王靜玉 方平 符聰

近年來隨著人民生活的改善，我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率已趨居世界前列，且新發(fā)病例中近1/4為老年患者［1］。目前，手術(shù)治療是結(jié)直腸癌的主要治療手段。研究發(fā)現(xiàn)，老年患者自身體溫調(diào)節(jié)能力下降、對冷刺激耐受差等生理退行性改變、圍術(shù)期麻醉等因素導(dǎo)致術(shù)中低體溫發(fā)生率增高，且影響患者的術(shù)后快速康復(fù)［2］。我國部分地區(qū)橫斷面調(diào)查顯示，圍術(shù)期低體溫放入發(fā)生率為44.5%［3-4］。若術(shù)中給予主動充氣式保溫措施，可積極抵抗腫瘤細(xì)胞對患者機體的侵蝕及化療藥物的毒副作用［5-6］，但關(guān)于主動保溫中如何科學(xué)設(shè)置保溫溫度與時間仍存在爭議［7-10］。本研究旨在觀察不同保溫溫度對老年結(jié)直腸癌手術(shù)患者圍術(shù)期的體溫保護效果及術(shù)后麻醉恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年7月至2020年2月于本院行結(jié)直腸癌根治術(shù)的老年患者120例，男79例、女41例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①ASAI-Ⅱ級，年齡≥60歲；②術(shù)前體溫正常，且手術(shù)當(dāng)日早晨測量患者鼓膜溫度36.5℃～37.5℃；③患者術(shù)前鼻咽部無相關(guān)疾病或不適；④手術(shù)時間≥2 h；⑤經(jīng)腸鏡檢查和術(shù)后病理證實為結(jié)直腸腺癌，術(shù)前未行放化療，腫瘤未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有難以控制的胰島素依賴性糖尿病，術(shù)前血糖＞250 mg/dL；②合并嚴(yán)重心血管呼吸系統(tǒng)疾病者；③已出現(xiàn)嚴(yán)重低蛋白血癥、凝血功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥者；④甲狀腺功能異常者；⑤術(shù)前體溫異常（＞37.5℃或＜36℃）者；⑥術(shù)中出現(xiàn)大出血、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥者；⑦拒絕簽署知情同意書者；⑧研究數(shù)據(jù)缺失者；⑨合并免疫功能疾病者；⑩住院期間死亡患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（2017024），所有參與研究的均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 （1）干預(yù)方法：術(shù)前1天常規(guī)訪視，告知患者術(shù)中采取保溫措施的工作標(biāo)準(zhǔn)與相關(guān)要求：患者入手術(shù)室前1 h，將手術(shù)室環(huán)境溫度設(shè)置為24 ℃～25 ℃，濕度為50%～60%，開啟手術(shù)間溫箱將靜脈輸液加溫至37 ℃，術(shù)中所需使用的沖洗液均加溫至40 ℃～43 ℃，棉被覆蓋患者非手術(shù)區(qū)的四肢和軀干；患者進入手術(shù)室后，仰臥于充氣保溫毯上，毯子與患體之間加鋪一層純棉床單，嚴(yán)格按照升溫儀使用流程操作將溫度調(diào)節(jié)至所需溫度；術(shù)前消毒與建立無菌區(qū)時，盡量減少患者暴露面積，盡可能避免其他人員進出，維持室溫在一定范圍內(nèi)；氣管插管成功后，術(shù)中采用丙泊酚5～6 mg/（kg·h）及瑞芬太尼0.1～0.15 mg/（kg·h）全憑靜脈麻醉誘導(dǎo)，間斷注射阿曲庫銨；術(shù)中未使用任何升降體溫的藥物。（2）保溫方法及分組：①患者進入手術(shù)室至手術(shù)結(jié)束期間，不間斷給予38 ℃升溫毯升溫聯(lián)合37 ℃靜脈輸液，作為中檔組M（38 ℃）；②患者進入手術(shù)室后，升溫毯43 ℃維持直至手術(shù)結(jié)束，聯(lián)合37℃靜脈輸液，作為高檔組H（43℃）；③患者進入手術(shù)室后，升溫毯先調(diào)整為43 ℃，1 h后調(diào)節(jié)為38℃，聯(lián)合37 ℃靜脈輸液，作為綜合組Z1（43℃，1 h后調(diào)節(jié)為38 ℃）；④患者進入手術(shù)室后，升溫毯先調(diào)整為43 ℃，2 h后調(diào)節(jié)為38 ℃聯(lián)合37 ℃靜脈輸液，持續(xù)至手術(shù)結(jié)束，作為綜合組Z2（43 ℃，2 h后調(diào)節(jié)為38℃）。所有患者的體溫達(dá)到37.0 ℃時，僅給予保溫防止高熱。

1.3 觀察指標(biāo) （1）不同時間點患者的核心溫度：所有患者在氣管插管的同時，將測溫探頭（型號：W0001F，批號：JA20181110009，廠家：深圳美的連醫(yī)療電子股份有限公司）經(jīng)一側(cè)鼻孔置于軟腭后側(cè)的鼻咽部，以監(jiān)測患者的核心溫度，分別記錄麻醉誘導(dǎo)后即手術(shù)患者基礎(chǔ)麻醉生效后（T1）、手術(shù)開始后30 min（T2）、手術(shù)開始后60 min（T3）、手術(shù)開始后120 min（T4）、手術(shù)結(jié)束時即關(guān)腹完畢即刻的鼻咽溫度（T5）。（2）不同時間點患者的平均動脈血壓和心率。（3）患者術(shù)后麻醉恢復(fù)情況：包括術(shù)后蘇醒時間與寒戰(zhàn)、躁動、發(fā)熱等。術(shù)后蘇醒時間的計算，參照Sterward蘇醒評分標(biāo)準(zhǔn)。寒戰(zhàn)評級采用Wrench分級［11］方法，0級：無寒戰(zhàn)；I級：面、頸部肌肉輕微顫動；Ⅱ級：上肢、胸部肌肉明顯顫動；Ⅲ級：下肢、腹部肌肉劇烈顫動或整個軀體明顯抖動；除0級外，均判定為發(fā)生寒戰(zhàn)。躁動分級評分標(biāo)準(zhǔn)［12］：安靜、合作無躁動，1分；焦慮、激動但可配合，2分；輕度躁動、哭鬧，3分；嚴(yán)重躁動、定向力障礙、不能合作，4分；躁動評分≤2 分，認(rèn)為無躁動。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，采用重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患者一般資料及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 見表1。

表1 四組患者一般資料及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表1 四組患者一般資料及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

項目 H組 M組 Z1組 Z2組 F/χ2值 P值男［n（%）］19（63.33） 20（66.67） 20（66.67） 20（66.67） 0.111 0.990年齡（歲） 68.9±7.4 71.4±7.5 70.9±7.8 71.2±6.5 0.737 0.532室溫（℃） 23.1±0.5 23.0±0.6 23.1±0.5 22.9±0.6 0.356 0.785手術(shù)時間（min） 155±14 146±17 151±17 147±13 0.634 0.595切口長度（cm）7.43±1.33 7.96±1.32 7.50±1.51 7.44±1.29 0.805 0.493輸液量（ml） 2302±52 2305±56 2314±43 2292±44 0.834 0.478失血量（ml） 274±35 266±29 274±39 273±34 1.031 0.382

2.2 四組患者不同時間點的核心體溫比較 結(jié)果顯示，患者的體溫隨時間延長呈逐步下降趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=62.690，P=0.00）；分組間與分組內(nèi)的交互作用對體溫的影響也有統(tǒng)計學(xué)差異（F=5.272，P=0.00＜0.01）。在T3、T4時間點，M組體溫與Z1組比較下降了0.328 ℃（95%CI：-0.421 -0.236），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.00）；M 組體溫與 Z2 組比較下降了 0.436 ℃（95%CI：-0.528 -0.343），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.00）；M組體溫與H組比較下降了0.330℃（95%CI：-0.423 -0.238），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.00）。在T5時間點，H組體溫與Z1組比較下降了0.104℃（95%CI：-0.197 -0.012），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.02）。見表2。

表2 四組患者不同時間點的體溫比較［℃，（）］

表2 四組患者不同時間點的體溫比較［℃，（）］

組別 T1 T2 T3 T4 T5 H 組 36.7±0.3 35.9±0.6 36.2±0.4 36.2±0.3 35.9±0.2 Z1 組 36.7±0.4 35.9±0.4 36.3±0.4 36.1±0.5 36.4±0.5 Z2 組 36.6±0.3 35.9±0.3 35.9±0.4 36.4±0.3 36.3±0.5 M 組 36.6±0.4 35.8±0.4 36.3±0.4 35.9±0.3 36.0±0.1 F值 1.239 1 24.476 12.989 18.705 P 值 0.299 0.395 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 四組患者不同時間點的平均動脈血壓和心率比較 見表3。

表3 四組患者不同時間點的平均動脈血壓和心率比較（）

表3 四組患者不同時間點的平均動脈血壓和心率比較（）

指標(biāo) 組別 T1 T2 T3 T4 T5平均動脈壓（mmHg）H組 91.6±13.386.5±13.088.8±11.189.5±11.4 93.2±8.3 Z1組 96.0±12.690.8±12.184.8±12.087.2±12.2 93.1±8.8 Z2組 95.3±13.0 85.4±7.8 87.5±8.2 94.1±10.6 89.8±16.3 M 組 94.5±11.9 86.3±8.1 90.2±7.2 91.5±11.8 90.7±10.0 F值 0.702 1.600 1.598 1.854 0.648 P值 0.552 0.193 0.194 0.142 0.585心率（次/min） H組 68.2±9.4 65.2±7.2 71.0±8.5 72.1±9.6 73.0±10.1 Z1組 67.7±11.665.4±10.969.5±11.567.8±12.3 67.2±12.5 Z2 組 69.2±9.8 65.7±6.7 75.4±12.473.4±12.0 67.1±8.2 M 組 66.5±11.5 65.6±6.1 76.4±14.275.0±13.0 68.6±8.8 F值 0.338 0.023 2.418 2.027 2.268 P值 0.797 0.995 0.069 0.113 0.084

2.4 四組患者的術(shù)后麻醉恢復(fù)情況比較 見表4。

表4 四組患者的術(shù)后麻醉恢復(fù)情況比較［n（%）］

3 討論

本研究四組患者進入手術(shù)室后，其核心溫度隨時間延長呈逐步下降趨勢，分析原因有以下幾個方面：（1）手術(shù)、麻醉因素：機體全麻后下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞被抑制可導(dǎo)致體溫下降［13］；術(shù)中切口暴露、液體蒸發(fā)以及出血等因素致使熱量進一步丟失。（2）環(huán)境因素：患者進入手術(shù)室后，自身體表溫度高于環(huán)境溫度，熱量可經(jīng)輻射、傳導(dǎo)、對流等形式向外界環(huán)境彌散。尤其是在炎熱的夏季，患者從病房至手術(shù)室的途中，環(huán)境溫度上升導(dǎo)致汗出，進入手術(shù)室后溫度又驟然下降，會加重?zé)崃苛魇?，而且手術(shù)室的大流量凈化空氣層流設(shè)備在快速、高效凈化室內(nèi)環(huán)境的同時，也會加速室內(nèi)空氣的對流而加劇熱量的丟失［14］。（3）年齡因素：老年患者因代謝率低、血液循環(huán)慢、對冷刺激反應(yīng)弱等生理退行性改變，在相同條件下更易發(fā)生低體溫。

充氣式升溫毯，是通過升溫儀將設(shè)定溫度的熱空氣吹入與患者體表接觸的毯內(nèi)，起到主動維持或升高體溫的作用［15］。本文四組患者分別給予設(shè)置不同的加溫溫度，研究發(fā)現(xiàn)M組患者在基礎(chǔ)麻醉生效后（T1）、手術(shù)開始后30 min（T2）兩個時間點的體溫下降幅度高于其余三組，提示設(shè)置38℃的保溫溫度不能滿足此階段患者的熱量需求。由于全麻后60 min內(nèi)機體會遭受麻醉手術(shù)、環(huán)境、年齡等因素的同時疊加作用，體溫下降最為劇烈，可達(dá)0.5 ℃～1.5 ℃，故此階段將充氣式保溫毯設(shè)為高檔43 ℃，可為患者補充更多的熱量，符合此時的生理需求，與鄧潤菊等［16］的研究結(jié)果類似。手術(shù)開始后60 min（T3）與手術(shù)開始后 120 min（T4）兩個時間點，H組和Z2組部分患者的體溫上升較快甚至出汗，與Z1組比較，體溫穩(wěn)定回升至麻醉誘導(dǎo)前，提示此階段以38 ℃的保溫設(shè)置即可滿足機體的熱量需求。本研究認(rèn)為，此階段導(dǎo)致機體體溫下降的各項因素均趨于穩(wěn)定，熱量丟失主要以手術(shù)因素為主，若仍維持43 ℃的熱量供給，易導(dǎo)致患者體溫升高甚至出汗。SESSLER等［17］給予參與研究的志愿者持續(xù)吹入43 ℃暖風(fēng)，1 h后未有出汗或不適感，但2 h后50%的志愿者出現(xiàn)體溫升高、出汗等不適感，故認(rèn)為持續(xù)43 ℃暖風(fēng)吹入致體溫過高反而限制了熱交換效率，不利于體溫保護。手術(shù)結(jié)束時（T5），H組患者的體溫反而低于Z1組和Z2組，可能是由于體溫過高或升高過快時啟動了體內(nèi)負(fù)反饋調(diào)節(jié)，機體會通過排汗等方式降低體溫。綜前，根據(jù)老年患者的生理特點將充氣式升溫儀檔位設(shè)定至43 ℃，1 h后調(diào)節(jié)為38 ℃，較其他保溫策略更為有效。

本研究四組患者的基線資料比較，無明顯統(tǒng)計學(xué)差異?？紤]影響患者麻醉后恢復(fù)的因素與保溫溫度及時長設(shè)置有關(guān)。M組、H組患者的術(shù)后蘇醒時間明顯長于Z1、Z2組，可能與患者發(fā)生低體溫后，肝腎血流減少、腎小球的濾過率降低導(dǎo)致藥物半衰期延長，造成麻醉藥物儲積有關(guān)，而蘇醒時間的延長又會進一步加劇熱量丟失，形成惡性循環(huán)；而溫度過高時，機體出汗致使體溫下降，也會導(dǎo)致蘇醒延遲。所以，38 ℃相較于43 ℃更接近人體的生理溫度，對維持術(shù)中的產(chǎn)熱與散熱平衡更為有利。潘菊艷［18］研究表明，溫度過高同樣會引起蘇醒延遲，與本研究結(jié)果一致。M組患者術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生率高于其余三組，考慮是由于38 ℃的保溫策略不能為機體提供足夠的熱量抵抗低體溫，導(dǎo)致骨骼肌熱能的誘導(dǎo)增加繼而出現(xiàn)寒戰(zhàn)，與金歌等［19］的研究結(jié)果一致。本研究還發(fā)現(xiàn)，H組、Z2組和M組患者的躁動發(fā)生次數(shù)均多于Z1組，考慮與患者體溫過高造成不適有關(guān)。

綜上，老年結(jié)直腸癌患者手術(shù)采用將充氣式保溫毯設(shè)為43 ℃、1 h后調(diào)節(jié)為38 ℃維持的保溫策略，可減少低體溫及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者快速康復(fù)。