莫蕓 任月芳 劉明松

子宮瘢痕妊娠（CSP）主要指胚胎著床于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕部位，隨著妊娠進展，絨毛與子宮肌層粘連、植入，嚴重者可穿透子宮造成大出血或子宮破裂，是一種少見且特殊的異位妊娠［1］。我國剖宮產(chǎn)基數(shù)較大，第1次剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)生率逐年升高［2］。目前，國內(nèi)外治療切口妊娠的方案雖多，但尚無統(tǒng)一的治療方法，且效果均不理想，是婦產(chǎn)科臨床的一個棘手問題。本院婦產(chǎn)科臨床醫(yī)生聯(lián)合超聲科醫(yī)生經(jīng)B超引導下局部注射聚桂醇聯(lián)合清宮術(shù)治療子宮瘢痕妊娠，本文旨在探討其臨床療效及應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2019年12月本院收治的子宮瘢痕妊娠患者75例，隨機分為觀察組（37例）和對照組（38例）。（1）納入標準：①子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠；②無休克、大出血等需急診處理的癥狀及體征；③肝腎功能正常；④超聲診斷CSP為0～2級。（2）排除標準：①存在聚桂醇、甲氨蝶呤（MTX）禁忌癥；②存在急性生殖道感染；③存在清宮術(shù)禁忌癥。（3）超聲分級診斷標準［3］：0級：未累及肌層，與肌層分界清楚；1級：稍累及肌層，與肌層分界清楚；2級：位于肌層內(nèi)，與肌層分界不清，未完全累及漿膜層；3級：團塊或妊娠囊完全位于漿膜層，并向膀胱方向凸起。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組基線資料比較（）

表1 兩組基線資料比較（）

組別 年齡（歲） 停經(jīng)時間（d） 治療前HCG水平（mIU/ml）妊娠囊直徑（mm）觀察組 32.6±5.8 49.5±7.3 13,986.6±3715.2 29.7±3.9對照組 33.8±3.4 50.7±5.6 12,653.6±3691.7 28.2±4.5 t/χ2值 1.326 2.190 1.403 1.474 P值 0.638 0.725 0.577 0.842

1.2 治療方法 患者排空膀胱，取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，觀察組在B超引導下使用21 G一次性穿刺針經(jīng)陰道前穹隆穿刺妊娠囊，破壞妊娠囊后，于妊娠囊周圍肌層多點注射聚桂醇（規(guī)格：10 ml/支，批號：H20080445，廠家：陜西天宇制藥有限公司），直至B超下顯示妊娠囊周圍呈強化顯影，血流明顯減少；注射后次日復(fù)查血HCG及B超，24 h內(nèi)行清宮術(shù)，術(shù)前常規(guī)開放靜脈通路，常規(guī)消毒鋪巾后充分擴張宮頸管，于B超監(jiān)護下行清宮術(shù)，術(shù)中常規(guī)心電監(jiān)護，嚴格記錄術(shù)中出血量，術(shù)后刮出組織送病理檢查，術(shù)后監(jiān)測患者生命體征、陰道流血情況及血HCG水平。對照組采用肌內(nèi)注射甲氨蝶呤（MTX）（規(guī)格：0.1 g/支，廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生），1次/d，5天為1個療程；注射劑量根據(jù)患者體表面積按0.4 mg/（kg·d）計算；治療第7天復(fù)查血HCG，若下降＜15%，則重復(fù)治療1次；治療期間監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能等指標；監(jiān)測血HCG下降至8000 mIU/ml，或B超提示妊娠囊周邊血流信號明顯減少時，行B超下清宮術(shù)，操作方法同觀察組。

1.3 觀察指標 （1）療效評價：包括白細胞減少例數(shù)、肝腎功能損傷例數(shù)、清宮術(shù)中出血量、術(shù)后次日血HCG下降比例、血HCG降至正常的時間、月經(jīng)恢復(fù)時間、住院時間等指標；（2）并發(fā)癥發(fā)生情況：包括大出血、子宮破裂、膀胱破裂、子宮穿孔、人流綜合征等。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.O統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

觀察組患者聚桂醇局部注射均一次成功，無大出血、子宮破裂、膀胱破裂等操作并發(fā)癥發(fā)生；對照組患者均未因肝腎功能損傷、血細胞減少等因素而停止甲氨蝶呤治療；所有患者清宮術(shù)均成功，無子宮穿孔、人流綜合征、大出血等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后病理診斷均為妊娠組織。兩組臨床療效的相關(guān)指標比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組臨床療效比較（）

表2 兩組臨床療效比較（）

肝腎功能損傷［n（%）］組別 白細胞減少［n（%）］術(shù)中出血量（ml）術(shù)后次日血HCG下降比例（%）HCG降至正常時間（d）月經(jīng)恢復(fù)時間（d）住院時間（d）觀察組 0（0） 0（0） 37.4±6.3 54.1±4.9 31.8±4.6 46.5±7.9 6.2±2.9對照組 5（13.16） 7（18.42） 54.9±13.2 46.9±3.5 37.6±5.8 57.4±11.212.8±6.7 t/χ2 值 5.22 7.52 10.283 7.124 3.711 2.492 5.817 P值 0.022 0.006 0.008 0.018 0.007 0.005 0.037

3 討論

子宮瘢痕妊娠（CSP）是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠期潛在的嚴重并發(fā)癥，CSP的發(fā)生率約占異位妊娠的1%～6%［4］。CSP的受精卵植入物滋養(yǎng)層細胞含有大量纖維組織，且子宮瘢痕是子宮壁的薄弱環(huán)節(jié)，早期便能入侵子宮肌層，若未及時處理則后果嚴重［5］。目前，國內(nèi)外臨床治療CSP的方法主要有藥物保守治療、人工流產(chǎn)術(shù)、宮腔鏡下妊娠物切除術(shù)、選擇性子宮動脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)、經(jīng)陰道或經(jīng)腹或腹腔鏡行子宮瘢痕部位病灶楔形切除和子宮修補術(shù)、藥物聯(lián)合手術(shù)治療等，但治療效果均不夠理想或伴有副作用和并發(fā)癥［6-8］。因此，尋找安全有效的治療方案具有重要臨床意義。

本院采取B超引導下局部注射聚桂醇聯(lián)合清宮術(shù)治療CSP，聚桂醇屬于新型的泡沫硬化劑，是清潔類的血管硬化劑，可使局部血管硬化、閉塞，從而達到止血的目的，其安全性已經(jīng)臨床證實，并廣泛應(yīng)用于國外臨床［9-10］。本研究觀察組CSP患者局部注射聚桂醇，使注射局部的血管內(nèi)皮損傷，促使血栓形成，血管閉塞，減少妊娠囊局部血供，之后行清宮術(shù)時，可使術(shù)中出血明顯減少。另外，聚桂醇局部注射之前不需患者做特殊準備，僅需排空膀胱，操作的安全性高、創(chuàng)傷小，且起效時間快，可在術(shù)后24 h內(nèi)完成清宮術(shù)，從而大大縮短患者住院時間。但聚桂醇注射液主要是使妊娠囊或絨毛附著處的肌層血管閉塞，主要適用于妊娠囊附著處有連續(xù)性子宮肌層、未完全突出于子宮漿膜層的CSP，所以僅限于超聲學診斷0～2級的CSP，對于超聲診斷為3型CSP、已有大出血或存在藥物禁忌癥者均不宜開展。本研究觀察組患者聚桂醇局部注射均一次成功，無大出血、子宮破裂、膀胱破裂等操作并發(fā)癥發(fā)生，所有病例清宮術(shù)均成功，無子宮穿孔、人流綜合征、大出血等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后均未見明顯妊娠殘留，未行二次清宮術(shù)或再次藥物治療，術(shù)后病理診斷均為妊娠組織。觀察組患者的血HCG可快速降至正常，恢復(fù)月經(jīng)時間與住院時間均短于對照組，從而減少了患者的出院后隨訪時間，降低了患者的負擔。

綜上，B超引導下聚桂醇局部注射聯(lián)合清宮術(shù)在治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠具有創(chuàng)傷小、安全性高、治療時間短、效果良好等優(yōu)點，雖具有一定的局限性，仍值得臨床推廣應(yīng)用。