張躍正 諸良奎 林平 徐柯烽

髖關(guān)節(jié)人工假體置換（THA）是老年股骨頭壞死和部分股骨頸骨折的一種可供選擇的治療方式。隨著該術(shù)式的廣泛開展，股骨假體周圍骨折的發(fā)生率也在逐漸增加，還會(huì)影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。針對(duì)此類損傷，常用的治療方法有保守治療、鋼板或髓內(nèi)釘固定等手術(shù)治療以及采用長柄股骨假體進(jìn)行翻修等。然而，保守治療需長期臥床可增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，鋼絲或箍帶環(huán)扎、環(huán)扎加接骨板螺釘固定等方法會(huì)增加骨折再移位率高［1-2］。本研究采用形狀記憶鋸齒臂環(huán)抱內(nèi)固定器治療THA術(shù)后股骨假體周圍骨折，具有安裝簡便、固定方式牢固、血供影響小、促進(jìn)骨折愈合以及臨床效果顯著等優(yōu)勢，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年5月至2019年6月本院收治的THA術(shù)后發(fā)生股骨假體周圍骨折患者9例。其中，男1例，女8例；年齡48～72歲，平均62.5歲；均為單側(cè)肢體股骨假體周圍骨折；骨折發(fā)生原因，摔傷5例、交通傷3例、其他1例；根據(jù)假體周圍骨折Vancouver分型［3］，B1型4例、B2 型2例、B3型1例、C型2例；骨折距前次手術(shù)的時(shí)間為8～45個(gè)月，平均22個(gè)月；均表現(xiàn)為傷后患肢腫痛，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；X線檢查均提示股骨假體段骨折，伴有骨折移位和假體松動(dòng)。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用形狀記憶鈦合金環(huán)抱器治療。（1）術(shù)前：根據(jù)影像學(xué)資料明確骨折類型及損傷情況，完善檢查排除手術(shù)禁忌，對(duì)患者具體情況進(jìn)行充分評(píng)估，選取合適大小及型號(hào)的環(huán)抱器，常規(guī)行高壓蒸汽滅菌后備用。（2）術(shù)中：患者取合適體位，麻醉滿意后，按骨折部位選取切口位置，切開皮膚、筋膜，分離肌肉間隙，充分暴露骨折斷端，直視下進(jìn)行手法復(fù)位，恢復(fù)骨折端解剖關(guān)系及下肢力線，復(fù)位過程中盡可能保護(hù)骨膜，以便能夠?yàn)楣钦鄱颂峁┏渥阊?，促進(jìn)骨折端愈合；對(duì)于骨折端周圍的碎小骨塊可聚攏，較大骨塊盡量復(fù)位后固定，嚴(yán)重粉碎難以固定或斜行、螺旋形骨折復(fù)位后不穩(wěn)等情況可臨時(shí)采用粗絲線或細(xì)鋼絲捆綁進(jìn)行固定；對(duì)于部分B2及B3型等假體松動(dòng)的情況，則需取出并更換松動(dòng)的股骨假體，采用加長的生物型股骨假體進(jìn)行翻修。將術(shù)前消毒備用的環(huán)抱器在-4 ℃滅菌鹽水中充分浸泡3 min～5 min，使用撐開鉗將環(huán)抱器的“臂”按次序均勻撐開，以對(duì)應(yīng)兩側(cè)“臂”與“臂”之間的距離稍大于需固定處股骨干的直徑為準(zhǔn)，以便環(huán)保器能夠順利置入并固定骨折端。將環(huán)抱器放置于骨折的張力側(cè)，調(diào)整位置使得骨折的遠(yuǎn)近端能夠?qū)ΨQ均勻分布環(huán)抱臂，避免出現(xiàn)受力不均而導(dǎo)致骨折端移位或?qū)ξ徊涣?；骨折?fù)位滿意后，可利用器械或內(nèi)固定物如克氏針等臨時(shí)固定，將紗布在40 ℃～50 ℃溫鹽水中浸透后熱敷環(huán)抱器3 min～5 min，待環(huán)抱器兩臂逐漸收攏恢復(fù)原狀后，去除臨時(shí)固定，活動(dòng)肢體檢查骨折端穩(wěn)定性，C臂透視骨折端復(fù)位情況及下肢力線情況，復(fù)位及固定效果滿意后，徹底止血，放置引流管，逐層縫合切口。若術(shù)中出現(xiàn)骨折遠(yuǎn)近端骨質(zhì)缺失，無牢固支點(diǎn)供環(huán)抱臂抓持，可采用自體骨或異體骨對(duì)缺損處進(jìn)行植骨。（3）術(shù)后：傷口定期換藥，予以止痛、抗炎、抗凝等對(duì)癥治療。麻醉復(fù)蘇后，早期行髖關(guān)節(jié)被動(dòng)伸屈鍛煉。嚴(yán)重粉碎性骨折的患者，術(shù)后患肢需行石膏固定3～4周。術(shù)后24 h～48 h拔除引流管，鼓勵(lì)盡早離床下地活動(dòng)，3周后逐步行主動(dòng)關(guān)節(jié)功能鍛煉。定期門診隨訪，X線復(fù)查顯示連續(xù)骨痂形成后，指導(dǎo)患者正常負(fù)重，可恢復(fù)正常生活和工作。

1.3 隨訪及評(píng)價(jià)指標(biāo) 術(shù)后1、3、6、12個(gè)月及每年在本院門診定期隨訪，行X線檢查評(píng)估假體位置、骨折愈合情況及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況，臨床療效評(píng)估采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分和數(shù)字評(píng)價(jià)量表（NRS）。Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分，評(píng)價(jià)疼痛、功能、畸形和關(guān)節(jié)活動(dòng)度，分四級(jí)：優(yōu)，90～100分；良，80～89分；中，70～79分；差，＜70分。NRS調(diào)查患者滿意度，包括信息獲得、術(shù)后疼痛控制及功能獲得3項(xiàng)，記錄為0～10分，0分代表不滿意，10分代表最滿意。術(shù)后1個(gè)月評(píng)估NRS，術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及6個(gè)月行Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分，末次隨訪再行Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，采用重復(fù)測量資料的方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

9例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間3～55個(gè)月，平均28個(gè)月。骨折骨性愈合時(shí)間2.5～5.5個(gè)月，平均4.2個(gè)月。術(shù)后第1 d、7 d及隨訪期間均行X線復(fù)查，檢查顯示骨折對(duì)位對(duì)線良好，內(nèi)固定器位置佳，未出現(xiàn)明顯松動(dòng)移位，所有病例術(shù)后恢復(fù)順利，無切口感染等并發(fā)癥，骨折均獲得一期愈合，愈合率達(dá)100%。術(shù)前髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分（23.4±10.2）分，術(shù)后1個(gè)月Harris評(píng)分升高至（76.3±8.9）分，術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分為（89.6±9.3）分，患者髖關(guān)節(jié)功能較術(shù)前均得到明顯改善（P＜0.05）。末次隨訪 Harris評(píng)分為（90.2±9.6），其中優(yōu)5例、良3例、中1例，優(yōu)良率達(dá)88.9%。術(shù)后1個(gè)月NRS評(píng)分的信息獲得、疼痛控制及功能獲得等三項(xiàng)得分分別為（9.3±0.4）分、（9.2±0.5）分和（9.0±0.6）分，患者總體滿意。所有患者隨訪期間均未出現(xiàn)假體周圍松動(dòng)、下沉、深靜脈血栓（VTE）、切口感染、環(huán)抱器斷裂、松動(dòng)、骨折端不愈合等相關(guān)并發(fā)癥。典型病例，見圖1。

圖1 患者，男，54歲。摔傷致右側(cè)股骨假體周圍骨折，局部腫痛，右下肢活動(dòng)受限。a-b：術(shù)前X線檢查提示Vancouver B2型骨折，骨折端位于股骨干中1/3段，選擇柱狀環(huán)抱器。c-d：術(shù)中采用鋼絲捆扎+形狀記憶合金鋸齒臂環(huán)抱器固定，術(shù)后復(fù)查X線提示骨折端對(duì)位對(duì)線良好，內(nèi)固定位置滿意。e-f：術(shù)后3個(gè)月X線提示骨折端愈合良好，內(nèi)固定物無明顯松動(dòng)移位

3 討論

初次髖關(guān)節(jié)人工假體置換（THA）術(shù)后股骨假體周圍骨折的發(fā)生率約為1%～2.5%，骨質(zhì)疏松是發(fā)生股骨柄假體周圍骨折的主要原因［4］。THA翻修術(shù)后更易出現(xiàn)假體周圍骨折，其發(fā)生率高達(dá)4%～12%。因此，假體周圍骨折是THA術(shù)后較為常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后療效及遠(yuǎn)期生活質(zhì)量［5］。股骨假體周圍骨折國際通用的Vancouver分型可綜合評(píng)估骨折位置、假體穩(wěn)定性及骨質(zhì)條件，指導(dǎo)治療方法的選擇［6］。本研究采用的環(huán)抱器為柱狀結(jié)構(gòu)，Vancouver A型轉(zhuǎn)子間骨折等不規(guī)則部位無法使用，臨床上多建議采用特殊鋼板或纜線固定，通過2層皮質(zhì)貫通后可以獲得較為滿意的固定效果。環(huán)抱器主要依靠形狀記憶效應(yīng)，收攏后借以回復(fù)力緊緊抱握遠(yuǎn)近骨折段，需要提供一定的支點(diǎn)支撐，部分骨缺損的Vancouver B3型患者可通過自體骨或人工骨填塞提供支撐點(diǎn)。本研究1例患者存在部分骨缺損，術(shù)中骨缺損處采用人工骨條填塞后置入環(huán)抱器，同時(shí)取自體髂骨松質(zhì)骨顆粒填充骨折端，術(shù)后3個(gè)月患者骨折端愈合，功能恢復(fù)良好。對(duì)于骨量嚴(yán)重減少或大量骨缺損的B3型骨折，因?yàn)楣橇繙p少易導(dǎo)致脆性骨折、力臂抓持力減弱，環(huán)抱器缺乏有效支撐，故需輔以其他固定方式或根據(jù)情況謹(jǐn)慎使用。

關(guān)于假體周圍骨折，大多學(xué)者建議早期手術(shù)治療［7］。目前，臨床常用的手術(shù)方式包括絲線捆綁環(huán)扎固定、異體皮質(zhì)骨板固定、鋼纜捆扎和鋼板堅(jiān)強(qiáng)固定以及鋼板螺釘系統(tǒng)固定等［8-9］。但是上述手術(shù)方式均存在一定的缺陷：由于假體的存在，無法使用髓內(nèi)釘進(jìn)行固定；異體皮質(zhì)骨板植入后會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)度降低，增加手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)；鋼絲及金屬帶捆扎難以獲得高強(qiáng)度的穩(wěn)定性，無法滿足患者術(shù)后早期下地的需求，還會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率；THA術(shù)后髓腔內(nèi)存在假體導(dǎo)致鋼板螺釘系統(tǒng)植入受限，難以進(jìn)行有效堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。本研究采用的記憶合金環(huán)抱器具有靈活、方便、不占用髓內(nèi)空間及可塑性等特點(diǎn)，基本可以克服上述困難，主要具有以下優(yōu)勢：（1）無需植入螺釘進(jìn)行固定，利用其自身的多條力臂對(duì)骨折端提供持續(xù)的環(huán)抱力，避免對(duì)髓內(nèi)空間的占用，維持骨折端的穩(wěn)定性；（2）通過力臂固定能夠更為均勻的受力，獲得更強(qiáng)的把持力，且對(duì)血運(yùn)影響相對(duì)較小，從而降低骨折不愈合的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；（3）使用的材料彈性系數(shù)較低，避免了過多的應(yīng)力遮擋，在促進(jìn)骨痂重建的同時(shí)可減少骨質(zhì)的吸收，一定程度上可加強(qiáng)骨愈合效果，提高骨愈合質(zhì)量；（4）環(huán)抱器的形態(tài)可隨外界溫度變化而發(fā)生改變，能夠適應(yīng)不同情況，便于安裝操作，且顯著縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量。另外，本研究采用的記憶鈦合金環(huán)抱器為鋸齒臂，環(huán)抱臂的全長均有鋸齒緣，可避免骨折端出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)，顯著增加固定的力學(xué)穩(wěn)定性。且環(huán)抱器并非如鋼板一般能夠達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定，其固定后骨折端存在微動(dòng)，當(dāng)骨折端的微動(dòng)具有一定的動(dòng)力加壓作用使可加速骨折愈合，但需要避免術(shù)后早期過度負(fù)重，做好康復(fù)指導(dǎo)工作，逐步功能鍛煉，以免出現(xiàn)骨折端移位，影響下肢力線。本術(shù)式雖有許多優(yōu)勢，但也具有無法避免的缺陷，由于環(huán)抱器植入需要足夠的空間，故需要較大的切口及廣泛的軟組織剝離以充分暴露骨折遠(yuǎn)近端，周圍軟組織的大量剝離對(duì)骨折端周圍血供具有一定的破壞，為避免骨折端血供進(jìn)一步破壞，術(shù)中需盡量減少骨膜的剝離，如果骨折端復(fù)位較困難，確保下肢力線良好后不必苛求解剖復(fù)位，如骨折端有骨質(zhì)缺損，固定后可取自體髂骨植骨以促進(jìn)骨折端愈合。目前，環(huán)抱器在臨床上尚未廣泛開展及推廣應(yīng)用，故使用前需要嚴(yán)格評(píng)估并掌握應(yīng)用指征。綜合國內(nèi)外報(bào)道［10］和本研究的治療經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為Vancouver B1、C型以及部分VancouverB2型骨折可采用單純記憶合金環(huán)抱器固定，也可結(jié)合鋼絲固定以進(jìn)一步增強(qiáng)其穩(wěn)定性；B3型采用更換加長型假體加記憶合金環(huán)抱器固定，必要時(shí)可予以骨水泥填充固定，骨缺損處可予以自體骨或人工異體骨填塞，并于骨折周圍植入自體骨以促進(jìn)骨折愈合。

綜上，采用形狀記憶鋸齒臂環(huán)抱內(nèi)固定器治療THA術(shù)后股骨假體周圍骨折，能夠縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，安裝操作簡單，骨折愈合率高，術(shù)后功能恢復(fù)滿意，可作為假體周圍骨折治療方式的一種選擇。