傅園花 郭莉娟 葛國平

重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）通常收治多器官功能衰竭、嚴(yán)重創(chuàng)傷和重大手術(shù)術(shù)后等需要氣管插管機(jī)械通氣的患者，其疼痛不適、焦慮躁動等癥狀的發(fā)生率較高，適度的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可以使患者舒適安靜，減少組織器官的氧耗，降低機(jī)體的應(yīng)激損傷，最大限度地為機(jī)體功能恢復(fù)創(chuàng)造有利條件［1］。既往使用的阿片類鎮(zhèn)痛藥可抑制腸道分泌和運動，影響腸內(nèi)營養(yǎng)攝入，導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良并影響預(yù)后。酒石酸布托啡諾是一種混合型阿片受體激動-拮抗劑，鎮(zhèn)痛效價是嗎啡的5～8倍［2］，同時有一定的鎮(zhèn)靜效果，且不良反應(yīng)少［3-4］。本研究通過評價酒石酸布托啡諾聯(lián)合右美托咪定對重癥機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果及不良反應(yīng)，為臨床實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2019年10月本院ICU收治的機(jī)械通氣≥72 h且行鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）的成年患者125例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對阿片類藥物過敏者；②Ⅲ度傳導(dǎo)阻滯、心動過緩（心率≤50次/min）者；③腦損害顱內(nèi)壓升高者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為布托啡諾組（63例）和嗎啡組（62例），布托啡諾組給予酒石酸布托啡諾+右美托咪定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，嗎啡組予以嗎啡+右美托咪定。兩組患者在年齡、性別、病種構(gòu)成及疾病危重程度（APACHEⅡ評分）等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案 患者在接受原發(fā)病及綜合治療的基礎(chǔ)上采用靜脈微泵持續(xù)給藥，酒石酸布托啡諾10～20 μg/kg·h，右美托咪定 0.2～1.5 μg/kg·h，嗎啡 8～16 μg/kg·h，并根據(jù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效調(diào)整藥物劑量，急性躁動者臨時加用丙泊酚靜脈注射。

1.3 營養(yǎng)支持方案 患者入住ICU 24 h～48 h內(nèi)給予留置胃管EN，采用營養(yǎng)輸注泵持續(xù)勻速泵入百普力，起始速度為25 ml/h，每4 h回抽胃液監(jiān)測胃殘余量，酌情調(diào)整EN輸注速度，如胃殘余量＞200 ml，則暫停EN；胃殘余量100 ml～200 ml，繼續(xù)原速度喂養(yǎng)；胃殘余量＜100 ml，則需增加喂養(yǎng)速度?；颊吣芰抗┙o目標(biāo)為25～30 kcal/kg·d，EN達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量80%以上即為達(dá)標(biāo)，若7～10 d內(nèi)仍達(dá)不到60%，不足部分由腸外營養(yǎng)提供。

1.4 觀察指標(biāo) （1）鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果：分別于用藥前（T0）及用藥后1 h（T1）進(jìn)行評估，鎮(zhèn)痛評估采用重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具（CPOT），0～2分認(rèn)為鎮(zhèn)痛效果達(dá)標(biāo)；鎮(zhèn)靜評估采用Richmond鎮(zhèn)靜躁動評分（RASS），-2～0分認(rèn)為鎮(zhèn)靜效果達(dá)標(biāo)；并同時觀察記錄患者的心率（HR）、自主呼吸頻率（RR）、平均動脈壓（MAP）。（2）EN耐受性：胃潴留腹脹、反流嘔吐、腸鳴音消失等發(fā)生情況。（3）7d內(nèi)EN目標(biāo)達(dá)成情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。計量資料符合正態(tài)分布以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者用藥前后MAP、HR、RR及CPOT、RASS評分變化比較 見表1。

表1 兩組患者用藥前后MAP、HR、RR及CPOT、RASS評分變化比較（）

表1 兩組患者用藥前后MAP、HR、RR及CPOT、RASS評分變化比較（）

注：與用藥前比較，*P＜0.05

組別 n 時間 MAP（mmHg）HR（次/分）RR（次/分）CPOT（分）RASS（分）嗎啡組 62 T0 91.8±10.6 106.6±11.2 24.1±8.3 3.1±1.1 2.0±0.3 T1 77.1±9.4* 80.3±9.8* 18.5±4.4* 0.9±0.3* -1.2±0.2*布托啡諾組 63 T0 92.6±8.9 107.5±10.7 23.9±7.6 3.4±1.2 2.1±0.4 T1 76.9±8.8* 81.9±9.9* 18.8±5.3* 0.9±0.4* -1.3±0.1*

2.2 兩組患者EN耐受性比較 見表2。

表2 兩組患者EN耐受性比較［n（%）］

3 討論

ICU患者承受基礎(chǔ)疾病和環(huán)境因素的雙重影響，尤其是在行機(jī)械通氣后常會出現(xiàn)躁動、焦慮和譫妄等情況，進(jìn)一步損傷器官功能、加重病情。此時，適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療不僅可以有效緩解患者疼痛、減輕應(yīng)激反應(yīng)，還可以提高患者對氣管內(nèi)插管機(jī)械通氣的耐受性［5-6］。目前，阿片類仍然是臨床主要應(yīng)用的鎮(zhèn)痛藥物，嗎啡是常用的μ阿片受體激動劑，在脊髓上水平產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的同時，會產(chǎn)生呼吸抑制、欣快感、軀體依賴、抑制胃腸分泌和蠕動等副作用。由于胸腹腔壓力增高、胃腸道缺血缺氧等原因，機(jī)械通氣患者常合并胃腸功能障礙，且嗎啡具有抑制胃腸分泌和蠕動的作用，更易發(fā)生胃潴留、腹脹、反流、嘔吐、誤吸等并發(fā)癥，降低EN耐受性，影響患者預(yù)后。因此，合理的方案選擇是ICU機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的關(guān)鍵［7］。

本研究采用的兩組鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案，治療后患者的CPOT評分、RASS評分均能達(dá)標(biāo)，血壓、心率、呼吸均平穩(wěn)下降，不僅達(dá)到了既定的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，還能有效降低機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)。因為所有患者均行機(jī)械通氣輔助呼吸，故呼吸抑制作用體現(xiàn)不明顯。布托啡諾組的EN耐受性較高，易達(dá)成EN目標(biāo)。究其原因，嗎啡是μ阿片受體激動劑，μ2受體興奮導(dǎo)致胃、十二指腸平滑肌張力升高、胃腸排空減慢，惡心嘔吐等副作用的產(chǎn)生與其相關(guān)。酒石酸布托啡諾是一種人工合成的混合型阿片受體激動-拮抗劑，主要激動分布在大腦、腦干、脊髓和胃腸道的κ受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，激動胃腸道的κ受體可促進(jìn)胃排空、減少μ受體所引起的惡心、胃腸蠕動減弱等不良反應(yīng)［8-10］，進(jìn)而改善腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性，促進(jìn)EN目標(biāo)的達(dá)成。右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，拔除氣管插管前無需停藥，具有可喚醒、擬自然的睡眠狀態(tài)、抗焦慮、減少譫妄躁動、不抑制呼吸等優(yōu)點，在ICU患者中的鎮(zhèn)靜應(yīng)用越來越廣泛。

綜上，酒石酸布托啡諾聯(lián)合右美托咪定應(yīng)用于ICU機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜安全有效，且對胃腸動力影響較小，EN耐受性較高，有利于患者腸內(nèi)營養(yǎng)的攝入，改善營養(yǎng)狀況及整體預(yù)后，值得臨床推廣。