費(fèi)挺 周恩呈 王小軍

進(jìn)展期胃癌（AGC）的預(yù)后不容樂(lè)觀［1］，而胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況是影響胃癌預(yù)后的主要因素之一。由于術(shù)前無(wú)法對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況進(jìn)行精確識(shí)別，胃腸外科醫(yī)師習(xí)慣在術(shù)中進(jìn)行淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況實(shí)時(shí)評(píng)估［2］。目前，國(guó)際公認(rèn)AGC根治術(shù)的淋巴結(jié)清掃范圍為D2淋巴結(jié)清掃，但并非每組淋巴結(jié)都有轉(zhuǎn)移，所以個(gè)體化的淋巴結(jié)清掃范圍是一個(gè)值得研究的問(wèn)題。前哨淋巴結(jié)（SLN）示蹤技術(shù)在早期胃癌中的應(yīng)用已取得良好效果［3］，但AGC淋巴引流的多向性、跳躍性和隨機(jī)性等特點(diǎn)，限制了SLN示蹤技術(shù)的應(yīng)用［4］。二級(jí)前哨淋巴結(jié)（SSLN）是在AGC轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的邊緣注射示蹤劑，標(biāo)記以遠(yuǎn)的淋巴結(jié)而獲得的SLN。筆者團(tuán)隊(duì)曾將SSLN應(yīng)用于AGC的研究［5］，本文旨在探討二級(jí)前哨淋巴結(jié)示蹤技術(shù)在AGC根治術(shù)中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年1月至2015年12月于本院行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的進(jìn)展期胃竇部腫瘤患者102例，回顧性收集所有研究對(duì)象的臨床資料。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)內(nèi)鏡、影像學(xué)及病理學(xué)明確診斷為胃竇部癌；②伴有No.5或No.6淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)形成；③術(shù)前增強(qiáng)CT提示原發(fā)灶相對(duì)比較局限，未侵犯周圍臟器，無(wú)肝肺腹膜等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④無(wú)明顯手術(shù)禁忌證；⑤美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）體力狀態(tài)術(shù)前評(píng)分為0或1分；⑥A SA術(shù)前分級(jí)為 Ⅰ～Ⅲ級(jí)；⑦無(wú)胃外科手術(shù)史，無(wú)其他惡性腫瘤病史。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①No.5及No.6淋巴結(jié)同時(shí)轉(zhuǎn)移者；②腫瘤侵犯周圍臟器，有聯(lián)合臟器切除手術(shù)指征；③有肝肺腹膜等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；④有胃部手術(shù)史；⑤有新輔助放化療史。

1.2 治療方法 （1）SSLN活檢：使用注射器將1 ml納米碳示蹤劑注射至No.5或No.6淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)邊緣，5～10 min內(nèi)尋找并切取距注射示蹤劑部位最近的淋巴結(jié)即SSLN，并送病檢。（2）遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)：消化道重建根據(jù)每個(gè)患者具體情況行Billroth I 或Billroth II式重建；淋巴結(jié)清掃范圍根據(jù)SSLN活檢結(jié)果決定，若SSLN活檢陽(yáng)性，則行D2+SSLN活檢陽(yáng)性區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)；若SSLN活檢陰性，則僅行D2淋巴結(jié)清掃術(shù)，SSLN活檢陰性的D2范圍之外的區(qū)域淋巴結(jié)予以保留。（3）分組：根據(jù)手術(shù)淋巴結(jié)清掃范圍的不同進(jìn)行分組，僅行D2淋巴結(jié)清掃術(shù)者為對(duì)照組，行D2+SSLN活檢陽(yáng)性區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)者為觀察組。（4）術(shù)后胃腫瘤及淋巴結(jié)標(biāo)本行常規(guī)蘇木精-伊紅染色病理檢查與免疫組化檢查［5］。（5）兩組患者均于術(shù)后3～4周開(kāi)始施以SOX方案化療，共計(jì)8個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo) （1）臨床病理特征：包括腫瘤大小、組織學(xué)分級(jí)、腫瘤T分期、脈管侵犯與否、神經(jīng)侵犯與否等資料；（2）淋巴結(jié)總數(shù)與陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目；（3）圍手術(shù)期并發(fā)癥情況：（4）患者術(shù)后1年、3年、5年生存率：采用門診復(fù)查、電話及短信等方式進(jìn)行定期隨訪，截至2020年12月31日。術(shù)后1年內(nèi)，每3個(gè)月隨訪1次；術(shù)后1～2年，每6個(gè)月隨訪1次；術(shù)后2～5年，每6～12個(gè)月隨訪1次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以n/%表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分組情況 觀察組38例，SSLN陽(yáng)性，均行D2+SSLN活檢陽(yáng)性區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)。對(duì)照組64例，其中16例SSLN陰性；26例SSLN術(shù)中病理陰性、術(shù)后病理陽(yáng)性；22例未檢出SSLN；均行D2淋巴結(jié)清掃術(shù)。

2.2 兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者均順利完成手術(shù)。其中，觀察組患者術(shù)后出現(xiàn)切口感染、下肢肌間靜脈血栓形成和腹腔出血各1例；對(duì)照組患者術(shù)后出現(xiàn)切口感染、胸腔積液、腦梗死、胰漏和腹腔出血各1例；兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（7.9% vs 7.8%，P＞0.05）。

2.3 兩組患者的臨床病理特征比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的臨床病理特征比較（n）

2.4 兩組淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后生存率比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后生存率比較［n（%）］

3 討論

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況不僅可反映疾病現(xiàn)狀，也可指導(dǎo)后續(xù)治療，評(píng)估患者預(yù)后，是影響胃癌患者生存率及生活質(zhì)量的重要因素［6］。理論上，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)越多說(shuō)明原發(fā)病灶腫瘤細(xì)胞的生物學(xué)特性更為惡劣，隨即出現(xiàn)淋巴結(jié)外軟組織侵犯、循環(huán)血液中游離腫瘤細(xì)胞和其他臟器微轉(zhuǎn)移的可能性越大，相應(yīng)地導(dǎo)致治療效果明顯下降、縮短患者的生存時(shí)間。既往認(rèn)為，伴隨著淋巴結(jié)清掃范圍的增寬及清掃數(shù)目的增加，潛在的淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移、孤立腫瘤細(xì)胞及跳躍性轉(zhuǎn)移均能被清除，可達(dá)到真正意義上的“根治”。然而，胃周淋巴結(jié)并不是各組均會(huì)轉(zhuǎn)移，理想狀態(tài)是精準(zhǔn)切除轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)、杜絕漏切而不傷無(wú)辜。恰當(dāng)?shù)牧馨徒Y(jié)清除范圍能夠提高淋巴結(jié)清掃效率，避免手術(shù)副損傷，降低復(fù)發(fā)率，最終改善胃癌患者的生存率及治療效果。

日本胃癌大宗病例研究發(fā)現(xiàn)，胃周淋巴結(jié)以外出現(xiàn)跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，其預(yù)后與腹膜后淋巴結(jié)（JGCA第2站）發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者相似，提示跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移應(yīng)作為影響胃癌預(yù)后的負(fù)面因子。CHOI等［7］研究表明，胃癌伴有淋巴結(jié)跳躍轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后差于單純胃周淋巴結(jié)受累的患者。梁建剛等［8］的研究結(jié)果顯示，AGC患者的淋巴結(jié)跳躍轉(zhuǎn)移率為7.2%，其中遠(yuǎn)端胃癌患者的淋巴結(jié)跳躍轉(zhuǎn)移率為7.4%，高于總體平均值，提示臨床醫(yī)師要重視遠(yuǎn)端胃癌淋巴結(jié)跳躍轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。淋巴結(jié)跳躍轉(zhuǎn)移多見(jiàn)于No.7、 No.8a和 No.1，筆者團(tuán)隊(duì)研究顯示遠(yuǎn)端胃癌No.7、 No.8a和 No.9存在淋巴結(jié)跳躍轉(zhuǎn)移情況［9］，與既往研究結(jié)果［10］大致相符。

本研究觀察組患者的淋巴結(jié)總數(shù)平均28.6枚，對(duì)照組平均24.8枚，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.114）；觀察組患者的陽(yáng)性淋巴結(jié)平均12.4枚，對(duì)照組平均8.2枚，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.045）。由此可見(jiàn)，SSLN示蹤技術(shù)能夠幫助醫(yī)生在胃癌根治術(shù)中清掃更多的陽(yáng)性淋巴結(jié)。觀察組患者的術(shù)后1年生存率和術(shù)后3年生存率與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后5年生存率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.049），說(shuō)明SSLN示蹤技術(shù)具有提高術(shù)后5年生存率的優(yōu)勢(shì)。

歐洲國(guó)家胃癌的5年生存率只有24.1%［11］，日本胃癌的5年生存率可達(dá)到60%［12］，考慮除了日本的早癌比例較高外，還可能與日本多選擇淋巴結(jié)擴(kuò)大清掃術(shù)的治療策略有關(guān)。淋巴結(jié)是人體一道重要的防御體系，過(guò)度的胃癌擴(kuò)大根治術(shù)會(huì)破壞機(jī)體的免疫防御功能。SLN示蹤技術(shù)旨在減小胃癌手術(shù)的創(chuàng)傷、提高患者生存質(zhì)量，已在早期胃癌的治療應(yīng)用中取得了良好的效果［13］。本研究將SSLN示蹤技術(shù)應(yīng)用于AGC根治術(shù)中，一方面可避免不必要的擴(kuò)大根治術(shù)，另一方面可全面掌握胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的狀況，防止漏切、減少?gòu)?fù)發(fā)、提高患者生存率，不僅豐富了SLN理論體系，更為AGC個(gè)體化淋巴結(jié)清掃提供了新的研究思路。

綜上，將SSLN示蹤技術(shù)應(yīng)用于AGC根治術(shù)中能夠檢出更多的陽(yáng)性淋巴結(jié)，有助于提高患者的遠(yuǎn)期生存率及治療效果，但它的臨床推廣應(yīng)用仍需大量多中心、前瞻性的研究來(lái)提供支持性依據(jù)。