沈小明 黃成龍 陳剛 任躍忠

凍結(jié)肩主要以肩痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限為特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，糖尿病患者合并凍結(jié)肩的比例顯著高于普通人群，可高達(dá)10%～22%［1］。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素是凍結(jié)肩保守治療的最常用方法之一，可以減輕滑膜炎癥，抑制關(guān)節(jié)囊纖維化，快速緩解疼痛，縮短病程，促進(jìn)功能恢復(fù)。曲安奈德是一種長效糖皮質(zhì)激素，關(guān)節(jié)腔注射治療凍結(jié)肩療效明確［2］，目前最佳給藥劑量缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，臨床上傾向于根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇劑量。曲安奈德關(guān)節(jié)腔注射治療糖尿病合并凍結(jié)肩患者，存在升高血糖，增加糖尿病急慢性并發(fā)癥和局部感染風(fēng)險(xiǎn)［3］。本研究比較臨床上兩種常用劑量（20 mg或40 mg）曲安奈德關(guān)節(jié)腔注射對糖尿病凍結(jié)肩患者的臨床療效和血糖控制的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年3月至2019年6月在本院確診的糖尿病合并凍結(jié)肩患者66例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為HD組和LD組。HD組32例，男11例、女21例；年齡45～72歲，平均（58.25±7.21）歲；左側(cè)20例、右側(cè)12例；肩關(guān)節(jié)腔注射高劑量曲安奈德40 mg。LD組34例，男7例、女27例；年齡44～71歲，平均（56.53±6.53）歲；左側(cè)24例、右側(cè)10例；肩關(guān)節(jié)腔注射低劑量曲安奈德20 mg。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①合并2型糖尿??；②符合凍結(jié)肩診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，前屈＜90°、外旋＜20°、外展＜90°或內(nèi)旋低于T12；③發(fā)病時(shí)間≤6個(gè)月，隨訪半年以上，臨床資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性凍結(jié)肩；②MR檢查存在盂肱關(guān)節(jié)病變或肩袖損傷；③合并其他內(nèi)分泌異?；蚰X血管意外；④既往接受過肩關(guān)節(jié)注射治療；⑤肩關(guān)節(jié)感染；⑥凝血功能異常。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組基線資料比較（）

表1 兩組基線資料比較（）

組別 n 男/女（n） 年齡（歲）病損肩（左/右）FMN（mmol/L）HbAlc（%）HD 組 32 11/21 58.25±7.21 20/12 2.06±0.20 5.37±0.27 LD 組 34 7/27 56.53±6.53 24/10 2.07±0.19 5.25±0.39 t或 χ2值 1.58 1.21 0.49 0.39 1.45 P值 0.27 0.22 0.60 0.69 0.15

1.2 治療方法 （1）血糖控制：按患者原有的治療方案進(jìn)行。（2）肩關(guān)節(jié)腔注射治療：由同1名運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生完成?；颊呷∽唬怅P(guān)節(jié)，肩關(guān)節(jié)外展中立位，確定并標(biāo)記肩峰前外側(cè)角和喙突，取兩者連線的中點(diǎn)作為進(jìn)針點(diǎn)，碘伏消毒后用帶21 G針頭的10 ml注射器垂直進(jìn)針，出現(xiàn)明顯突破感后輕輕活動(dòng)肱骨頭，確保針頭進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，回抽無血后注射曲安奈德注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司），注射完成拔出針頭后無菌敷貼包扎。肩關(guān)節(jié)腔注射治療第2天，允許患者在疼痛耐受范圍內(nèi)進(jìn)行鐘擺運(yùn)動(dòng)及各方向的被動(dòng)牽伸鍛煉，15～20 min/次，2～3次/d。肩關(guān)節(jié)腔注射治療2周內(nèi)，口服塞來昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司）1粒/d。

1.3 觀察指標(biāo) （1）患者治療前、治療1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月后的肩關(guān)節(jié)疼痛評分、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和肩關(guān)節(jié)功能評分。疼痛程度評分，采用疼痛數(shù)字評分法（NRS），最低0分，最高10分，分別表示無痛和劇痛；肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（ROM），采用關(guān)節(jié)量角器對患肩被動(dòng)前屈、外展及體側(cè)外旋的角度進(jìn)行測量，患者手心向后、手自后下向上、外展拇指，以拇指尖所能觸及的最高脊椎棘突作為衡量內(nèi)旋活動(dòng)度的標(biāo)志，觸及骶1椎體棘突及以下平面者記為0，每向上一個(gè)椎體棘突增加1分［5］。肩關(guān)節(jié)功能評分，采用歐洲肩關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)（Constant評分）［6］，主觀和客觀評分比例為35/65，分?jǐn)?shù)＞90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差。（2）患者治療前、治療3周和6周后果糖胺（FMN）的濃度和治療前、治療后3個(gè)月和6個(gè)月患者的糖化血紅蛋白（HbAlc）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后疼痛程度評分比較 見圖1。

圖1 兩組治療前后疼痛程度評分比較

2.2 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)ROM比較 見圖2。

圖2 兩組治療前后肩關(guān) 節(jié)ROM比較

2.3 兩組治療前和治療后各時(shí)間點(diǎn)Co nstant評分比較 見表2。

表2 兩組治療前和治療后各時(shí)間點(diǎn)Co nstant評分比較［分，（）］

表2 兩組治療前和治療后各時(shí)間點(diǎn)Co nstant評分比較［分，（）］

組別 治療前 治療1個(gè)月后 治療3個(gè)月后 治療6個(gè)月后HD 組 43.06±4.11 69.13±1.68 75.69±1.31 83.34±4.86 LD 組 43.82±3.12 68.59±1.69 75.06±1.74 81.97±4.15 t值 0.85 1.29 1.65 1.23 P值 0.40 0.20 0.10 0.22

2.4 兩組患者治療前后的FMN濃度和HbAlc水平比較 見圖3。

圖3 兩組患者治療前后的FMN濃度和HbAlc水平比較

3 討論

肩關(guān)節(jié)腔注射糖皮質(zhì)激素是治療凍結(jié)肩的有效方法，對于糖尿病合并凍結(jié)肩患者，口服藥物保守治療效果相對較差［7］，關(guān)節(jié)腔注射糖皮質(zhì)激素能夠短期內(nèi)迅速緩解疼痛，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。曲安奈德關(guān)節(jié)腔注射給藥作用時(shí)間長，引起全身反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)小［2］，目前注射的最佳劑量仍未達(dá)成共識，劑量范圍10～80 mg。DE JONG等［8］研究發(fā)現(xiàn)，40 mg曲安奈德關(guān)節(jié)腔注射治療凍結(jié)肩的效果明顯優(yōu)于10 mg，并認(rèn)為療效與劑量相關(guān)。YOON等［9］認(rèn)為，使用10 mg曲安奈德關(guān)節(jié)腔注射治療凍結(jié)肩在臨床上應(yīng)用較少，通過比較關(guān)節(jié)腔注射20 mg和40 mg曲安奈德治療凍結(jié)肩的臨床療效，發(fā)現(xiàn)兩者療效相似。本研究使用不同劑量的曲安奈德關(guān)節(jié)腔注射（20 mg和40 mg）治療糖尿病合并凍結(jié)肩，均能夠迅速緩解疼痛、縮短病程、改善肩關(guān)節(jié)功能，臨床療效相似。

盡管曲安奈德關(guān)節(jié)腔注射能夠快速緩解凍結(jié)肩引起的疼痛并改善肩關(guān)節(jié)功能，對于糖尿病合并凍結(jié)肩患者，醫(yī)生使用曲安奈德關(guān)節(jié)腔注射會(huì)有一定顧慮，考慮到可能會(huì)出現(xiàn)血糖升高和相關(guān)并發(fā)癥。HABIB等［10］對糖尿病合并凍結(jié)肩的患者給予關(guān)節(jié)腔注射醋酸甲潑尼龍35 mg，通過2周的血糖監(jiān)測發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔注射糖皮質(zhì)激素對血糖無明顯影響。HABIB等的另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素關(guān)節(jié)腔注射治療糖尿病合并膝骨關(guān)節(jié)炎可導(dǎo)致患者血糖升高［11］，兩項(xiàng)研究結(jié)果存在差異。關(guān)節(jié)腔單次注射曲安奈德通常在2～3周內(nèi)可以完全吸收，對身體的影響時(shí)間很短，但仍需進(jìn)一步明確其對血糖控制的影響。FMN可以反映人體近2～3周的血糖控制水平，而HbAlc可以反映人體近3個(gè)月的血糖控制水平［12］。本研究發(fā)現(xiàn)，肩關(guān)節(jié)腔注射不同劑量的曲安奈德對糖尿病患者的FMN濃度和HbAlc水平無明顯影響，說明曲安奈德肩關(guān)節(jié)腔注射給藥不會(huì)干擾血糖控制，可能與曲安奈德關(guān)節(jié)腔注射能夠快速緩解凍結(jié)肩患者的疼痛，減少疼痛應(yīng)激引起的血糖升高有關(guān)。

綜上，曲安奈德關(guān)節(jié)腔注射治療糖尿病合并凍結(jié)肩安全有效。鑒于20 mg和40 mg曲安奈德肩關(guān)節(jié)腔注射的臨床療效相似，筆者建議初次治療選擇20 mg的劑量。本研究的所有患者接受注射治療前血糖均控制良好，結(jié)論可能不適用于注射治療前血糖控制不良的糖尿病患者。另外，本研究未對所有患者進(jìn)行嚴(yán)格的空腹及三餐后2 h血糖監(jiān)測，故無法明確患者關(guān)節(jié)腔注射后1周內(nèi)的血糖控制情況，有待進(jìn)一步研究。