王曉明 凌池芳 宋燕薇 曹怡健 宋斌斌

結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤鼻型在亞洲和南美洲較為常見(jiàn)，西方國(guó)家相對(duì)罕見(jiàn)［1］。近期研究證實(shí)，放射治療是早期NK/T淋巴瘤的重要治療手段［2］，50 Gy高劑量放療不僅能提高局部控制率，還能改善遠(yuǎn)期生存率［3］。該腫瘤具有黏膜下廣泛侵犯和易侵犯鼻背鼻翼處皮膚、上頜竇等臨近結(jié)構(gòu)的特征，早期推薦采用局部擴(kuò)大野IMRT照射［4］。由于高能X線(xiàn)存在建成區(qū)，淺表區(qū)域腫瘤劑量不足，通常需要在患者腫瘤對(duì)應(yīng)體表部位放置一定厚度的組織補(bǔ)償物，以提高腫瘤表面劑量，使靶區(qū)劑量分布更加均勻。然而，鼻腔的位置體表起伏較大，補(bǔ)償物和體表間存在一定空隙。本文旨在探討鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤放療時(shí)組織補(bǔ)償物的兩種引入方式的劑量學(xué)差異，以期為臨床治療選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2020年5月于嘉興市第一醫(yī)院行首次調(diào)強(qiáng)放療的早期原發(fā)鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤患者27例，均根據(jù)2008年WHO淋巴瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病理學(xué)確診，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。其中，男21例、女6例，年齡平均（54.9±17.9）歲。所有患者放療前均簽署知情同意書(shū)，定位及驗(yàn)證均基于CT掃描，據(jù)此分為定位組和驗(yàn)證組，定位組采用虛擬組織補(bǔ)償物設(shè)計(jì)逆向調(diào)強(qiáng)計(jì)劃，驗(yàn)證組使用真實(shí)補(bǔ)償物獲得治療計(jì)劃。

1.2 方法 （1）固定方式：采用頭頸肩熱塑膜固定，制作時(shí)盡量均勻拉伸，使面膜平整貼合于患者體表面，冷卻定型20 min，充分收縮使其達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)［5］。（2）CT掃描：使用GE Light Speed 4排CT模擬定位機(jī)（美國(guó)通用公司）進(jìn)行模擬定位及掃描驗(yàn)證。掃面范圍從額竇上5 cm至鎖骨頭下緣5 cm，掃描層厚0.3 cm，標(biāo)出體位定位線(xiàn)和CT-Marker點(diǎn)。CT定位掃描后得到的圖像命名為CT-A1。驗(yàn)證掃描時(shí)患者的體位及掃描方式與定位掃描一致，掃描前于患者鼻前區(qū)放置密度為1.03 g/cc、尺寸為15 cm×15 cm的組織補(bǔ)償物（美國(guó)MEDTEC公司），放置位置盡可能與定位組計(jì)劃的虛擬組織補(bǔ)償物一致，掃描后得到的圖像命名為CT-A2。定位組和驗(yàn)證組的圖像均通過(guò)DICOM接口傳輸至Pinnacle 9.2計(jì)劃系統(tǒng)（荷蘭飛利浦）。（3）靶區(qū)勾畫(huà)及放療計(jì)劃：根據(jù)CT、MRI等影像資料以及ICRU62和83號(hào)報(bào)告原則勾畫(huà)放療靶區(qū)及危及器官，使用Pinnacle 9.2治療計(jì)劃系統(tǒng)，采用6MV-X線(xiàn)7野調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)優(yōu)化靶劑量。處方劑量：50Gy/2Gy/25f；靶區(qū)劑量：V95%≥98%、V100%≥95%、V110%≤2%；危及器官（OAR）限量要求：脊髓最大劑量Dmax＜40Gy；腦干、視神經(jīng)、視交叉最大劑量Dmax＜50Gy；晶體最大劑量小于8Gy；腮腺V30≤50%；眼球、口腔、顳葉、垂體等保證靶區(qū)覆蓋前提下受量盡量降低。①定位組：在CT-A1圖像上自動(dòng)添加0.5 cm虛擬組織補(bǔ)償物，密度1.0 g/cm3，利用系統(tǒng)工具測(cè)量并修剪虛擬補(bǔ)償物尺寸至15 cm×15 cm，使其盡量貼合熱塑膜表面，記錄補(bǔ)償物邊界與中心點(diǎn)的位置尺寸。按照上述靶區(qū)劑量及OAR限量的要求優(yōu)化治療計(jì)劃，直至得到滿(mǎn)足臨床要求的治療計(jì)劃。②驗(yàn)證組：使用計(jì)劃系統(tǒng)圖像融合功能將CT-A1內(nèi)靶區(qū)及OAR輪廓分別復(fù)制到CT-A2圖像，用QA工具將定位計(jì)劃移植到CT-A2圖像，不需重新優(yōu)化劑量，直接計(jì)算得到驗(yàn)證計(jì)劃。

1.3 劑量學(xué)評(píng)估指標(biāo) （1）D98%、D2%、V95%、V100%、V110%、CI、HI：Dx%代表受到x%處靶區(qū)體積所受到的照射劑量；Vx%代表受到x%處方劑量照射的靶區(qū)體積占靶區(qū)總體積的百分比；適形性指數(shù)（CI），計(jì)算公式為CI=Vptv95%2/（Vptv×V95%），其中Vptv95%為95%等劑量線(xiàn)包括的體積，Vptv為PTV的總體積；均勻性指數(shù)（HI），計(jì)算公式為 HI=（D2%-D98%）/D50%。（2）OAR評(píng)估，包括左右晶體Dmax、腦干Dmax、左右視神經(jīng)Dmax、視交叉Dmax。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，符合正態(tài)分布采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布采用Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組計(jì)劃靶區(qū)的劑量學(xué)指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。定位組CI、HI優(yōu)于驗(yàn)證組，驗(yàn)證組的靶區(qū)劑量覆蓋不能滿(mǎn)足臨床要求。

表1 兩組計(jì)劃靶區(qū)的劑量學(xué)指標(biāo)比較（）

表1 兩組計(jì)劃靶區(qū)的劑量學(xué)指標(biāo)比較（）

項(xiàng)目 定位組 驗(yàn)證組 t值 P值D98%/cGy 4837±52 4810±75 2.855 0.008 D2%/cGy 5418±36 5430±43 -3.451 0.002 V95%/% 98.4±0.41 97.9±0.72 3.478 0.002 V100%/% 95.19±0.32 94.40±1.13 3.763 0.001 V110%/% 0.54±0.33 0.69±0.40 -3.202 0.004 HI 0.11±0.01 0.13±0.02 -3.455 0.002 CI 0.74±0.05 0.72±0.05 3.649 0.001

2.2 兩組OAR劑量學(xué)指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。驗(yàn)證組左右兩側(cè)晶體各出現(xiàn)1次最大劑量＞800 cGy，說(shuō)明組織補(bǔ)償物的不同引入方式可能導(dǎo)致危及器官受量超出臨床處方劑量的限值。

表2 兩組OAR劑量學(xué)指標(biāo)比較（）

表2 兩組OAR劑量學(xué)指標(biāo)比較（）

項(xiàng)目 定位 驗(yàn)證組 t值 P值Left-len（Dmax,cGy） 632±109 645±100 -2.082 0.047 Right-len（Dmax,cGy） 579±104 593±107 -2.212 0.036 Brain stem（Dmax,cGy） 3959±296 3951±305 0.816 0.422 Left optic nerve（Dmax,cGy） 4455±172 4466±177 -1.867 0.073 Right optic nerve（Dmax,cGy） 4474±177 4473±176 0.096 0.925 Opticchiasma（Dmax,cGy） 4467±209 4471±207 -1.013 0.320

3 討論

放射治療是早期結(jié)外型鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤的根治性手段［2］，ⅠE期和ⅡE期患者靶區(qū)根據(jù)腫瘤局部受侵范圍需要，包括雙側(cè)鼻腔、部分或全部上頜竇、篩竇、硬腭鼻旁組織器官或頸部淋巴結(jié)［6］。因此，眼球、晶體、視神經(jīng)、視交叉等臨近危及器官的保護(hù)尤為重要。設(shè)計(jì)計(jì)劃時(shí)應(yīng)考慮到鼻腔的解剖結(jié)構(gòu)，給予更多射野或使用更加復(fù)雜的照射技術(shù)來(lái)減小空腔效應(yīng)的影響［7］，IMRT技術(shù)能夠解決上述問(wèn)題［4，8］。鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤靶區(qū)包括鼻腔黏膜下，由于位置淺表，IMRT計(jì)劃設(shè)計(jì)時(shí)會(huì)使用組織補(bǔ)償物。因?yàn)榇蠖鄶?shù)的組織補(bǔ)償物具有一定的硬度，不能緊貼皮膚表面，補(bǔ)償物與體表之間存在大小不等的空腔，尤其是Bolus置于熱塑膜之上時(shí)形成的一個(gè)個(gè)獨(dú)立空腔。組織補(bǔ)償物從定位、計(jì)劃至每1次放療實(shí)施幾乎不會(huì)完全重復(fù)。空腔厚度是造成劑量沉積的重要因素，空腔厚度≤2 mm時(shí)，對(duì)淺層劑量沉積沒(méi)有影響［9］；空腔厚度≤5 mm時(shí)，最大劑量深度基本不變；隨著空腔厚度進(jìn)一步增加，最大劑量深度逐漸減小。此外，照射角度、射野大小等也可影響空腔下的組織劑量沉積，所以Bolus應(yīng)用過(guò)程中需要確保其與皮膚之間的空隙≤5 mm，這在淺表腫瘤的治療中十分重要［10］。補(bǔ)償物與皮膚之間的空腔是放射治療的一個(gè)難題，侯彥杰等［11］利用3D打印技術(shù)制作組織補(bǔ)償物，使其與患者輪廓更加契合，取得了良好效果。

本研究對(duì)臨床常用的兩種補(bǔ)償物引入方式進(jìn)行對(duì)比研究。定位組計(jì)劃中引入虛擬補(bǔ)償物會(huì)填入熱塑膜的每個(gè)小孔內(nèi)，需要使用輪廓編輯工具手工將小孔及空腔部分填入的補(bǔ)償物修剪去除，并對(duì)各個(gè)邊界進(jìn)行修剪，使其盡可能接近真實(shí)情況。即便如此，定位組和驗(yàn)證組的放療計(jì)劃仍存在明顯差異，驗(yàn)證組的靶區(qū)覆蓋率顯著降低。OAR受量比較，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩種計(jì)劃逐項(xiàng)比較均存在不同程度的劑量差異。值得關(guān)注的是，兩組計(jì)劃的晶體受量存在顯著差異（P＜0.05），可能與晶體位于淺表，其劑量受組織補(bǔ)償物引入差異的影響較大相關(guān)［10］。分析晶體受量變化較大的患者計(jì)劃，發(fā)現(xiàn)與靶區(qū)接近的患側(cè)晶體劑量變化更加明顯。結(jié)果表明，外加虛擬組織補(bǔ)償不能預(yù)先了解實(shí)際照射時(shí)的空氣間隙和位置大小，而定位、驗(yàn)證或治療實(shí)施中Bolus的空間位置均不固定，從而導(dǎo)致治療不精確，與BUTSON等［9，12］的研究結(jié)果一致。

本治療中心在熱塑膜制作前，將備好的大小合適的補(bǔ)償物放置在患者鼻腔前區(qū)，其下界平外鼻孔以保證患者呼吸通暢，并以膠布固定防止滑動(dòng)；將頭頸肩熱塑膜盡量均勻拉伸，使面膜與患者體表面平整貼合，輕輕按壓鼻翼兩側(cè)，使熱塑膜、補(bǔ)償物貼合皮膚，以減少空腔；待其充分冷卻后，畫(huà)出補(bǔ)償物界限，用3M雙面膠固定于面膜內(nèi)側(cè)，按壓使其充分貼合；取下后，使用針線(xiàn)將其與面膜網(wǎng)孔縫合，防止放療療程中補(bǔ)償物脫落；三種組織補(bǔ)償物引入方式的CT橫斷面圖像，見(jiàn)圖1。通過(guò)熱塑膜內(nèi)放置補(bǔ)償物設(shè)計(jì)放療計(jì)劃，發(fā)現(xiàn)靶區(qū)劑量及危及器官的限量均得到良好的劑量學(xué)分布。逐層看計(jì)劃時(shí)Bolus與體表貼合緊密，僅在鼻翼兩側(cè)后方出現(xiàn)較小的空腔，該方法與面膜外放置補(bǔ)償物放療計(jì)劃的比較有待進(jìn)一步研究，但后者具備良好重復(fù)性，與目前研究的通過(guò)各種方法提高擺位重復(fù)性、更好地還原放療計(jì)劃目的一致。

圖1 三種組織補(bǔ)償物引入方式的CT橫斷面圖像

綜上，鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤調(diào)強(qiáng)放療時(shí)組織補(bǔ)償物的引入不一致會(huì)導(dǎo)致靶區(qū)欠量及危及器官受量的改變，故而放射治療過(guò)程中應(yīng)該密切關(guān)注補(bǔ)償物引入方式不一致的問(wèn)題，以保證治療計(jì)劃實(shí)施的準(zhǔn)確性。在面膜制作前于熱塑膜內(nèi)放置組織補(bǔ)償物，可以提高治療實(shí)施中組織補(bǔ)償物空間位置的一致性，但該方法的劑量學(xué)優(yōu)勢(shì)以及能否轉(zhuǎn)化為臨床獲益有待進(jìn)一步驗(yàn)證。