李吉勝 程俊偉 高峰 陸海娟

腕管綜合征（CTS）是臨床較為常見、多發(fā)的正中神經(jīng)慢性卡壓性疾病，由長期屈腕動作導(dǎo)致腕橫韌帶受掌長肌筋膜牽拉而增厚攣縮，引起腕管內(nèi)壓力增高進(jìn)而擠壓正中神經(jīng)所致，主要表現(xiàn)為橈側(cè)三指和無名指橈側(cè)半的掌側(cè)麻木、疼痛，往往夜間麻痛加劇，嚴(yán)重者大魚際肌萎縮［1］。該病可歸屬中醫(yī)“痹癥”范疇，主要致病原因為濕邪風(fēng)寒、慢性勞損，主要病機(jī)為腕部關(guān)節(jié)脈絡(luò)受阻、血運(yùn)不暢導(dǎo)致筋脈失養(yǎng)［2］，研究發(fā)現(xiàn)溫針灸可以促進(jìn)腕部血運(yùn)通暢，通筋利骨，營養(yǎng)神經(jīng)，改善功能［3］。本研究采用超聲檢查評估溫針灸治療腕管綜合征的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年3月至2020年9月于本院針灸科門診就診的腕管綜合征患者70例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各35例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《骨科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》（2009年）中CTS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：橈側(cè)三個半手指掌側(cè)麻木、疼痛，感覺異常及功能障礙；拇指對掌受限，大魚際肌萎縮；屈腕試驗和Tinel征均陽性；肌電圖檢查示正中神經(jīng)電生理改變［4］。②超聲顯示腕橫韌帶增厚型。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①神經(jīng)周圍的痛風(fēng)石［5］、滑膜囊腫或腫瘤病變引起的神經(jīng)卡壓。②風(fēng)濕免疫類疾病導(dǎo)致的腕管內(nèi)滑膜增生以及代謝性疾病引起的周圍神經(jīng)病變。③先天性變異：分支異常［6］、永存正中動脈［7］等。④腕部正中神經(jīng)松解術(shù)后復(fù)發(fā)者。⑤病人無法配合治療。⑥心腦血管疾病無法耐受治療，或存在治療風(fēng)險者。其中，男28例，女42例；年齡33～67歲，平均42.5歲；病程（5±2.5）月；左側(cè)腕關(guān)節(jié)31例，右側(cè)腕關(guān)節(jié)39例，均為單側(cè)發(fā)病。

1.2 治療方法 （1）對照組：給予中藥熏蒸及甲鈷胺片口服治療。（2）觀察組：給予溫針灸治療，主穴取大陵、內(nèi)關(guān)，配以陽溪穴；穴位局部消毒后，采用直刺的手法進(jìn)針，得氣后捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉5 min，然后在每根針的尾部套置約1.5 cm的艾柱，灸兩壯/次，2次/周，3周為一個療程；治療期間盡量避免長時間屈腕對掌動作。

1.3 超聲檢查 于患者首次超聲檢查后的第3周、第6周進(jìn)行超聲復(fù)查，均由同一名超聲醫(yī)師完成。采用飛利浦公司醫(yī)用超聲儀（型號EPIQ5）10～13 MHz線陣探頭肌肉骨骼模式，檢查過程中適當(dāng)調(diào)節(jié)頻率、聚焦、增益、探頭角度等，避免各向異性偽像，使正中神經(jīng)網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu)及神經(jīng)外膜顯示清晰，并注意觀察神經(jīng)周圍結(jié)構(gòu)?；颊呙嫦虺曖t(yī)師坐于檢查床對側(cè)，放松腕關(guān)節(jié)并掌面朝上置于檢查床，腕背下方適當(dāng)稍墊高，從前臂深淺屈肌近端開始橫斷面掃查，找到典型的網(wǎng)格狀神經(jīng)結(jié)構(gòu)，再向腕部移動探頭，較易找到腕管處的正中神經(jīng)，自近端向遠(yuǎn)端的掃查過程中還可排除一些結(jié)構(gòu)變異或其他病變導(dǎo)致的神經(jīng)卡壓，并于神經(jīng)橫切面上測量腕管近端、鉤狀骨水平正中神經(jīng)的橫截面積（CSA），計算膨脹率（SR）=腕管近端水平正中神經(jīng)CSA/鉤狀骨水平正中神經(jīng)CSA的比值。

1.4 療效評估 根據(jù)《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》判定：痊愈，橈側(cè)三個半手指掌側(cè)麻痛消失，屈腕試驗和Tinels征陰性；好轉(zhuǎn)，癥狀體征改善明顯，但橈側(cè)三個半手指掌側(cè)仍有麻痛，屈腕試驗和Tinels征陽性；無效：橈側(cè)三個半手指掌側(cè)麻痛無改善，屈腕試驗和Tinels征陽性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，采用Levene檢驗進(jìn)行方差齊性檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)（n）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 首次超聲檢查兩組腕管近端CSA、SR比較 見表1。

表1 首次超聲檢查兩組腕管近端CSA、SR比較（）

表1 首次超聲檢查兩組腕管近端CSA、SR比較（）

參數(shù) n 觀察組 對照組 t值 P值CSA（mm2） 35 16.81±0.95 16.73±0.99 0.355 0.724 SR 35 1.22±0.08 1.25±0.09 -1.146 0.256

2.2 3周后超聲復(fù)查兩組腕管近端CSA、SR比較 見表2。

表2 3周后超聲復(fù)查兩組腕管近端CSA、SR比較（）

表2 3周后超聲復(fù)查兩組腕管近端CSA、SR比較（）

參數(shù) n 觀察組 對照組 t值 P值CSA（mm2） 35 13.53±1.92 15.24±1.31 -4.361 ＜0.001 SR 35 1.11±0.06 1.16±0.07 -2.981 0.004

2.3 6周后超聲復(fù)查兩組腕管近端CSA、SR比較 見表3。

表3 6周后超聲復(fù)查兩組腕管近端CSA、SR比較（）

表3 6周后超聲復(fù)查兩組腕管近端CSA、SR比較（）

參數(shù) n 觀察組 對照組 t值 P值CSA（mm2） 35 8.35±1.00 10.72±1.34 -8.403 ＜0.001 SR 35 1.04±0.03 1.08±0.04 -4.442 ＜0.001

2.4 兩組治療總有效率比較 見表4。

表4 兩組治療總有效率比較［n/%］

3 討論

腕管綜合征是常見的周圍神經(jīng)卡壓疾病，發(fā)病率隨著現(xiàn)代生產(chǎn)力的發(fā)展不斷升高，主要與手腕高強(qiáng)度或高頻率的屈腕對掌動作有關(guān)。該病的臨床診斷已基本成熟，治療方法主要有手術(shù)治療和保守治療兩種。手術(shù)治療的有效率達(dá)90%以上，且療程短、復(fù)發(fā)率低，但治療費(fèi)用及相應(yīng)的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高；保守治療以針灸治療為主，具有治療費(fèi)用低、嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點，但療程較長。

臨床上，僅根據(jù)癥狀與體征較難確定腕管綜合征的發(fā)病原因，高頻超聲可提供腕管內(nèi)的精細(xì)解剖，超聲檢查可以明確病因。本研究的兩組患者均經(jīng)超聲篩查，排除腕橫韌帶增厚以外的因素，具有可比性。觀察組患者采用溫針灸治療，通過改善循環(huán)，減輕局部水腫，以降低腕管內(nèi)壓對正中神經(jīng)的壓迫，減輕麻痛癥狀，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)，引發(fā)腕管綜合征的常見疾病有以下幾種：腕橫韌帶增厚使腕管內(nèi)壓增高卡壓正中神經(jīng)；風(fēng)濕免疫類疾病導(dǎo)致的腕管內(nèi)滑膜增生卡壓正中神經(jīng)；痛風(fēng)產(chǎn)生的腕管內(nèi)痛風(fēng)石及滑膜炎導(dǎo)致正中神經(jīng)受壓；糖尿病引起的微循環(huán)改變導(dǎo)致正中神經(jīng)病變；永存正中動脈增寬或病變導(dǎo)致的正中神經(jīng)受壓或血供改變；正中神經(jīng)高位分叉導(dǎo)致的腕管空間壓力增高壓迫神經(jīng)；屈腕動作過多、過頻時誘發(fā)的運(yùn)動型腕管綜合征，病因等同腕橫韌帶增厚；囊腫、腫瘤等占位性病變引起的神經(jīng)卡壓。需要明確的是，以上病變導(dǎo)致的腕管綜合征不一定都適合溫針灸治療。

本研究所有患者于首次超聲檢查后第3周、第6周進(jìn)行復(fù)查，兩組的CSA、SR差異越來越明顯，且觀察組的總有效率明顯高于對照組，兩組的無效病例均為卡壓較為嚴(yán)重的病例，膨脹率均較大，此類病人需要的治療時間可能更長，但較多患者難以堅持2個療程以上的治療，故而選擇手術(shù)治療，也是本研究的缺陷之一。下一步研究還需繼續(xù)擴(kuò)大樣本，界定SR比值，探討哪些患者可能兩個療程無效，或在超聲引導(dǎo)下可視化精準(zhǔn)松解腕橫韌帶進(jìn)一步治療［8］。另外，隨著超聲血流成像技術(shù)的進(jìn)步，正中神經(jīng)微循環(huán)改變可以通過血流多普勒成像探測，可為臨床診療提供更加精準(zhǔn)的信息。

綜上，溫針灸治療腕管綜合征的效果明顯，經(jīng)高頻超聲檢查可進(jìn)行現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分型，能夠保證溫針灸的適應(yīng)癥，進(jìn)行療效評價的指標(biāo)更直觀明確，可作為溫針灸治療腕管綜合征的實用影像學(xué)評估工具。