王雅，路玉李，張艷，肖建東，馬星

【關(guān)鍵字】心外膜脂肪組織厚度；急性冠脈綜合征；2型糖尿??；支架內(nèi)再狹窄

隨著人口老齡化、生活水平提高及全民就診意識(shí)不斷提高，急性冠脈綜合征（ACS）及2型糖尿病的發(fā)病率逐漸升高[1]。ACS是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┲休^嚴(yán)重的類(lèi)型，死亡率高，病情穩(wěn)定后易再發(fā)心血管事件，且發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)。多國(guó)多中心的全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)（GRACE）相關(guān)研究表明，ACS患病者死亡率約由1年時(shí)的14.8%最終達(dá)到4年后的39.2%[2]。糖尿病被認(rèn)為是冠心病的等位危險(xiǎn)因素，而冠心病則是糖尿病患者致死致殘的主要原因。目前針對(duì)該類(lèi)患者的治療主要措施為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），其術(shù)后最嚴(yán)重的問(wèn)題為支架內(nèi)再狹窄（ISR），本研究中ACS合并糖尿病患者為ISR發(fā)生的高危人群[3-5]。因此，早期監(jiān)測(cè)及預(yù)防ACS合并糖尿病患者PCI后ISR發(fā)生已成為臨床研究的熱點(diǎn)。既往研究認(rèn)為心外膜脂肪組織（EAT）在心血管疾病中發(fā)揮著重要作用，其包裹于冠狀動(dòng)脈（冠脈）的周?chē)橛谛募『托陌K層間的脂肪組織，與心肌無(wú)筋膜相劃分，EAT與冠心病發(fā)生密切密切相關(guān)[6]。目前針對(duì)EAT與PCI患者長(zhǎng)期預(yù)后是否相關(guān)目前報(bào)道較為少見(jiàn)。本研究以ACS合并2型糖尿病且接受PCI的患者作為研究對(duì)象，通過(guò)分析超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的水平，探討EAT對(duì)冠心病介入治療術(shù)后患者ISR的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象及分組回顧性病例對(duì)照研究連續(xù)入選2017年1月至2019年2月于衡水市人民醫(yī)院行冠脈造影確診為ACS并行PCI的患者2155例。最終納入ACS合并糖尿病患者84例，包括急性心肌梗死患者23例，不穩(wěn)定型心絞痛患者61例，其中男性63例，女性21例，年齡31～79歲，平均年齡（58.8±10.0）歲。兩組年齡、性別構(gòu)成比、高血壓史、吸煙史間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥80歲；②穩(wěn)定型心絞痛或非2型糖尿?。虎坌脑葱孕菘?；④肝腎功能異常、合并心肌病或心臟瓣膜疾病，合并其他危及生命的疾病，預(yù)期壽命小于1年的患者；⑤既往行冠脈介入治療史、冠脈搭橋手術(shù)史；⑥未行冠脈支架植入術(shù)治療或采用生物可吸收支架患者；⑦未規(guī)律應(yīng)用雙抗及他汀治療；⑧隨訪過(guò)程中死亡、失訪及術(shù)后1年內(nèi)未復(fù)查造影者。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)入選者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)包括年齡、性別、吸煙史、高血壓病史。吸煙史為吸煙≥5支/d，連續(xù)1年以上。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90 mmHg。入選患者次日清晨取空腹靜脈血，測(cè)定總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、LDL-C、空腹血糖、hs-CRP。

1.2.2 心外膜脂肪組織厚度測(cè)定所有患者入院后采用美國(guó)GE Vivid 7型彩色多普勒超聲診斷儀行EAT厚度的測(cè)量，檢查均由同一人操作。被檢查者取左側(cè)臥位，掃查胸骨旁左心長(zhǎng)軸切面，以主動(dòng)脈瓣環(huán)為定位標(biāo)志，顯示右心室游離壁前方的EAT，于舒張末期停幀、凍結(jié)圖像，于右室游離壁前方近房室溝最厚處、垂直于主動(dòng)脈瓣環(huán)測(cè)量EAT，共測(cè)量5個(gè)心動(dòng)周期，取平均值。

1.2.3 冠脈介入治療所有PCI均由經(jīng)驗(yàn)豐富的兩名以上術(shù)者參照當(dāng)前指南完成。冠脈造影顯示的管腔狹窄程度由兩名術(shù)者目測(cè)判定，由術(shù)者根據(jù)情況商議后決定PCI的術(shù)式和選擇藥物涂層支架（DES）類(lèi)型。所有患者術(shù)前均給予阿司匹林累計(jì)劑量300 mg，替格瑞洛180 mg或氯吡格雷600 mg，且于術(shù)后繼續(xù)口服阿司匹林100 mg/d維持，替格瑞洛90 mg 2/d或氯吡格雷75 mg 1/d，口服至少1年。1.2.4 隨訪 所有患者給予冠心病二級(jí)預(yù)防治療，包括雙聯(lián)抗血小板（阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d或替格瑞洛180 mg/d）和他汀、控制心室率及改善心室重構(gòu)等治療。本研究的主要終點(diǎn)是冠脈造影檢查證實(shí)的ISR，ISR被定義為支架附近5 mm范圍內(nèi)或支架置入處的冠脈內(nèi)徑狹窄≥50%。根據(jù)是否發(fā)生ISR分為支架內(nèi)再狹窄組（ISR組）和非支架內(nèi)再狹窄組（N-ISR組），于9～12個(gè)月內(nèi)復(fù)查CAG明確ISR情況。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)；以是否發(fā)生ISR為因變量（發(fā)生ISR=1，未發(fā)生ISR=0），將單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義及既往研究中陽(yáng)性的指標(biāo)年齡、高血壓病史、血脂異常病史、hs-CRP、支架長(zhǎng)度、支架數(shù)目以及EAT作為自變量，采用多因素Logistic回歸分析其獨(dú)立影響因素，效應(yīng)值采用比值比（OR）表示；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 ISR組與N-ISR組年齡、性別、吸煙史、高血壓病史、LDL-C、HDL-C、hs-CRP、TC、TG間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。ISR組 EAT 厚度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），表1。

表1 兩組患者的基本臨床資料比較

2.2 兩組病變情況及支架相關(guān)參數(shù)比較兩組患者在支架數(shù)目方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表2。

表2 ISR組和N-ISR組病變情況及支架相關(guān)參數(shù)比較

2.3 ACS患者PCI術(shù)后ISR的多因素Logistic回歸分析結(jié)果以ISR發(fā)生與否為因變量（發(fā)生ISR=1，未發(fā)生ISR=0），將單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)及既往研究中陽(yáng)性指標(biāo)支架長(zhǎng)度、年齡、高血壓病史、血脂異常病史、hs-CPR作為自變量，進(jìn)行多元Logistic回顧分析，結(jié)果顯示：EAT（OR=9.970，P=0.020）、支架長(zhǎng)度（OR=1.306，P=0.025）以及支架數(shù)目（OR=4.429，P=0.020）是ISR的危險(xiǎn)因素（表3）。

表3 ACS患者PCI術(shù)后ISR的多因素Logistic回歸分析

3 討論

心外膜脂肪組織厚度（EAT）是代謝活躍的內(nèi)分泌以及旁分泌器官，分泌大量的抗炎及促炎脂肪因子，影響能量糖脂代謝的動(dòng)態(tài)平衡、心臟結(jié)構(gòu)及功能[7,8]。Arpaci等[9]研究顯示EAT厚度的測(cè)量反映的是內(nèi)臟脂肪厚度而非普通肥胖，與體質(zhì)指數(shù)、糖尿病、心血管疾病存在獨(dú)立相關(guān)性。DES目前被廣泛應(yīng)用ACS的治療中，然而，抗增殖藥物永久存在可刺激機(jī)體產(chǎn)生慢性炎癥反應(yīng)，晚期支架內(nèi)再狹窄等情況發(fā)生[10]，ISR目前仍無(wú)標(biāo)準(zhǔn)治療方案，盡早預(yù)防及發(fā)現(xiàn)ISR是目前的研究熱點(diǎn)。

既往研究顯示ISR可能與血小板粘附聚集、血管炎性反應(yīng)及血管內(nèi)膜細(xì)胞的過(guò)度增殖相關(guān)，主要相關(guān)危險(xiǎn)因素為糖尿病、高血壓、高脂血癥等[11]。合并糖尿病的冠心病患者中，冠脈粥樣硬化程度具有明顯彌漫、多支冠脈受累及、病變長(zhǎng)度較長(zhǎng)的特點(diǎn)。糖尿病患者中高脂血癥發(fā)病率較高，加速造成內(nèi)皮功能損害，促進(jìn)新生內(nèi)膜增生并抑制血小板功能[12,13]，因此糖尿病患者中支架術(shù)后發(fā)生ISR風(fēng)險(xiǎn)更高。本研究中發(fā)生ISR患者中血脂異常發(fā)病率較高（69.2%vs. 22.5%，P=0.001），在多因素回歸分析中顯示血脂異常在兩組患者中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮糖尿病合并ACS患者術(shù)后發(fā)生ISR可能與糖尿病本身因素對(duì)于冠脈血管影響所致，可能與糖尿病發(fā)病年限相關(guān)，本研究未對(duì)糖尿病發(fā)病時(shí)間作進(jìn)一步更細(xì)致的分組。研究結(jié)果提示應(yīng)重視血脂異常發(fā)生，嚴(yán)格管理血糖，改善患者預(yù)后。

周慶娜等[14]研究結(jié)果顯示心外膜脂肪及炎癥因子對(duì)支架植入術(shù)后發(fā)生ISR有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。Cabrera-Rego等[15]通過(guò)對(duì)急性心肌梗死患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示超聲測(cè)量EAT的厚度，ISR患者中EAT厚度明顯高于非狹窄組[（5.5±1.6）mmvs.（4.1±2.0）mm，P=0.006]，EAT厚度≥4.7 mm預(yù)測(cè)ISR敏感性為75%和特異性69.0%（AUC=0.737）。與既往研究結(jié)果一致，本研究中EAT在ISR患者中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（5.0±0.4 mmvs. 4.5±0.4 mm，P=0.003）。多因素Logistic回歸分析中EAT是ACS合并糖尿病患者PCI后發(fā)生ISR獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=9.970，P=0.020）。研究結(jié)果提示應(yīng)重視EAT的測(cè)量及判讀，該指標(biāo)可能與冠心病患者臨床預(yù)后存在密切關(guān)聯(lián)。與既往研究結(jié)果相似[16]，本研究中提示支架長(zhǎng)度（OR=1.306，P=0.025）及支架數(shù)目（OR=4.429，P=0.020）均影響ISR發(fā)生，提示應(yīng)根據(jù)臨床情況盡量減少長(zhǎng)支架及多支架植入。

既往研究結(jié)果顯示炎癥因子hs-CRP與冠心病患者PCI后發(fā)生ISR密切相關(guān)[17,18]。本研究結(jié)果顯示兩組患者中hs-CRP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因可能與納入樣本量小、納入人群及采集標(biāo)本時(shí)間等因素相關(guān)。期待更多人群及更多檢測(cè)指標(biāo)納入臨床研究中進(jìn)行臨床指導(dǎo)治療。本研究中兩組患者在支架數(shù)目上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（1.7±0.9vs. 1.3±0.6，P＝0.048），多因素回歸分析中支架數(shù)目對(duì)發(fā)生ISR并非獨(dú)立危險(xiǎn)因素。考慮可能存在樣本量小、單中心研究等因素影響，但提示臨床工作中應(yīng)謹(jǐn)慎選擇多支架治療，嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，最大限度改善患者預(yù)后。