史廣玲 劉夕珍 丁元良 蔣學(xué)娟 劉娟

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院ICU,江蘇 南京 210029)

氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣是重癥監(jiān)護(hù)室(Intensive care unit,ICU)常用的挽救生命的治療措施。喉頭水腫是氣管插管拔管后常見的并發(fā)癥。國內(nèi)外研究[1-4]表明，拔管后10.5%～34%的患者會(huì)發(fā)生喉頭水腫，其中18%～60%的患者因拔管失敗需重新插管。拔管失敗可增加患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間和死亡率[5]。因此，拔管前對(duì)患者進(jìn)行氣道通暢度的評(píng)估尤為重要。氣囊漏氣實(shí)驗(yàn)(Cuff-leak test,CLT)是評(píng)估氣道通暢度的最常用方法，包括定性實(shí)驗(yàn)和定量實(shí)驗(yàn)兩種類型。本研究比較這兩種CLT預(yù)測(cè)氣道通暢度的敏感度，旨在探討更為準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)氣道通暢度的方法，為臨床拔除氣管插管提供更為準(zhǔn)確和安全的時(shí)機(jī)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，并取得患者/監(jiān)護(hù)人的知情同意。選擇2018年1月—2020年12月入住南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院ICU的200例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)氣管插管行有創(chuàng)機(jī)械通氣。(2)氣管插管時(shí)間≥24 h。(3)有撤機(jī)拔管指征,并通過自主呼吸實(shí)驗(yàn)(Spontaneous breathing trial，SBT)。(4)年齡≥18周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有鼻咽部腫瘤史。(2)有氣管插管拔管后氣道阻塞史。(3)有困難氣管插管史或插管過程中存在損傷。(4)氣管插管外徑>8 mm。(5)非計(jì)劃性拔管后再插管。(6)拔管前24 h內(nèi)使用皮質(zhì)類固醇激素。采取隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為氣囊漏氣實(shí)驗(yàn)定性評(píng)估組(以下簡稱定性組)和定量評(píng)估組(以下簡稱定量組)，每組各100例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例(%)

續(xù)表1 兩組患者一般資料比較 例(%)

1.2方法

1.2.1成立項(xiàng)目組 項(xiàng)目組共5人，包括重癥醫(yī)學(xué)科副主任醫(yī)師1名、主任護(hù)師1名、副主任護(hù)師1名和主管護(hù)師2名。主任護(hù)師負(fù)責(zé)項(xiàng)目設(shè)計(jì)和指導(dǎo)，副主任醫(yī)師和另3名護(hù)士負(fù)責(zé)項(xiàng)目具體實(shí)施、數(shù)據(jù)收集和分析。項(xiàng)目實(shí)施前所有成員均進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，CLT過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、血流動(dòng)力學(xué)和呼吸力學(xué)指標(biāo)及患者主觀感受。一旦發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)停止。評(píng)估及拔管過程由ICU醫(yī)生負(fù)責(zé)實(shí)施，所有患者拔管后均常規(guī)實(shí)施氧療。

1.2.2定性組CLT評(píng)估過程 徹底吸凈氣管內(nèi)、聲門下和口鼻腔分泌物，使用10 mL注射器將氣管插管的氣囊完全放氣。之后將聽診器置于患者氣管上方，聽診氣管插管周圍是否聞及氣體漏出聲。若在聽診過程中聞及漏氣聲則提示CLT陰性，表明氣道通暢性良好，可以拔除氣管插管。若無法聞及漏氣聲則提示CLT陽性，表明氣道存在狹窄的可能，需由管床醫(yī)生進(jìn)一步?jīng)Q定是否采取延遲拔管或給予皮質(zhì)類固醇激素等醫(yī)療決策。

1.2.3定量組CLT評(píng)估過程 參照Lewis 等[6]的方法將呼吸機(jī)調(diào)節(jié)為容量輔助/控制通氣(A/C)模式，設(shè)置呼吸頻率10次/min，吸氣流速60 L/min，潮氣量10 mL/kg，呼氣末正壓(PEEP) 0 cm H2O。觀察氣囊放氣前連續(xù)3次吸入和呼出潮氣量，保證兩者大致相同。徹底吸凈氣道內(nèi)分泌物，氣囊完全放氣。待患者呼吸平穩(wěn)后，再次觀察并記錄氣囊放氣后連續(xù)3次吸入和呼出潮氣量，取其平均值。氣囊漏氣值=吸入潮氣量-呼出潮氣量，氣囊漏氣率=吸入潮氣量-呼出潮氣量/吸入潮氣量。漏氣值>110 mL或漏氣率>15%,提示CLT陰性。反之，則提示CLT陽性(失敗)，應(yīng)交由管床醫(yī)生采取進(jìn)一步醫(yī)療決策。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1CLT測(cè)試通過率 CLT測(cè)試通過是指CLT定性或定量實(shí)驗(yàn)結(jié)果為陰性。計(jì)算公式=CLT陰性患者例次/同組患者總例次。

1.3.2拔管后相關(guān)性喘鳴(The post-extubation stridor,PES)發(fā)生率 PES指拔除氣管插管48 h內(nèi)，使用或不使用聽診器均可聞及因湍流氣流通過狹窄氣道引起的高音調(diào)吸氣性哮鳴音。PES發(fā)生率=PES發(fā)生例次/同組拔管患者總例次。

1.3.3拔管后再插管率 拔管后再插管指拔除氣管插管48 h內(nèi)，因氣管狹窄出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸窘迫現(xiàn)象,需再次插入氣管插管或緊急行氣管切開。拔管后再插管率=48 h內(nèi)再插管例次/同組拔管患者總例次。

2 結(jié)果

2.1兩組患者CLT測(cè)試通過率比較 定性組CLT陰性95例(95%)、陽性5例(5%)，定量組陰性87例(87%)、陽性13例(13%)。定性組CLT測(cè)試通過率高于定量組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.907，P=0.048)。

2.2兩組患者PES發(fā)生率和拔管后再插管率比較 見表2。

表2 兩組患者PES發(fā)生率和拔管后再插管率比較 例(%)

3 討論

3.1CLT定量評(píng)估法預(yù)測(cè)PES較定性評(píng)估法更準(zhǔn)確 氣管插管是重要的搶救治療手段之一。PES是留置氣管插管常見的并發(fā)癥。由于氣管插管妨礙了上呼吸道的直接可視化，因此CLT被認(rèn)為是一種簡單有效的評(píng)估拔管前是否存在氣道梗阻風(fēng)險(xiǎn)的方法。目前，對(duì)CLT評(píng)估有效性的研究多局限于定性或定量單一方法。Lemyze等[7]研究顯示，CLT定量法陽性檢出率為14.6%。本研究提示定性組陽性率為5%，低于文獻(xiàn)報(bào)道的水平；定量組陽性率為13%，與文獻(xiàn)報(bào)道水平基本一致。本研究定性組陽性率顯著低于定量組，分析原因可能為：定性組是通過聽診正壓通氣時(shí)氣體泄漏而產(chǎn)生的氣流聲，粗略判斷氣體通過氣管導(dǎo)管外周間隙的泄漏量，其方法雖然簡單，但不夠客觀。定量組是通過呼吸機(jī)多次精密計(jì)算吸入和呼出潮氣量的差值及所占的比例，來確定氣體通過氣管導(dǎo)管周圍漏出的程度。因此，定量組判斷喉頭水腫情況更為確切可靠。本研究中，定性組PES發(fā)生率為27.37%，高于定量組的14.94%(P=0.041)，也正是由于定性組假陰性結(jié)果高于定量組的原因。由此可以推斷，對(duì)于氣管插管拔管時(shí)機(jī)的預(yù)測(cè)，定量評(píng)估法較定性評(píng)估法具有更高的準(zhǔn)確性。

3.2CLT定量和定性評(píng)估法對(duì)拔管后再插管率預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性無明顯差異 適宜的拔管時(shí)機(jī)非常重要，過早或過遲拔管都會(huì)導(dǎo)致拔管失敗而再次插管。然而再次插管不但會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率，甚至可導(dǎo)致患者死亡。林炳文等[8-10]的研究中，未經(jīng)CLT直接拔除氣管內(nèi)插管，拔管后48～72 h再插管率為18.5%～28.6%。本研究中，定性組再插管率為8.42%，定量組為4.60%，顯著低于文獻(xiàn)報(bào)道水平。說明CLT對(duì)預(yù)測(cè)PES具有較好的特異性，能降低氣管插管拔管后再插管的發(fā)生率。本研究中，雖然兩組再插管率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.229)，但定量組發(fā)生率仍低于定性組較多水平，這可能與樣本量不足有關(guān)。此外，兩組39例PES患者中有12例需要再插管，占PES人數(shù)的30.77%，說明對(duì)拔管后出現(xiàn)PES的患者，應(yīng)引起臨床重視，加強(qiáng)病情觀察，盡早進(jìn)行干預(yù)，以降低再插管率。

綜上所述，CLT可以作為評(píng)估PES的方法，定量評(píng)估法能更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)拔管時(shí)機(jī)，值得臨床推廣應(yīng)用。本研究尚存在一定的局限性：(1)將喘鳴作為喉頭水腫的參考標(biāo)準(zhǔn)，但臨床中喉頭水腫可能比喘鳴更常見。只有當(dāng)喉頭水腫使氣道狹窄超過50%時(shí)，才會(huì)發(fā)生喘鳴和呼吸窘迫。(2)在研究對(duì)象選擇方面有一定的局限性。為預(yù)測(cè)兩種氣囊漏氣實(shí)驗(yàn)的準(zhǔn)確性，同時(shí)保證拔管安全性，本次研究排除了拔管后喉頭水腫高風(fēng)險(xiǎn)人群。