陳娟麗 蔡煒龍

結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率分別居于惡性腫瘤的第三位和第五位［1］，根治性手術(shù)仍是其主要治療方式，但傳統(tǒng)的手術(shù)方式與圍手術(shù)期管理存在創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、并發(fā)癥多等問題。隨著快速康復(fù)外科（ERAS）理念的提出，一系列具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理方法被運(yùn)用于臨床，通過減少或降低患者的創(chuàng)傷應(yīng)激，進(jìn)而達(dá)到快速康復(fù)的目的［2］。但ERAS理念的部分措施在實(shí)際運(yùn)用中存在一定局限性。本文提出的舒適化診療理念，是以提高結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期舒適度為目標(biāo)而建立的一系列措施，加快結(jié)直腸癌患者的術(shù)后康復(fù)，并進(jìn)行安全性及有效性評估。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2018年7月本院普外科收治并行結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者132例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前腸鏡病理確診為臨床TNM分期I～I(xiàn)II期的結(jié)直腸癌；②手術(shù)方式為結(jié)直腸癌根治術(shù)，包括左半/右半結(jié)腸癌根治術(shù)、乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)和直腸癌根治術(shù)；③麻醉風(fēng)險評分（ASA）≤III級。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)直腸癌合并梗阻、穿孔或出血者；②存在嚴(yán)重心腦血管疾病及其他臟器合并癥者；③術(shù)前行新輔助放化療的患者；④存在交流和活動障礙的患者；⑤病例資料不完整的患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組。對照組67例，其中男41例、女26例；年齡26～78歲，平均63歲。觀察組65例，其中男42例、女23例；年齡29～81歲，平均65歲。兩組的年齡、性別、BMI、文化程度、手術(shù)方式、手術(shù)時間、腫瘤部分、腫瘤分期等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 圍手術(shù)期管理 觀察組采用舒適化診療理念，對照組采用傳統(tǒng)方法，具體措施見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期管理的具體措施

1.3 觀察指標(biāo) （1）術(shù)前焦慮評分：采用焦慮自評量表（SAS）［3］，總分為各條目得分之和，按照總分的高低評估患者的焦慮程度；（2）術(shù)后患者的首次下床活動時間、首次排氣時間和排便時間；（3）術(shù)后住院時間和并發(fā)癥情況；（4）滿意度評分：采用自制滿意度評分表，0分為非常不滿意，1分為不滿意，2分為一般，3分滿意，4分非常滿意，在患者出院前匿名填寫。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計量資料符合正態(tài)分布以（）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布采用Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者的術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間、首次下床活動時間、術(shù)后住院時間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與對照組比較，觀察組患者的術(shù)前焦慮程度更輕，對治療和護(hù)理的滿意度更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率稍高于對照組，但組間比較無顯著差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期觀察指標(biāo)比較（）

表2 兩組圍手術(shù)期觀察指標(biāo)比較（）

滿意度評分（分）觀察組 65 40.1±2.9 43.1±6.1 49.3±6.8 16.2±5.3 7.3±2.1 8（12.5） 3.3±0.7對照組 67 46.4±4.3 55.2±7.2 65.6±7.2 25.8±3.8 13.3±2.8 6（9.0） 2.8±0.5 t/χ2 值 8.14 9.92 11.80 14.71 3.32 0.39 2.45 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.009 0.532 0.018組別 n 術(shù)前焦慮評分（分）術(shù)后排氣時間（h）術(shù)后排便時間（h）下床活動時間（h）術(shù)后住院時間（d）術(shù)后并發(fā)癥［n（%）］

3 討論

為了緩解因術(shù)前過長等待時間給患者帶來的焦慮情緒，本院依托先進(jìn)的信息化管理平臺，通過預(yù)住院的方式，將術(shù)前在院等待時間從以往的2～7天縮減至48 h以內(nèi)。結(jié)直腸癌患者院前即可完成所有術(shù)前檢查，僅需術(shù)前1天甚至手術(shù)當(dāng)日入院即可。

無論是左半、右半結(jié)腸還是直腸手術(shù)，常規(guī)的機(jī)械性腸道準(zhǔn)備并不能有效降低術(shù)后感染的發(fā)生率，還可能增加術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的風(fēng)險［4］。通過縮短術(shù)前在院等待時間并精簡術(shù)前腸道準(zhǔn)備，本研究觀察組患者的焦慮情緒體現(xiàn)不明顯。傳統(tǒng)結(jié)直腸手術(shù)要求患者術(shù)前禁食10 h、禁水6 h，術(shù)前禁食時間過長可能會導(dǎo)致患者脫水，加重術(shù)后應(yīng)激和胰島素抵抗，增加其他相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，最終影響術(shù)后康復(fù)［5］。董雪等［6］研究發(fā)現(xiàn)，禁食6 h、術(shù)前2 h口服或靜脈滴注適量碳水化合物有助于改善胰島素抵抗，減少因術(shù)后高血糖引起的應(yīng)激，有益于維持機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)，且術(shù)前2 h口服5%糖水250 ml可減輕術(shù)前的口渴和饑餓感，有助于緩解患者的煩躁情緒而提高舒適度。本研究觀察組亦并未出現(xiàn)因縮短術(shù)前禁食禁水時間而導(dǎo)致的誤吸。

臨床上圍手術(shù)期各種管道的建立，會給患者帶來較為強(qiáng)烈的痛苦體驗(yàn)。以胃管為例，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為胃腸道手術(shù)前需行胃腸減壓，通過胃管引流出胃腸道的消化液和氣體，減少局部張力，進(jìn)而降低術(shù)后胃癱和吻合口漏的發(fā)生率。但王丹等［7］研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前進(jìn)行胃腸減壓不僅無法降低并發(fā)癥，留置胃管反而會給病人帶來強(qiáng)烈的不適感，還可能引起誤吸誘發(fā)肺部感染。此外，術(shù)后恢復(fù)期間腹腔引流管、導(dǎo)尿管等各管路的存在，不僅限制患者的術(shù)后活動，還可能誘發(fā)術(shù)后康復(fù)過程中的不良情緒，導(dǎo)致預(yù)后不良［8］。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前不常規(guī)留置胃腸減壓管、術(shù)后早期拔除尿管及腹腔引流管，并未提高術(shù)后胃癱、吻合口瘺、腹腔感染、尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生率。

不同于傳統(tǒng)的術(shù)后恢復(fù)理念，筆者認(rèn)為使患者盡早進(jìn)行活動能更有助于術(shù)后康復(fù)，與醫(yī)院康復(fù)科合作，對于下肢無血栓的患者從術(shù)后第1天起即進(jìn)行床上康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，包括下肢氣壓治療和下肢主被動訓(xùn)練，并鼓勵患者盡早下床活動，減少臥床時間。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，術(shù)后禁食禁水除了能夠預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐，還能夠避免食物對吻合口的刺激，減輕吻合口壓力，然而并沒有明確的循證學(xué)依據(jù)。術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的目的，并不在于提供患者所需的熱量及營養(yǎng)物質(zhì)，更重要的是促進(jìn)腸蠕動、維護(hù)腸黏膜功能，有效避免長期禁食引起的黏膜萎縮和菌群移位［9］。本研究觀察組患者術(shù)后第1天起飲水，逐漸過渡到流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，必要時口服營養(yǎng)補(bǔ)充，明顯縮短患者術(shù)后禁食時間。結(jié)果表明，觀察組患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間和首次下床時間明顯縮短的同時，并發(fā)癥的發(fā)生率并未明顯提高，且大部分患者均有較高的接受度。

個體化宣教是舒適化診療理念的重要構(gòu)成部分。文化程度的差異導(dǎo)致不同患者對疾病的了解程度各不相同，而舒適化診療理念與傳統(tǒng)大眾所知的診療理念存在部分沖突，如不重視宣教可能會加重患者的不安情緒。因此，需要對患者進(jìn)行個體化的術(shù)前宣教及指導(dǎo)，詳細(xì)介紹舒適化診療理念的具體措施和計劃，告知治療過程中可能出現(xiàn)的情況以及相應(yīng)的解決方法，突出其高安全性與舒適度的優(yōu)點(diǎn)，從而消除患者的焦慮、恐懼情緒。治療結(jié)束出院時，亦應(yīng)給予患者個體化的院后指導(dǎo)及注意事項(xiàng)的宣教，幫助患者做好心理調(diào)節(jié)，以消除后顧之憂。