姚玉月 莊建紅 宋曉卿 曹利芬 孫梅琴

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬湖州中醫(yī)院，浙江 湖州 313000)

維持性血液透析是慢性腎衰者主要且重要的治療技術(shù)方案[1]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是國(guó)際腎臟病臨床工作指南中為持續(xù)性血液透析治療者所推薦的首選血管通路[2]。合理適用的內(nèi)瘺穿刺方法對(duì)于內(nèi)瘺的保護(hù)、內(nèi)瘺使用時(shí)間的延長(zhǎng)而言屬于必要性條件[3]。每次血液透析時(shí)均需于動(dòng)靜脈端行穿刺各一次，16G 穿刺針行新動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺時(shí)的致痛效應(yīng)易致血液透析者身心痛苦不適，使之處于焦慮恐懼情緒滋生、治療依從性與生活質(zhì)量下降的不良境地[4-5]。因此，探討安全有效而低痛的內(nèi)瘺穿刺方案至關(guān)重要，本研究嘗試將零壓力創(chuàng)新式新內(nèi)瘺穿刺法應(yīng)用于維持性血液透析患者之中，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年1月-2020年7月于我院以動(dòng)靜脈內(nèi)瘺為血管通路的維持性血液透析者80例為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組兩組，各40例。觀察組平均年齡(48.55±49.35)歲，男女比例為21∶19；對(duì)照組平均年齡(48.73±49.20)歲，男女比例為22∶18；兩組血液透析病例年齡、性別比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：病情穩(wěn)定，感知覺(jué)正常，意識(shí)清醒，智力溝通精神正常；新動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立于上肢前臂，內(nèi)瘺成熟時(shí)間在8周以上，可用靜脈適合行常規(guī)穿刺，每次透析時(shí)長(zhǎng)為4 h左右，知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不全。

1.2方法 兩組患者均選用上肢前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺繩梯式穿刺技術(shù)，血液透析治療為全身肝素化方式，新動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺工作均由有專職血液透析護(hù)理經(jīng)驗(yàn)2年以上、已具備熟練穿刺技術(shù)的護(hù)理工作者實(shí)施。每周血液透析頻次為3次，每次時(shí)長(zhǎng)為4 h，穿刺針均選用16G尼普洛(日產(chǎn))穿刺針，研究數(shù)據(jù)均取自于新動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺后1月內(nèi)的數(shù)據(jù)。

1.2.1觀察組 接受零壓力創(chuàng)新式新內(nèi)瘺穿刺法干預(yù)。具體實(shí)施方式為：以繩梯式穿刺法行動(dòng)靜脈血管的穿刺定位；以經(jīng)過(guò)0.9%氯化鈉液預(yù)沖后的穿刺針連接透析管路的動(dòng)脈端，于透析設(shè)施停泵狀態(tài)下，將血液透析管路動(dòng)脈端夾與穿刺針夾同時(shí)打開(kāi)形成零壓力。穿刺者以左手示、中、無(wú)名3指合并指尖置于護(hù)理對(duì)象動(dòng)靜脈血管走向最具明顯性的部位處，用記號(hào)筆行標(biāo)記定位，使用含碘消毒液圍繞穿刺點(diǎn)行直徑在10 cm以上的皮膚消毒操作。行2遍消毒后待干，以右手食指與大拇指穩(wěn)妥持16 G 穿刺針，將針尖斜面向右行45°旋轉(zhuǎn)，以30°～35°進(jìn)針角度實(shí)施穿刺，成功穿刺后以一體化膠貼行針眼固定并即刻將血泵開(kāi)啟引血實(shí)施透析操作，上述過(guò)程中不再向動(dòng)靜脈血管施以任何壓力。

1.2.2對(duì)照組 按常規(guī)穿刺法施護(hù)。具體方式為：以繩梯式穿刺取位法行定位操作，穿刺針經(jīng)氯化鈉液(0.9%)預(yù)沖后將針端加以?shī)A閉，操作者以左手食指指尖完成摸脈定位但不做標(biāo)記。消毒方式同觀察組，待干后亦以右手食指與大拇指持針，但針尖斜面朝上以15°～25°角度進(jìn)針。以一體化膠貼于見(jiàn)回血后施行固定，穿刺針連接處于夾閉狀態(tài)的透析管路動(dòng)脈端，然后依次將穿刺針夾與血液透析管路動(dòng)脈端夾打開(kāi)，實(shí)施開(kāi)泵引血操作，穿刺針夾打開(kāi)時(shí)形成正壓至負(fù)壓過(guò)程，再次行血液透析管路動(dòng)脈端夾打開(kāi)時(shí)，形成自正壓至負(fù)壓的過(guò)程。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 每次穿刺后行以下指標(biāo)的評(píng)定：(1)以視覺(jué)模擬評(píng)分法[6](Visual analogue scale，VAS)為工具對(duì)兩組患者行內(nèi)瘺動(dòng)靜脈穿刺時(shí)的疼痛測(cè)評(píng)。以一條長(zhǎng)度為10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺做為測(cè)評(píng)工具。其上標(biāo)記10個(gè)等份刻度，標(biāo)尺兩端分別為0分端與10分端，提示無(wú)痛感受至劇痛感受。測(cè)評(píng)者先行測(cè)評(píng)方式講解，然后請(qǐng)護(hù)理對(duì)象以自身疼痛感受程度為據(jù)在0～10分中做出相應(yīng)數(shù)值的選擇，所選數(shù)值愈高提示該受評(píng)者疼痛感受愈劇烈。(2)以焦慮自評(píng)量表SAS 對(duì)兩組患者行焦慮情緒測(cè)評(píng)，50分以上說(shuō)明該受評(píng)者焦慮陽(yáng)性，分值愈高提示該受評(píng)者焦慮程度愈高。(3)統(tǒng)計(jì)比較兩組患者的穿刺成功率。穿刺成功率=穿刺成功例次/總穿刺例次×100%。

2 結(jié)果

2.1兩組患者干預(yù)后的視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分值與焦慮自評(píng)分值的比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)后的視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分值與焦慮自評(píng)分值的比較 分

2.2兩組患者干預(yù)后穿刺成功率比較 見(jiàn)表2。

3 討論

3.1零壓力創(chuàng)新式新內(nèi)瘺穿刺法可降低維持性血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺者穿刺疼痛與焦慮程度 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺所致疼痛在很大程度上是維持性血液透析者生活質(zhì)量的重要負(fù)面影響因素。鈍針扣眼取位法、繩梯式取位法穿刺是現(xiàn)行最為通用的兩種穿刺方式。前者雖穿刺疼痛刺激較小，但其同點(diǎn)同角度同深度穿刺原則對(duì)護(hù)理人員穿刺手法要求較高，易因操作不當(dāng)而引發(fā)感染、穿刺點(diǎn)滲血等并發(fā)癥問(wèn)題。后者可避免對(duì)靜脈同一部位反復(fù)穿刺所致的局部血栓及靜脈瘤樣擴(kuò)張狹窄等并發(fā)癥；但因每次穿刺均需更換穿刺點(diǎn)，故疼痛刺激度較高，患者不易接受與依從。本研究所采用的零壓力創(chuàng)新式新內(nèi)瘺穿刺法，將針尖斜面向右行45°旋轉(zhuǎn)后再行穿刺，減少了穿刺時(shí)針尖的受力面積，使針尖穿透皮膚與血管的速度更快，16 G 穿刺針在皮膚血管內(nèi)的機(jī)械潛行過(guò)程得以縮短，所形成的皮膚血管損傷度得以減輕，致痛性物質(zhì)的釋放得以減少。在此基礎(chǔ)上再配合應(yīng)用繩梯取位穿刺法，既可充分發(fā)揮繩梯取位穿刺法的低并發(fā)癥優(yōu)勢(shì)，又可滿足維持性血液透析者的低痛穿刺需求，突破維持性血液透析者焦慮情緒與疼痛感受間的互相關(guān)聯(lián)效應(yīng)，同時(shí)取得疼痛與焦慮身心困擾的良好控制。如表1所示，觀察組干預(yù)后的視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分值與焦慮自評(píng)分值低于對(duì)照組，這與楊海燕等[7]取得的研究結(jié)果一致。

3.2零壓力創(chuàng)新式新內(nèi)瘺穿刺法可提高維持性血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺者穿刺成功率 提升維持性血液透析者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺成功率始終是血液透析護(hù)理領(lǐng)域的重點(diǎn)護(hù)理目標(biāo)之一。新動(dòng)靜脈內(nèi)瘺構(gòu)建后首次穿刺時(shí)，內(nèi)瘺血管處于壁薄、高脆性與高壓力狀態(tài)；以常規(guī)法施行穿刺，會(huì)無(wú)形中對(duì)動(dòng)靜脈血管造成兩次壓力改變沖擊，易致穿刺失敗而引發(fā)皮下血腫并進(jìn)而對(duì)長(zhǎng)期穿刺形成負(fù)面影響，穿刺成功率下滑。本研究表2數(shù)據(jù)顯示，觀察組干預(yù)后的穿刺成功率顯著高于對(duì)照組。這可能是因?yàn)樵诒狙芯恐写┐陶咭?指定位法定位擬穿刺動(dòng)靜脈血管，并以記號(hào)筆清晰標(biāo)記出血管走向，然后再實(shí)施穿刺操作，定位精準(zhǔn)度較高，為成功穿刺奠定了可靠基礎(chǔ)。與此同時(shí)，零壓力穿刺法于透析機(jī)停泵前提下將穿刺針連接血液透析管路動(dòng)脈端并將穿刺針夾、血液透析管路動(dòng)脈端夾同時(shí)打開(kāi)；在泵前至穿刺針這一血液透析管路中充滿了0.9%的氯化鈉預(yù)沖夜，以測(cè)壓計(jì)測(cè)定該路段壓力值為0。成功穿刺后即刻行開(kāi)泵引血操作，可避免因再次打開(kāi)穿刺針夾、血液透析管路動(dòng)脈端夾所形成的壓力改變，進(jìn)而傷及處于薄脆狀態(tài)的內(nèi)瘺血管壁，因而降低內(nèi)瘺穿刺血腫形成風(fēng)險(xiǎn)，提升穿刺成功率[8]，使維持性血液透析者的內(nèi)瘺使用壽命得以有效延長(zhǎng)[9]，不失為一種安全有效實(shí)用的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺手法。