饒欽盼 樊樹峰 陳祖華 吳芳 宋俠 陳霞敏

我國(guó)女性乳腺多為多量腺體或致密型，傳統(tǒng)乳腺鉬靶X線攝影由于圖像前后重疊，部分病灶被周圍腺體掩蓋，病灶的檢出率及診斷特異性均較低［1］。隨著能譜乳腺攝影及高場(chǎng)強(qiáng)磁共振的快速發(fā)展，對(duì)比增強(qiáng)能譜乳腺X線攝影（CESM）作為一種新型的乳腺攝影技術(shù)，可清晰地顯示腫瘤形態(tài)及血液動(dòng)力學(xué)特征，而磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像（DW-MRI）是唯一能觀察活體組織內(nèi)水分子擴(kuò)散的非增強(qiáng)成像技術(shù)，可以反映細(xì)胞內(nèi)微環(huán)境，對(duì)乳腺良、惡性病變的鑒別診斷具有重要價(jià)值。已有研究將CESM與MG、CE-MRI對(duì)乳腺疾病的診斷效能進(jìn)行對(duì)比分析，但尚無CESM聯(lián)合DW-MRI的相關(guān)報(bào)道。本文主要探討CESM聯(lián)合DW-MRI診斷乳腺疾病的應(yīng)用價(jià)值，以期為乳腺癌的早期診斷提供新方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集2017年10月至2020年10月于本院行乳腺CESM及DW-MRI檢查的女性患者61例，年齡23～83歲，平均（49.15±11.91）歲；均經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢病理證實(shí)，共有68個(gè)乳腺病灶，其中惡性22個(gè)、良性46個(gè)。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：患者雙側(cè)乳腺內(nèi)無植入物，檢查于月經(jīng)干凈后3～5 d進(jìn)行。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重腎功能不全患者，腎小球?yàn)V過率＜30 ml/min；②碘對(duì)比劑過敏者；③懷孕或哺乳期婦女；④體內(nèi)有起搏器、某些動(dòng)脈瘤夾或其他金屬器具，或具有嚴(yán)重幽閉恐懼癥不能接受MRI檢查者；⑤圖像有明顯呼吸、運(yùn)動(dòng)偽影者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法 （1）CESM檢查：使用GE Senographe DS全數(shù)字化乳腺機(jī)。檢查前于患者肘靜脈注射對(duì)比劑碘海醇（規(guī)格：300 mgI/ml，廠家：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司）1.5 ml/kg，注射流速2.0～3.0 ml/s，2 min后進(jìn)行常規(guī)乳腺X線攝影檢查，包括雙乳頭尾位（CC）、內(nèi)外斜位（MLO），5 min內(nèi)完成圖像采集，并獲取低能（LE）和高能（HE）圖像各1幀，將高、低能圖像經(jīng)后處理得到類似于“減影”的圖像，之后傳入ADW 4.2工作站進(jìn)行觀察和分析。（2）DW-MRI檢查：使用西門子公司Avanto 1.5T超導(dǎo)型磁共振成像系統(tǒng)，4通道乳腺專用相控陣表面線圈。檢查前除去身上所有的鐵磁性物質(zhì)，患者取俯臥位，雙乳自然下垂，常規(guī)3平面定位，采用單次激發(fā)平面回波序列；掃描參數(shù)：橫軸面T1WI，TR 8.3 ms，TE 4.7 ms，層厚1.0 mm，層間距0 mm，掃描視野FOV 380×380；橫斷面T2/Tirm，TR 3400 ms，TE 68 ms，層厚1.0 mm，層間距0 mm，掃描視野 FOV 380×380；DWI，TR 8000 ms，TE 92 ms，層厚5.0 mm，層間距6.5 mm，掃描視野FOV 218×426，b值取800 s/mm2；ADC圖，TR 8000 ms，TE 92 ms，層厚5.0 mm，層間距6.5 mm，掃描視野FOV 218×426。

1.3 圖像分析 由2名高年資放射科醫(yī)師對(duì)所有CESM、DW-MRI圖像進(jìn)行分析，判斷乳腺的密度分型，觀察乳腺病變的形態(tài)學(xué)特征、強(qiáng)化表現(xiàn)，依據(jù)美國(guó)放射學(xué)院（ACR）提出的乳腺影像診斷報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BIRADS）標(biāo)準(zhǔn)，分別對(duì)病灶進(jìn)行BI-RADS分級(jí)，意見不一致時(shí)經(jīng)討論達(dá)成共識(shí)。CESM圖像：病灶的強(qiáng)化表現(xiàn)評(píng)估，以病灶周圍腺體及乳頭、乳暈強(qiáng)化程度為參照，分為輕度強(qiáng)化（病灶強(qiáng)化略低于周圍腺體，且弱于乳暈強(qiáng)化）、中度強(qiáng)化（病灶與乳暈強(qiáng)化程度基本一致）和重度強(qiáng)化（病灶與乳頭強(qiáng)化程度基本一致）；病灶的強(qiáng)化密度分為均勻強(qiáng)化、不均勻強(qiáng)化，若腫塊表現(xiàn)為不規(guī)則、分葉狀、毛刺、周圍腺體牽拉且呈中、重度不均勻強(qiáng)化時(shí)，則高度懷疑乳腺惡性腫瘤；若腫塊形態(tài)規(guī)則且呈輕中度均勻強(qiáng)化時(shí)，則考慮良性病變。DWI圖像：b值取800 s/mm2時(shí)［2］，若腫塊表現(xiàn)為高信號(hào)，形態(tài)不規(guī)則，所測(cè)得ADC值為1.0×10-3mm2/s左右，則可高度懷疑乳腺癌。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，判斷CESM、DW-MRI及CEM聯(lián)合DW-MRI對(duì)乳腺疾病的診斷符合率、敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值（PPV）及陰性預(yù)測(cè)值（NPV）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 所有乳腺病變患者的臨床特征及圖像分析結(jié)果 61例患者共有68個(gè)乳腺病灶，惡性22個(gè)（32.4%），其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌18個(gè)（26.5%），浸潤(rùn)性小葉癌3個(gè)（4.4%），原位癌1個(gè)（1.5%）；良性46個(gè)（67.6%），其中纖維腺瘤29個(gè)（42.6%），乳腺增生導(dǎo)管擴(kuò)張11個(gè)（16.2%），囊腫2個(gè)（2.9%），乳頭狀瘤3個(gè)（4.4%），葉狀腫瘤1個(gè)（1.5%）。惡性病灶形態(tài)主要表現(xiàn)為分葉狀或不規(guī)則，邊緣可見毛刺征，部分病灶內(nèi)可見細(xì)沙狀、棒狀鈣化，周圍腺體紊亂、牽拉；其中20個(gè)病灶（90.9%）增強(qiáng)后呈不均勻或環(huán)形中、重度強(qiáng)化，2個(gè)病灶（9.1%）表現(xiàn)為輕度強(qiáng)化，DWI顯示病灶呈高或稍高信號(hào)，ADC值降低，范圍約0.6～1.8×10-3mm/s，見圖1。良性病灶形態(tài)主要為圓形、類圓形，少數(shù)分葉狀，界限清楚；其中40個(gè)病灶（86.9%）增強(qiáng)后呈無強(qiáng)化或輕、中度均勻強(qiáng)化，6個(gè)病灶（13.1%）表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化，為乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥及葉狀腫瘤，DWI序列顯示病灶為低或略高信號(hào)，ADC值升高，范圍約1.5～2.9×10-3mm/s。所納良、惡性病例的乳腺密度分類、BI-RADS分級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 所有乳腺病變患者的臨床特征及圖像分析結(jié)果［n（%）］

圖1 患者，女，63歲。右乳內(nèi)象限腫塊浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（WHO II級(jí)，富含脂質(zhì)）。A-B. 分別為雙側(cè)乳腺頭尾位和內(nèi)外斜位X線攝影，示右乳內(nèi)象限不規(guī)則腫塊影（紅箭），邊界不清，鄰近腺體牽拉，診斷為BI-RADS 4B 類；C-D. CESM示腫塊呈分葉狀，明顯強(qiáng)化；E. DWI（b=800s/mm2）顯示腫塊彌散受限；F. 右乳改良根治術(shù)病理圖（HE×40）

2.2 CESM、DW-MRI、CESM聯(lián)合DW-MRI診斷乳腺良、惡性病變的結(jié)果與病理結(jié)果比較 診斷效能比較 見表2。

表2 CESM、DW-MRI、CESM聯(lián)合DW-MRI診斷乳腺良、惡性病變的結(jié)果與病理結(jié)果比較

2.3 CESM、DW-MRI、CESM聯(lián)合DW-MRI對(duì)乳腺良、惡性病變的診斷效能比較 CESM聯(lián)合DW-MRI診斷的符合率、敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值均高于CESM、DW-MRI；CESM與DW-MRI的敏感性相當(dāng)，特異性略高。見表3。

3 討論

乳腺癌早期多無明顯臨床癥狀，或僅表現(xiàn)為疼痛、硬結(jié)，實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性，主要依賴影像學(xué)進(jìn)行篩查和診斷。傳統(tǒng)影像學(xué)檢查主要有超聲、乳腺X線攝影及磁共振成像，均存在一定的局限性［3］。近來年，CESM、DW-MRI等技術(shù)成為新的研究熱點(diǎn)。SABEE等［4］采用CESM對(duì)乳腺密度與乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不均勻致密型乳腺患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)是最低密度乳腺的4～5倍。本研究經(jīng)病理證實(shí)乳腺病灶68個(gè)，26.5%的惡性病灶其乳腺密度分型主要為脂肪型與不均勻致密型，與文獻(xiàn)報(bào)道不完全一致，推測(cè)可能由于隨著年齡增加及雌激素的減退，乳腺實(shí)質(zhì)進(jìn)一步萎縮、脂肪化，增加了乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)。鎖彤等［5-6］研究報(bào)道，CESM檢查中89%乳腺浸潤(rùn)性癌存在中、重度強(qiáng)化，11%強(qiáng)化不明顯，乳腺惡性腫瘤的BI-RADS分級(jí)主要為4～5級(jí)，與本研究的結(jié)果基本相符，推測(cè)由于乳腺惡性腫瘤具有豐富的新生毛細(xì)血管網(wǎng)，毛細(xì)血管網(wǎng)的高通透性增加了碘劑的沉積，進(jìn)而引起中、重度強(qiáng)化。本研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)b=800 s/mm2時(shí)，惡性腫瘤的ADC范圍約0.6～1.8×10-3mm/s，良性ADC范圍約1.5～2.9×10-3mm/s，與李海英等［7］的研究結(jié)果一致，但良、惡性的ADC值存在重疊，推測(cè)可能與腫瘤細(xì)胞成分不同有關(guān)，若腫瘤內(nèi)部為大量黏蛋白或致密纖維細(xì)胞時(shí)，彌散受限，ADC值降低；腫瘤內(nèi)囊變壞死時(shí)，彌散不受限，ADC值升高。

CESM對(duì)乳腺病灶的形態(tài)、密度、BI-RADS分型及強(qiáng)化特征具有重要的診斷價(jià)值，而DWI是借助組織內(nèi)水分子不規(guī)則布朗運(yùn)動(dòng)而成像的新興技術(shù)，能夠準(zhǔn)確反映細(xì)胞內(nèi)外水分子的彌散情況，臨床上常采用ADC值表示病變的擴(kuò)散程度，ADC值越高，表示水分子運(yùn)動(dòng)越劇烈，可通過觀察組織含水量的變化情況，反映疾病早期的形態(tài)和病理改變。筆者臨床發(fā)現(xiàn)，對(duì)于葉狀腫瘤、粘液樣癌等形態(tài)、強(qiáng)化或信號(hào)特征相似的乳腺良、惡性腫瘤，單純依靠CESM或DWI診斷容易誤診，若能聯(lián)合CESM及DW-MRI對(duì)病變的形態(tài)特征、強(qiáng)化方式、DWI信號(hào)和定量ADC值進(jìn)行綜合判斷，有助于提高疾病的診斷符合率。本研究CESM的診斷符合率為92.64%，DWI的診斷符合率為88.23%，CESM聯(lián)合DWI診斷的符合率高達(dá)95.59%，明顯高于CESM和DW-MRI的單項(xiàng)診斷，可見聯(lián)合檢查能夠進(jìn)一步提高乳腺疾病的診斷準(zhǔn)確率。然而，國(guó)內(nèi)外尚無報(bào)道將CESM聯(lián)合DW-MRI用于診斷乳腺良、惡性腫瘤。本研究進(jìn)行了CESM、DWI-MRI單獨(dú)與聯(lián)合應(yīng)用于乳腺疾病的診斷效能比較，結(jié)果顯示CESM聯(lián)合DW-MRI診斷乳腺癌的敏感性、NPV與CESM相當(dāng)，略高于DW-MRI，而特異性、PPV明顯高于CESM和DW-MRI。由此可見，相對(duì)于單一的方法，CESM聯(lián)合DW-MRI診斷乳腺疾病的漏診、誤診概率更低。本研究尚存在一定的局限性，由于樣本量較少可能會(huì)使結(jié)果有所偏差，圖像分析診斷較主觀分析亦可能存在些許偏歧誤差，比如CESM圖像分析時(shí)，若閱片者忽視了病灶周圍輻射散射引起的增強(qiáng)效應(yīng)，可能會(huì)影響對(duì)病灶強(qiáng)化特點(diǎn)的判斷結(jié)果，還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證研究。

綜上，CESM在國(guó)內(nèi)應(yīng)用于診斷和篩查乳腺癌具有較大優(yōu)勢(shì)，而常規(guī)DWI-MRI可通過定量ADC值對(duì)乳腺良、惡性病變進(jìn)行定性診斷，CESM與 DW-MRI聯(lián)合可顯著提高乳腺癌的診斷準(zhǔn)確率、敏感性及特異性，可為臨床早期篩查及診治乳腺癌提供重要參考。