徐志偉，陳偉峰，張憲華，王 濱，鄭曉英，彭文龍

(深圳市第二人民醫(yī)院急診病房急診ICU，廣東 深圳 518035)

慢性心力衰竭是臨床上較多見的一種綜合征，高血壓、冠心病、心肌病等均可導(dǎo)致心力衰竭，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。傳統(tǒng)治療方法包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)+β受體阻滯劑+醛固酮受體拮抗劑。沙庫巴曲-纈沙坦(原名LCZ 696，諾華公司)是首個由FDA批準(zhǔn)治療慢性心力衰竭的新藥，是在鈉超分子復(fù)合物中將血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)纈沙坦和腦啡肽酶抑制劑沙庫巴曲以1∶1結(jié)合的。沙庫巴曲由酯酶轉(zhuǎn)化為LBQ 657，抑制腦啡肽酶降解鈉尿肽和其他血管活性肽[1]。本研究應(yīng)用沙庫巴曲-纈沙坦替代ACEI治療心力衰竭并與傳統(tǒng)治療方法比較，觀察其對心力衰竭患者的近期、遠期療效和預(yù)后及不良反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

深圳市第二人民醫(yī)院2020年1—10月收治的60例慢性心力衰竭患者,按隨機數(shù)字表法分為觀察組、對照組，每組30例。2組患者臨床資料主要指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者臨床資料主要指標(biāo)比較

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)紐約心功能評估等級Ⅲ—Ⅳ級的慢性心力衰竭患者，射血分?jǐn)?shù)≤40%；2)血鉀正常(3.5～5.0 mmol·L-1)；3)年齡≥60歲；4)無使用沙庫巴曲、纈沙坦、貝那普利、倍他樂克、螺內(nèi)酯的禁忌證及過敏等。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1)低血壓、緩慢性心律失常、肝腎功能異常；2)對上述藥物存在過敏、禁忌證；3)心臟射血分?jǐn)?shù)>40%的慢性心力衰竭患者。

1.3 藥品及治療方法

使用藥品：沙庫巴曲纈沙坦鈉片(諾欣妥，生產(chǎn)廠家：北京諾華制藥有限公司，批號：20191207)，鹽酸貝那普利片(商品名：洛汀新，生產(chǎn)廠家：北京諾華制藥有限公司，批號：20191207)，琥珀酸美托洛爾緩釋片(倍他樂克，生產(chǎn)廠家：AstraZeneca AB，批號：20191220)，螺內(nèi)酯(杭州民生藥業(yè)集團有限公司，批號：20191210)。

治療按2019ESC/AHA歐洲心力衰竭診療指南推薦。觀察組：口服沙庫巴曲纈沙坦鈉片(從小劑量50 mg·次-1、每日2次，逐漸增加至目標(biāo)靶劑量200 mg·次-1、每日2次)+琥珀酸美托洛爾緩釋片(從小劑量23.75 mg·次-1、每日1次，逐漸增加至目標(biāo)靶劑量190 mg·次-1、每日1次)+螺內(nèi)酯(20～40 mg·次-1、每日1次)治療。對照組：口服鹽酸貝那普利片(從小劑量5 mg·次-1、每日1次，逐漸增加至目標(biāo)靶劑量20 mg·次-1、每日1次)+琥珀酸美托洛爾緩釋片(從小劑量23.75 mg·次-1、每日1次，逐漸增加至目標(biāo)靶劑量190 mg·次-1、每日1次)+螺內(nèi)酯(20～40 mg·次-1、每日1次)。

1.4 觀察指標(biāo)

比較2組治療前，治療1、2、6個月后主要心功能指標(biāo)(左室射血分?jǐn)?shù)、左室舒張期內(nèi)徑、NT-proBNP)和不良反應(yīng)。采用彩超評價左室射血分?jǐn)?shù)、左室舒張期內(nèi)徑；抽血檢測N端B型鈉尿肽前體(NT-proBNP)、肝功能和腎功能。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 心功能指標(biāo)

治療前2組左室射血分?jǐn)?shù)、左室舒張期內(nèi)徑、NT-proBNP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療1、2、6個月后2組左室射血分?jǐn)?shù)、左室舒張期內(nèi)徑、NT-proBNP水平均較治療前明顯改善(P<0.05)。治療1個月后2組主要心功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療2、6個月后觀察組主要心功能指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。2組主要心功能指標(biāo)(對照組除外左室舒張期內(nèi)徑)治療6個月優(yōu)于治療2個月、治療2個月優(yōu)于治療1個月(P<0.05)，提示隨著治療時間延長，治療效果更好。見表2。

表2 2組治療前后左室射血分?jǐn)?shù)、左室舒張期內(nèi)徑和NT-proBNP比較

2.2 不良反應(yīng)

共有24例(觀察組10例、對照組14例)因出現(xiàn)不良反應(yīng)而未達到目標(biāo)靶劑量，予調(diào)整劑量至小劑量。觀察組肌酐升高和總不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

2組治療前肝腎功能主要指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后1、2、6個月的肝功能主要指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對照組肌酐水平在治療后6個月明顯升高，與同組治療前及觀察組治療6個月比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組肝腎功能主要指標(biāo)比較

3 討論

沙庫巴曲-纈沙坦可降低慢性心力衰竭的發(fā)病率、病死率，尤其是對NYHA Ⅱ—Ⅳ級且低射血分?jǐn)?shù)的心力衰竭的患者，但只在小部分患者中被證實[2]，還需要更多臨床試驗予以證實。

本研究結(jié)果顯示，治療1個月后2組的心功能均有明顯改善，2組心功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明2組短期治療效果相同。而治療2個月和6個月后，觀察組心功能指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組，提示隨著治療時間延長，觀察組在左室射血分?jǐn)?shù)的提升、左室舒張期內(nèi)徑下降、NT-proBNP水平下降3個方面的效果均明顯好于對照組。表明含有沙庫巴曲-纈沙坦的治療在慢性心力衰竭的遠期預(yù)后、心功能改善方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的治療方案。同時本研究結(jié)果顯示，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率尤其是腎功能損害的發(fā)生率低于對照組。因此，使用沙庫巴曲-纈沙坦的慢性心力衰竭患者比使用貝那普利獲益更多、耐受性更好。

研究表明，住院患者使用沙庫巴曲-纈沙坦與依那普利相比，NT-proBNP水平降低更明顯，心力衰竭的再住院率明顯降低[3-4]，尤其對心血管疾病，更能夠延長死亡終點時間[5]；在安全性和耐受性方面，沙庫巴曲-纈沙坦也優(yōu)于依那普利[6]，且療效在治療30 d內(nèi)即可被證實[7]。ESC指南推薦，初發(fā)心力衰竭且血流動力學(xué)已經(jīng)穩(wěn)定的患者，應(yīng)及早接受沙庫巴曲-纈沙坦的治療[8]，約50%伴有射血分?jǐn)?shù)下降的心力衰竭患者在急性發(fā)作后病情得到穩(wěn)定10周內(nèi)應(yīng)盡早啟動沙庫巴曲-纈沙坦治療方案的治療[9]。

綜上，本研究提示沙庫巴曲-纈沙坦治療方案治療慢性心力衰竭遠期效果明顯優(yōu)于鹽酸貝那普利的治療方案，但還需臨床醫(yī)師更多、更深入的觀察與研究進一步證實。