代金鳳，葛東江

1.山東濰坊瑞清醫(yī)院有限公司內(nèi)分泌風濕免疫科，山東濰坊 261021；2.中國人民解放軍陸軍第80集團軍醫(yī)院骨科創(chuàng)傷2組，山東濰坊 261021

糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）、甲亢（hyperthyroidism）均為臨床常見內(nèi)分泌疾病。發(fā)生甲亢后，糖異生及分解加快，胰島素抑制能力增強，影響患者血糖控制能力；而甲亢為消耗性疾病，飲食需適當增加以滿足甲亢所需，其血糖控制難度進一步增加[1]。甲亢早期患者多伴心率加快癥狀，多采用美托洛爾以改善患者心功能狀態(tài)，改善甲亢臨床癥狀[2]。但美托洛爾長期用藥治療可引發(fā)血糖調(diào)節(jié)紊亂。因此在糖尿病并甲亢美托洛爾治療中，如何有效控制胰島素用量、降低藥物治療不良反應(yīng)尤為關(guān)鍵。胰島素泵治療可保證胰島素給藥精準性，改善患者內(nèi)分泌狀態(tài)，提升治療效果[3]。為此，該次研究選2019年1月—2020年6月期間86例糖尿病合并甲亢患者為研究對象，探究在其美托洛爾治療基礎(chǔ)上聯(lián)合胰島素泵治療臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的86例糖尿病合并甲亢患者為研究對象，將其以不同治療方案分為對照組、觀察組，各43例。對照組男性26例、女性17例；年齡41～77歲，平均（62.36±7.10）歲；糖尿病病程5～8年，平均（6.11±0.43）年；甲亢病程6～12個月，平均（8.30±1.02）個月。觀察組男性28例、女性15例；年齡43～78歲，平均（63.02±7.42）歲；糖尿病病程6～10年，平均（6.23±0.51）年；甲亢病程5～13個月，平均（8.48±1.16）個月。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。具有可比性。研究符合醫(yī)學(xué)倫理。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①均經(jīng)糖耐量、隨機血糖等檢查確診為糖尿病；②經(jīng)甲狀腺功能檢查確診為甲亢；③患者意識狀態(tài)清晰，可配合完成治療；④患者、家屬對治療方式知情同意，并簽署知情同意書。

排除標準：①合并甲狀腺實質(zhì)性病變患者；②合并嚴重糖尿病并發(fā)癥者；③心、肝、腎等臟器嚴重功能障礙者；④合并惡性腫瘤者；⑤研究期間失訪者。

1.3 方法

兩組患者均接受美托洛爾（國藥準字H32025391）口服治療，25 mg/次，2次/d，持續(xù)治療3個月；甲巰咪唑片（國藥準字H20171155）口服治療，15 mg/次，2次/d，持續(xù)治療2～6周時復(fù)診，結(jié)合患者甲亢癥狀調(diào)整劑量。在此基礎(chǔ)上，對照組應(yīng)用多次皮下注射胰島素治療，以患者血糖水平、體質(zhì)量確定給藥劑量，每日三餐前15 min皮下注射門冬胰島素注射液 （國藥準字J20150073）；睡前皮下注射甘精胰島素（國藥準字S20060062），初始注射劑量為0.4～0.5 U/（kg·d）。觀察組以胰島素泵（優(yōu)泵PH300）方法持續(xù)皮下注射門冬胰島素，注射計量為0.5 U/d×體質(zhì)量，其中40%為基礎(chǔ)量，60%為餐前量（三餐各20%）；持續(xù)泵注2～6 h；持續(xù)監(jiān)測患者血糖水平，若患者血糖穩(wěn)定則維持劑量。

1.4 觀察指標

（1）比較兩組治療有效率[4]：①顯效：治療后患者血糖、甲狀腺水平恢復(fù)至正常水平，或較治療前改善＞75%；②有效：治療后患者血糖、甲狀腺水平較治療前改善25%～75%；③無效：未能達到以上標準；有效率為前兩者百分比之和。

（2）比較兩組治療前后（治療3個月）血糖水平，包括空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 hPG）、糖化紅蛋白（HbA1c），血糖水平以全自動生化分析儀（型號HF-180）檢驗，HbA1c以高效液相色譜測定。

（3）比較兩組治療前后（治療3個月）甲狀腺功能，包括總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）、總四碘甲狀腺原氨酸（TT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離四碘甲狀腺原氨酸（FT4），均以放射性免疫法測定，檢測儀為全自動放免γ計數(shù)器（型號：SN-682）。

（4）比較兩組治療前后（治療3個月）炎癥因子水平，包括C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤細胞壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6），均以酶聯(lián)免疫吸附法檢驗檢測。

（5）比較兩組康復(fù)速度（血糖控制時間、住院時間）及胰島素用量。

（6）比較兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率，包括低血糖、甲亢高代謝、糖代謝紊亂。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療有效率對比

觀察組治療有效率為97.67%，較對照組81.40%高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療有效率比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后血糖水平對比

治療前兩組血糖水平相近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組FPG、2 hPG、HbA1c水平均較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后血糖水平比較（±s）

表2 兩組患者治療前后血糖水平比較（±s）

時間 組別 FPG（mmol/L）2 hPG（mmol/L）HbA1c（%）治療前治療后對照組（n=43）觀察組（n=43）t值P值對照組（n=43）觀察組（n=43）t值P值9.20±3.109.35±2.360.2520.8017.48±2.676.47±1.402.1970.03111.41±2.7811.73±2.590.5220.5829.02±2.187.57±2.572.8210.00611.42±1.6611.71±1.510.8470.3998.12±2.256.78±1.373.3360.001

2.3 兩組患者治療前后甲狀腺功能指標對比

治療前兩組甲狀腺功能指標水平相近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組TT3、TT4、FT3、FT4水平均較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 治療前后兩組患者甲狀腺功能指標比較（±s）

表3 治療前后兩組患者甲狀腺功能指標比較（±s）

時間組別TT3（noml/L）TT4（nmol/L）FT3（pmol/L）FT4（pmol/L）治療前治療后對照組（n=43）觀察組（n=43）t值P值對照組（n=43）觀察組（n=43）t值P值7.58±2.117.61±2.340.0620.9503.56±1.012.79±0.973.6060.001275.87±32.45277.12±35.460.1710.865164.20±24.69148.87±26.772.7600.00711.96±3.2112.10±3.790.1850.8546.14±2.025.09±1.752.5760.01230.13±8.0131.10±9.260.5200.60516.85±5.3713.87±3.782.9760.004

2.4 兩組患者治療前后炎癥因子水平對比

治療前兩組炎癥因子水平相近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組CRP、TNF-α、IL-6水平均較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 治療前后兩組患者炎癥因子水平比較（±s）

表4 治療前后兩組患者炎癥因子水平比較（±s）

時間 組別 CRP（mg/L） TNF-α（ng/L） IL-6（ng/L）治療前治療后對照組（n=43）觀察組（n=43）t值P值對照組（n=43）觀察組（n=43）t值P值3.11±0.793.20±0.810.5220.6032.01±0.531.76±0.422.4240.0171.78±0.461.81±0.530.2800.7801.06±0.350.84±0.263.3090.00117.71±2.9717.96±3.190.3760.7088.76±2.137.49±2.202.7200.008

2.5 兩組患者康復(fù)用時及胰島素用量對比

觀察組住院時間、血糖控制時間均較對照組短，胰島素用量較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者康復(fù)用時及胰島素用量比較（±s）

表5 兩組患者康復(fù)用時及胰島素用量比較（±s）

組別 住院時間（d） 血糖控制時間（d） 胰島素用量（U）對照組（n=43）觀察組（n=43）t值P值10.22±2.398.77±2.412.8010.00620.56±6.9815.97±3.453.5290.00159.31±17.3848.64±14.593.0830.003

2.6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對比

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為2.33%，較對照組18.60%低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

甲亢主要特征為全身高代謝癥狀、甲狀腺激素分泌過多，其中糖耐量異常為該病主要代謝紊亂之一。既往認為，甲亢合并糖尿病發(fā)病原因與兩者共同遺傳免疫學(xué)基礎(chǔ)相關(guān)，即1型糖尿病合并甲亢。但隨臨床對2型糖尿病研究的增加，發(fā)現(xiàn)甲亢患者糖代謝紊亂同時，同在與2型糖尿病發(fā)病機制相似的胰島素抵抗、胰島β細胞功能障礙等現(xiàn)象[5-6]。相關(guān)研究表示[7]，甲亢患者多伴胰高血糖、生長激素等胰島素拮抗激素增加，可增加患者糖尿病發(fā)生風險。同時三碘甲狀腺原氨酸可影響胰島素抗脂解作用，使游離脂肪酸濃度升高，抑制葡萄糖的氧化及儲存，影響外周組織對葡萄糖利用能力，可影響患者糖代謝過程，進而引發(fā)糖尿病[8-9]。

在對甲亢治療中，主要治療藥物為甲巰咪唑片，以改善患者甲狀腺功能，改善其臨床癥狀。而甲亢發(fā)病后，受甲狀腺激素分泌過多影響，可引發(fā)機體代謝亢進及交感神經(jīng)興奮，出現(xiàn)心悸、出汗、體質(zhì)量減輕等癥狀，其中心悸、心慌等心率加快癥狀，影響患者生活質(zhì)量，若未能及時治療，可增加其心臟負荷，影響其心功能[10]。美托洛爾屬β腎上腺素受體阻滯劑，對β1受體存在選擇性阻斷作用，通過抑制血管收縮以改善患者心率狀態(tài)，多用于甲亢患者心率加快治療[11]。但在該藥長期治療中可能會引發(fā)血糖調(diào)節(jié)紊亂，增加糖尿病發(fā)生風險，因此在糖尿病伴甲亢患者臨床治療中，需加強其血糖控制[12]。同時因甲亢為消耗性疾病，需通過增加飲食量以滿足日常能量需求，因此在對糖尿病并甲亢患者治療中，對其血糖控制精準性需求較高，旨在改善患者血糖狀態(tài)基礎(chǔ)上，控制患者甲亢病情，達到雙向治療效果[13]。

胰島素治療為糖尿病主要治療方式。傳統(tǒng)胰島素給藥方案為多次皮下胰島素治療，但此種外源胰島素給藥方式具集中性，難以滿足患者全天穩(wěn)定胰島素需求，因此在治療期間易出現(xiàn)胰島素用量過大、低血糖等情況[14]。胰島素泵給藥治療，與傳統(tǒng)胰島素治療相比，具給藥速度穩(wěn)定、持久、精準特點，可滿足患者日常胰島素需求，并在三餐時增加胰島素泵注劑量，以保持患者血糖水平穩(wěn)定性，改善其內(nèi)分泌狀態(tài)，恢復(fù)患者生理機能[15]。

該次研究中，對兩組患者美托洛爾治療基礎(chǔ)上，分別應(yīng)用傳統(tǒng)胰島素給藥、胰島素泵給藥治療，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組治療有效率為97.67%，較對照組81.40%高，且治療后觀察組血糖水平較對照組低(P＜0.05)，考慮原因為，傳統(tǒng)短時多次胰島素用藥治療，盡管可降低患者用餐引發(fā)的血糖水平上升，使患者保持餐前、餐后血糖水平穩(wěn)定，但此種治療方式難以保持患者日常血糖水平穩(wěn)定，影響其胰島β細胞功能狀態(tài)，增加血糖控制難度，因此血糖控制效果不理想；而實施胰島素泵治療后，除患者三餐外，患者日常血糖水平同樣可保持穩(wěn)定效果，并且在給藥時，可通過胰島素泵精準控制胰島素用藥量，避免因手動胰島素注入過多或過少影響血糖控制穩(wěn)定性，達到提升治療效果、改善患者血糖水平之效[16]。

該次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后甲狀腺功能相關(guān)指標均較對照組低，考慮原因為，患者葡萄糖代謝紊亂狀態(tài)可影響患者各項生理機能，而隨其血糖水平改善，患者整體代謝紊亂狀態(tài)相應(yīng)改善，提升甲狀腺藥物對甲狀腺治療敏感性，進而可改善患者甲狀腺功能；同時患者血糖改善過程中，患者胰島素抵抗現(xiàn)象改善葡萄糖利用能力增強，游離脂肪酸蓄積作用減輕，降低其對甲狀腺細胞增殖作用，可進一步改善患者甲狀腺功能[17]。李欣穎等[18]在對70例甲亢患者研究中發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)T3與胰島素抵抗呈正相關(guān)性，說明患者血糖水平改善后，其胰島素抵抗能力下降，進而可降低FT3水平，改善患者甲狀腺功能。陳瑤等[19]在對80例糖尿病合并甲亢患者研究中，分別應(yīng)用皮下胰島素注射+甲巰咪唑、胰島素泵強化治療+甲巰咪唑治療，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實施胰島素泵治療患者血糖水平及甲狀腺功能指標（TT3、TT4、FT3、FT4）均顯著下降，與該次研究結(jié)果一致。

該次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后血清炎癥因子水平均較對照組低，觀察組住院時間、血糖控制時間均較對照組短，胰島素用量較對照組低，考慮原因與觀察組血糖水平改善后可降低患者血管內(nèi)皮功能損傷及氧化應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)，提示利用胰島素泵治療對患者血糖改善效果理想，可降低代謝紊亂引發(fā)的機體功能損傷，促進其生理機能康復(fù)，因此可縮短其康復(fù)用時[20]；而此種給藥方式更為精準，因此可減少胰島素用量，且隨患者血糖水平控制能力提升，可進一步減少患者胰島素用量。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為2.33%，較對照組18.60%低（P＜0.05），考慮原因與觀察組對血糖控制效果更為精準相關(guān)，可糾正美托洛爾對患者血糖水平影響、保持患者血糖水平穩(wěn)定，因此可降低血糖異常相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，對糖尿病并甲亢患者美托洛爾治療中，實施胰島素泵治療，可提升臨床療效，改善患者血糖、甲狀腺功能指標及炎癥因子水平，同時可縮短康復(fù)周期、減少胰島素用量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，效果理想。