徐瑜琳 項(xiàng)曉駿 胡守慈

高磷血癥是血液透析最常見(jiàn)的合并癥之一，可導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、心臟瓣膜鈣化、血管鈣化、異位鈣化、腎性骨病等，是患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［1］。我國(guó)血液透析患者合并高磷血癥的比例高達(dá)57.4%［2］，可見(jiàn)血磷管理仍存在巨大挑戰(zhàn)［3］。目前，血磷管理首推“3D原則”，包括充足的透析（Dialysis）、限磷飲食（Diet）和降磷藥物（Drug）的使用［4］。碳酸司維拉姆是新型的非含鈣降磷藥物，能夠有效結(jié)合胃腸道食物中的磷、降低血磷，在腸道可結(jié)合膽汁酸。有關(guān)碳酸司維拉姆對(duì)透析患者的血脂代謝及營(yíng)養(yǎng)影響的研究較少。本研究旨在觀察維持性血透合并高磷血癥患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加上碳酸司維拉姆口服治療后，患者的血鈣、血磷、全段甲狀旁腺激素（iPTH）、血脂及血清白蛋白（ALB）等指標(biāo)水平的變化，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2019年6月本院收治的慢性腎功能衰竭維持性血液透析的患者50例，采用隨機(jī)數(shù)字表法按照透析納入時(shí)間的先后順序分為觀察組和對(duì)照組，每組各25例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)腎臟B超、腎功能和血生化指標(biāo)檢查，確診為終末期腎臟??；已接受規(guī)范化血液透析治療＞3個(gè)月，在應(yīng)用醋酸鈣及限磷飲食控制下血磷仍未達(dá)標(biāo)（血磷＞1.78 mmol/L），合并高磷血癥；入組前后的血液透析方案相同；自愿在本次研究中始終保持膳食結(jié)構(gòu)穩(wěn)定；對(duì)本研究?jī)?nèi)容知悉，并簽訂知情同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有較為嚴(yán)重的胃腸道疾患；高血壓或糖尿病無(wú)法控制；處于妊娠期或哺乳期階段的女性患者。兩組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料比較（n）

1.2 治療方法 （1）常規(guī)治療：普通血液透析（HD）治療，4 h/次，3次/周；限磷飲食。（2）對(duì)照組：在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予醋酸鈣（規(guī)格：0.667 g/片）口服，2片/次，3次/d。（3）觀察組：在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予碳酸司維拉姆（規(guī)格：800 mg/片）口服，1片/次，3次/d。所有患者均連續(xù)治療觀察4周。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于治療前、治療4周后抽取患者空腹靜脈血，應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)其血磷、血鈣、iPTH、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、ALB等指標(biāo)水平，并對(duì)ALB＜40 g/L患者的血清鈣水平進(jìn)行校正，血清校正鈣=血清總鈣+（40-血清白蛋白）×0.8×0.2495。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）表示，采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組患者的血磷、血鈣、血清iPTH指標(biāo)水平比較 見(jiàn)表2。

表2 治療前后兩組患者的血磷、血鈣、血清iPTH指標(biāo)水平比較（）

表2 治療前后兩組患者的血磷、血鈣、血清iPTH指標(biāo)水平比較（）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組別 n 血清iPTH（pg/ml） 血鈣（mmol/L） 血磷（mmol/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 25 480.26±106.87 475.26±76.03 1.96±0.211.72±0.46*△ 2.01±0.271.71±0.26*△對(duì)照組 25 475.28±110.46 477.34±79.45 1.95±0.19 1.91±0.38 2.10±0.25 2.00±0.23

2.2 治療前后兩組患者的血清ALB、TC、TG指標(biāo)水平比較 見(jiàn)表3。

表3 治療前后兩組患者的血清ALB、TC、TG指標(biāo)水平比較［mmol/L，（）］

表3 治療前后兩組患者的血清ALB、TC、TG指標(biāo)水平比較［mmol/L，（）］

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組別 n TG TC ALB治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 25 1.82±0.27 1.58±0.22*△ 3.26±0.21 2.52±0.46*△ 38.52±1.2736.12±1.34*對(duì)照組 25 1.78±0.26 1.80±0.22 3.46± 0.19 3.51±0.28 38.20±1.25 38.17±1.23

3 討論

礦物質(zhì)與骨異常（CKD-MBD）是慢性腎功能衰竭患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其中高磷血癥是導(dǎo)致血液透析患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。常規(guī)透析由于透析時(shí)長(zhǎng)的限制，血磷的清除非常有限，與磷在人體的分布和代謝有關(guān)。磷是人體重要的組成元素，體內(nèi)的磷約85%～90%以羥磷灰石形式存在于骨骼和牙齒中，其余10%～15%與蛋白質(zhì)、脂肪、糖及其他有機(jī)物結(jié)合分布于細(xì)胞膜、骨骼肌、皮膚、神經(jīng)組織及體液中。血液中磷含量＜1%，且其與細(xì)胞內(nèi)液及骨骼中磷的交換非常緩慢［5］。降磷藥物通過(guò)胃腸道結(jié)合磷，減少磷的吸收、增加磷的排除，可有效降低血磷，且口服便利。目前，常使用的降磷藥物有醋酸鈣、碳酸鈣等含鈣降磷藥物和碳酸鑭、碳酸司維拉姆等非含鈣降磷藥物［6］。而長(zhǎng)期服用含鈣降磷藥物容易出現(xiàn)高鈣血癥，會(huì)增加患者血管、組織、心臟瓣膜等鈣化風(fēng)險(xiǎn)。碳酸司維拉姆是新型的非含鈣磷結(jié)合劑，主要成分是多聚鹽酸丙烯胺，既不含鈣又不含金屬，在胃腸道可迅速與磷結(jié)合，并能結(jié)合膽汁酸，同時(shí)不被吸收入血，無(wú)蓄積效應(yīng)，通過(guò)糞便排出體外，不會(huì)導(dǎo)致金屬蓄積、出現(xiàn)高鈣血癥，而且能夠減輕炎癥反應(yīng)，降低患者血脂及全因死亡率［7］。碳酸司維拉姆相比醋酸鈣具有明顯優(yōu)勢(shì)，它是一種非吸收磷酸結(jié)合交聯(lián)聚合體，不含鈣和其他金屬。本研究觀察組患者在限磷飲食與普通血液透析治療的基礎(chǔ)上口服碳酸司維拉姆治療4周后，其血磷水平與對(duì)照組比較明顯下降，血鈣水平輕度降低。結(jié)果表明，碳酸司維拉姆降低血清磷的效果明顯優(yōu)于醋酸鈣，但由于觀察時(shí)間較短，血磷雖然有下降，但iPTH水平未發(fā)現(xiàn)明顯改變，需進(jìn)一步長(zhǎng)期觀察。

慢性腎功能衰竭患者常伴有脂質(zhì)代謝紊亂，主要表現(xiàn)為高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、中等密度脂蛋白膽固醇（MDL-C）、甘油三酯（TG）增高。本研究結(jié)果顯示，碳酸司維拉姆可以降低患者血清TG、TC水平，可能與碳酸司維拉姆為帶正電荷陽(yáng)離子聚合體與帶負(fù)電荷膽汁酸可在腸道螯合，且體內(nèi)不吸收，從糞便排出，減少膽汁酸的肝腸循環(huán)，從而影響脂代謝有關(guān)。而醋酸鈣的藥物作用機(jī)制與脂代謝無(wú)關(guān)，因此不影響患者血脂變化。另外，本研究結(jié)果顯示觀察組患者的血清白蛋白水平在治療后有輕度下降，可能是司維拉姆作為一種非吸收磷酸結(jié)合交聯(lián)聚合體，其螯合作用并非為選擇性，在螯合腸道磷、膽汁酸的同時(shí)也減少了腸道對(duì)氨基酸、蛋白的吸收。

綜上，維持性血液透析合并高磷血癥患者在接受碳酸司維拉姆治療后，可在短期內(nèi)有效改善高磷血癥，且無(wú)高鈣血癥風(fēng)險(xiǎn)，降磷效果優(yōu)于醋酸鈣，還可改善透析患者的脂質(zhì)代謝紊亂，同時(shí)會(huì)輕度降低血透患者的血清白蛋白水平，但機(jī)制尚不明確。因此，服用司維拉姆治療時(shí)需加強(qiáng)磷/蛋白比值小的優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入量，但長(zhǎng)期使用的效果及副作用還有待繼續(xù)觀察。