吳琳瑾 鄭林燕 李靜欣 酈特軍 葛孟華 王愛芳

目前，我國面臨糖尿病患病率上升加快，居民對糖尿病的知曉率、治療率、控制率均偏低的現(xiàn)狀［1-2］。研究顯示，我國門診2型糖尿病患者的知曉率為38.6%，治療率為35.6%［2］。長期血糖控制不佳，可導(dǎo)致多種并發(fā)癥、高致殘率、高致死率，給社會帶來沉重的疾病負(fù)擔(dān)，影響經(jīng)濟(jì)可持續(xù)發(fā)展。因此，如何有效地提高糖尿病患者的疾病知曉率、治療率、控制率等成為亟待解決的問題。自2018年起，本院依托標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心（National Metabolic Management Center，MMC）結(jié)合數(shù)字化隨訪系統(tǒng)，對門診糖尿病患者進(jìn)行綜合化管理實(shí)踐。本文旨在探討MMC對于糖尿病管理的效果以及存在的問題，為慢性病的健康管理提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年1月至2020年1月在本院內(nèi)分泌科門診就診的2型糖尿病患者380例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為MMC組和對照組，每組各190例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國2型糖尿病防治指南2017》［3］2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；同意參與且配合問卷調(diào)查；年齡40～70歲。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：1型糖尿病、妊娠糖尿病、繼發(fā)糖尿病等患者；合并有腦血管意外、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥者；合并意識障礙、精神障礙等無法配合問卷調(diào)查者；拒絕問卷調(diào)查者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 糖尿病管理方法 （1）對照組：患者按照普通門診流程就診，在門診分診臺自助獲取疾病講座、微信公眾號等信息；入組1年后，根據(jù)入組信息進(jìn)行回訪。（2）MMC組：患者在標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心進(jìn)行登記，并一站式完成血糖檢測、抽血檢驗(yàn)、糖尿病并發(fā)癥篩查等所有檢查［4］。?？漆t(yī)生：①在MMC開設(shè)糖尿病?？崎T診，由固定的?？漆t(yī)生出診，電腦直連MMC系統(tǒng)，可查閱患者完整的過往資料，并根據(jù)最新的檢查檢驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)患者用藥、調(diào)整生活方式，為其制定個性化治療方案，最后預(yù)約下一次復(fù)診時間。②每月10號聯(lián)合糖尿病?？谱o(hù)士，開展針對疾病知識、護(hù)理方法、膳食運(yùn)動等方面的系統(tǒng)化健康教育，并設(shè)立至少15 min的互動環(huán)節(jié)，了解患者對疾病知識的掌握情況，解答患者疑問。③設(shè)立糖尿病健康微信公眾號，定期推送糖尿病相關(guān)健康知識，由專人維護(hù)。④利用信息化技術(shù)（MMC醫(yī)家APP和MMC管家APP）聯(lián)通院內(nèi)外糖尿病患者管理，患者可在APP上自主上傳血糖信息，然后醫(yī)生根據(jù)患者的血糖情況進(jìn)行遠(yuǎn)程指導(dǎo)。?？谱o(hù)士：①在患者第1次登記信息時，分發(fā)糖尿病健康知識卡片，并進(jìn)行初步糖尿病知識宣教，如飲食指導(dǎo)、運(yùn)動指導(dǎo)、藥物安全、起始胰島素治療、胰島素注射指導(dǎo)等。②及時更新患者就診信息，建立隨訪檔案，隨訪數(shù)據(jù)庫由專人管理，每月月底整理患者隨訪資料，針對當(dāng)月隨訪血糖不達(dá)標(biāo)的患者，致電邀請其參加次月的健康教育講座。③根據(jù)醫(yī)生預(yù)約的復(fù)診時間，利用MMC隨訪系統(tǒng)，提前短信通知患者按時就診；若患者逾期未復(fù)診，逾期1月以上者進(jìn)行電話隨訪，以了解患者當(dāng)前的血糖管理、藥物使用等情況，并敦促患者規(guī)范治療。

1.3 觀察指標(biāo) （1）糖尿病相關(guān)知識掌握程度：采用世界健康基金會中國糖尿病教育項(xiàng)目糖尿病問卷［5］，滿分30分，答對1題為1分，答錯0分。（2）空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白等指標(biāo)水平，均于基線時、隨訪1年后進(jìn)行評估檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量資料符合正態(tài)分布以（）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或協(xié)方差分析；計數(shù)資料以例數(shù)（n）表示，采用卡方檢驗(yàn)；影響血糖達(dá)標(biāo)的獨(dú)立影響因素采用二元Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 見表1。

表1 兩組基線資料比較（）

表1 兩組基線資料比較（）

合并高血脂癥（n）MMC 組 190 88/102 57.58±9.30 24.36±2.71 8.08±4.96 89 37對照組 190 98/92 57.47±9.23 24.33±3.65 7.42±5.63 91 35 t/χ2值 1.053 0.069 0.043 0.688 0.042 0.069 P值 0.305 0.945 0.955 0.493 0.837 0.793組別 n 男/女（n） 年齡（歲） BMI（kg/m2）病程（年） 合并高血壓癥（n）

2.2 兩組隨訪情況比較 隨訪1年，兩組患者均無失訪。MMC組1年內(nèi)來院隨訪≥3次的患者共133例，對照組1年內(nèi)來院隨訪≥3次的患者共107例，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.645，P=0.006）。

2.3 兩組問卷得分比較 基線時，MMC組糖尿病問卷得分為（18.30±4.07）分，對照組問卷得分為（18.53±4.63）分，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.293，P=0.770）。隨訪1年后，MMC組糖尿病問卷得分為（23.33±2.83）分，對照組問卷得分為（19.93±5.07）分，組間比較有顯著差異（t=3.617，P=0.001）。

2.4 治療前后兩組血糖相關(guān)指標(biāo)比較 見表2。

表2 治療前后兩組血糖相關(guān)指標(biāo)比較［mmol/L，（）］

表2 治療前后兩組血糖相關(guān)指標(biāo)比較［mmol/L，（）］

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別 n 空腹血糖 餐后血糖 糖化血紅蛋白（%）基線 隨訪1年后 基線 隨訪1年后 基線 隨訪1年后MMC 組 1908.73±3.09 6.86±1.08* 12.08±4.49 8.13±1.20* 9.30±2.37 6.95±0.82*對照組 1907.90±2.74 7.84±3.12 11.23±4.00 9.08±2.53 9.13±2.30 7.86±2.13 t值 -1.537 4.073 -1.103 2.123 -0.387 2.516 P值 0.127 0.048 0.272 0.037 0.700 0.014

2.5 隨訪過程中兩組低血糖發(fā)生情況比較 MMC組有13例患者自訴有明顯的低血糖癥狀，對照組有16例自訴存在明顯的低血糖癥狀，組間比較無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=0.336，P=0.562）。

2.6 影響血糖達(dá)標(biāo)的單因素分析 以隨訪1年后患者的糖化血紅蛋白是否達(dá)標(biāo)作為因變量進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示糖尿病管理方法（組別）、糖尿病知識問卷得分、患者年齡、病程等因素均有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。見表3。

表3 影響血糖達(dá)標(biāo)的單因素分析

2.7 影響血糖達(dá)標(biāo)的多因素Logistic回歸分析 以單因素分析結(jié)果為基礎(chǔ)，將糖尿病管理方法、糖尿病知識問卷得分、年齡、病程等因素作為自變量，進(jìn)行二元Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，MMC管理、短病程有助于血糖控制達(dá)標(biāo)（P＜0.05）。見表4。

表4 影響血糖達(dá)標(biāo)的多因素Logistic回歸分析

3 討論

隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人民生活方式改變以及人口老齡化的加劇，糖尿病的患病率逐年增高，至2013年已上升至10.4%［6］，且疾病知曉率、治療率、控制率均較低［1-2］。針對此類問題，我國開展了不同形式的糖尿病管理實(shí)踐，主要包括醫(yī)院-社區(qū)一體化管理模式，社區(qū)、疾控、醫(yī)院三位一體模式，以患者為中心的團(tuán)隊服務(wù)模式等。醫(yī)院-社區(qū)一體化管理模式，強(qiáng)調(diào)二、三級醫(yī)院與基層醫(yī)院之間的聯(lián)動，在提高基層慢病防治能力和同質(zhì)化診治水平的基礎(chǔ)上，促進(jìn)糖尿病的分級診療，實(shí)踐證明可以提高糖尿病的治療率和控制率［7-8］。社區(qū)、疾控、醫(yī)院三位一體模式由疾控機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同指導(dǎo)社區(qū)開展全程健康服務(wù)，包括健康教育、疾病篩查、疾病管理等，通過加強(qiáng)糖尿病患者的自我管理健康教育，進(jìn)而改善糖尿病患者的健康狀況［9］。以患者為中心的團(tuán)隊服務(wù)模式由?？漆t(yī)師、全科醫(yī)生、健康管理師共同參與，對糖尿病患者的代謝指標(biāo)干預(yù)效果明顯［10］。

本研究采用標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理是一種全新的糖尿病實(shí)踐形式。標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心（MMC），是在2016年由中國工程院院士寧光教授牽頭發(fā)起，并在全國范圍內(nèi)建設(shè)推廣的代謝性疾病標(biāo)準(zhǔn)化管理體系［4］。本研究表明，患者在MMC進(jìn)行糖尿病慢病管理，1年內(nèi)來院隨訪≥3次的患者比例升高，可見隨訪依從性增加；而且MMC組患者的空腹血糖、餐后血糖和糖化血紅蛋白等指標(biāo)水平均低于對照組，多因素Logistic回歸分析顯示MMC管理有助于血糖控制達(dá)標(biāo)，也提示MMC管理能夠提高糖尿病的治療率和控制率。

MMC模式強(qiáng)調(diào)慢性病的自我管理，MMC模式下醫(yī)患可以通過醫(yī)家APP與管家APP實(shí)現(xiàn)血糖的遠(yuǎn)程管理［4］。在本研究的起始階段，筆者發(fā)現(xiàn)有8.3%的患者因使用老年機(jī)而無法使用醫(yī)家APP，有25.0%的患者因擔(dān)心自己學(xué)不會操作而拒絕使用醫(yī)家APP，在安裝并嘗試使用醫(yī)家APP的患者中，堅持定期上傳數(shù)據(jù)的患者僅有10.0%。這可能與于本院就診的患者主要來自鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)村、文化程度相對偏低有關(guān)，因此未能將醫(yī)家APP的使用情況納入研究。

綜上，利用MMC中心進(jìn)行糖尿病慢性病管理可以增強(qiáng)患者的治療依從性，提高疾病的知曉率與治療率。以本院為代表的地區(qū)級醫(yī)院，在MMC的同質(zhì)化管理基礎(chǔ)上亦需因地制宜，根據(jù)自身特點(diǎn)適當(dāng)調(diào)整糖尿病管理方式，以實(shí)現(xiàn)糖尿病患者的有效管理。