(jìn)針、調(diào)針方向過程中，通常依靠穿刺者經(jīng)驗(yàn)判斷，該方法穿刺難度高、穿刺時(shí)間長、調(diào)針次數(shù)多、CT重復(fù)掃描次數(shù)多，導(dǎo)致因手術(shù)保持固定體位時(shí)間長而增加患者的痛苦，同時(shí)，提高患者接收輻射劑量、氣胸及出血等風(fēng)險(xiǎn)[8]，不利于技術(shù)推廣。

對(duì)需非共面進(jìn)針穿刺病灶，利用CT三維重建MPR技術(shù)在XYZ軸三維平面上選擇最佳穿刺點(diǎn)，并設(shè)計(jì)出XY平面及Z軸平面上穿刺角度，在需分步進(jìn)針時(shí)實(shí)時(shí)MPR重建指導(dǎo)調(diào)整穿刺針方向；常規(guī)根據(jù)穿刺者經(jīng)驗(yàn)在Z軸選擇穿刺點(diǎn)及分步進(jìn)針過程中根據(jù)經(jīng)驗(yàn)調(diào)整進(jìn)針方向。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組≤3次調(diào)針穿刺到病灶占90.63%，明顯高于對(duì)照組的30.77%；實(shí)驗(yàn)組調(diào)針穿刺到病灶的次數(shù)也明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），同時(shí)，也明顯低于文獻(xiàn)[9-10]報(bào)道徒手穿刺調(diào)整穿刺活檢針的次數(shù)為4～6次；實(shí)驗(yàn)組穿刺時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組氣胸及針道出血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，MRP重建技術(shù)在CT引導(dǎo)下非平面進(jìn)針穿刺活檢中的應(yīng)用，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，降低調(diào)整穿刺針次數(shù)，顯著提高患者穿刺舒適度，減少CT掃描次數(shù)，降低輻射及醫(yī)療成本；同時(shí)該方法簡(jiǎn)便，目前多層螺旋CT均可實(shí)現(xiàn)該技術(shù)支持，無需增加醫(yī)療費(fèi)用，值得臨床推廣應(yīng)用。