劉 玲，阮中寶，陳各才，王葉寶，王國(guó)余

(泰州市人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 泰州 225309)

心房顫動(dòng)(房顫)是目前常見的心律失常之一，權(quán)威研究[1-2]表明普通人群中房顫的發(fā)病率為0.03%～1.25%，老年人群房顫的發(fā)病率為0.67%～5.6%，而80歲以上的老年人群房顫發(fā)病率高達(dá)9%～10%。房顫發(fā)病率高且危害巨大，房顫時(shí)改變心臟血流動(dòng)力學(xué)，形成血栓栓子并脫落，引起腦栓塞等血栓栓塞事件，使得房顫人群的中風(fēng)率是一般人群的3～5倍，給患者的生活質(zhì)量、家庭及社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)[3-4]。心臟植入裝置不僅在治療心動(dòng)過緩，還在治療心力衰竭和預(yù)防心臟猝死方面發(fā)揮更大的作用，也為更多的患者帶來福音[5]。但隨著起搏器的廣泛應(yīng)用，植入心臟永久起搏器的人群房顫的發(fā)生率較一般人群更高[6]。因此，盡早探究引發(fā)房顫的危險(xiǎn)因素，并能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療房顫具有重要的意義[7]。目前，國(guó)內(nèi)有關(guān)起搏器人群的房顫發(fā)生率方面的研究及流行病學(xué)相關(guān)證據(jù)較少，本研究通過對(duì)雙腔起搏器植入術(shù)后患者房顫的發(fā)生率進(jìn)行調(diào)查，對(duì)可能影響房顫發(fā)生的因素進(jìn)行相關(guān)性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料及病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

選取2014年1月至2017年12月于泰州市人民醫(yī)院首次植入永久起搏器的156例患者，其中男80例，女76例，年齡35～83歲，平均(65.6±12.3)歲。根據(jù)發(fā)病類型將患者分為病態(tài)竇房結(jié)綜合征(SSS)組和房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)組。SSS組81例，男33例，女48例，平均年齡(64.2±11.2)歲；AVB組75例，男47例，女28例，平均年齡(66.5±15.0)歲。2組患者在性別、年齡方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

入選標(biāo)準(zhǔn)：1)患者因病態(tài)竇房結(jié)綜合征或房室傳導(dǎo)阻滯需要植入雙腔起搏器；2)患者年齡在18歲以上；3)通過追問病史及術(shù)前動(dòng)態(tài)心電圖檢查，排除既往無陣發(fā)性房顫或心律失常病史；4)患者知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)患者植入前存在陣發(fā)性房顫病史；2)既往有風(fēng)濕性心臟病、高血壓、糖尿病等病史；3)患者植入起搏器后失訪者；4)患者存在精神異常不配合試驗(yàn)。

1.2 術(shù)后心臟結(jié)構(gòu)及心功能檢查

患者植入雙腔起搏器后，采用PHLLIPS IU Elite彩色多普勒超聲診斷儀對(duì)患者進(jìn)行心臟超聲心動(dòng)圖檢查，比較術(shù)前及術(shù)后心臟各腔室大小、左室射血分?jǐn)?shù)、左室舒張末內(nèi)徑等指標(biāo)，并評(píng)價(jià)各指標(biāo)與房顫有無相關(guān)性。

1.3 起搏器程控與隨訪

患者植入雙腔起搏器后，常規(guī)于出院前及術(shù)后第1、3、6、12、36、48個(gè)月于本院起搏器門診進(jìn)行起搏器程控，每年至少進(jìn)行一次起搏器程控，有不適癥狀時(shí)則隨時(shí)就診。主要采用腔內(nèi)心電圖和程控?cái)?shù)據(jù)來鑒定患者是否有房顫發(fā)生，并詳細(xì)記錄發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時(shí)間。獲得起搏器記錄的工作情況包括電池狀態(tài)、感知、閾值、阻抗、心房起搏比、心室起搏比、首次發(fā)生房顫時(shí)間等情況綜合評(píng)價(jià)起搏器功能是否正常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件完成統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)；分類資料以百分比(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；采用logistic多元回歸分析對(duì)房性心律失常發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行篩選。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后2組患者房顫發(fā)生率比較

雙腔起搏器術(shù)后2組患者房顫發(fā)生率均隨著隨訪時(shí)間增加呈逐漸升高趨勢(shì)，隨訪至48個(gè)月時(shí)總的房顫發(fā)生率為37.82%(59/156)。AVB組房顫發(fā)生率較SSS組升高趨勢(shì)更緩慢，且SSS組房顫發(fā)生率較AVB組明顯升高(P<0.01)。見表1。

表1 術(shù)后不同隨訪時(shí)間2組患者房顫發(fā)生率比較 n(%)

2.2 術(shù)后2組患者房顫發(fā)生情況比較

雙腔起搏器術(shù)后，SSS組首次發(fā)生房顫時(shí)間比AVB組早，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.79,P<0.01)；SSS組總房顫負(fù)荷較AVB組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.972,P<0.01)。說明與AVB組相比，SSS組的陣發(fā)性房顫發(fā)生更早，陣發(fā)性房顫的發(fā)作頻度更高。見表2。

表2 術(shù)后2組患者房顫發(fā)生情況比較

2.3 雙腔起搏器術(shù)后發(fā)生房顫相關(guān)因素的logistic回歸分析

通過logistic回歸分析雙腔起搏器術(shù)后發(fā)生房顫的危險(xiǎn)因素，結(jié)果表明，右室心尖部起搏(B=0.05,OR=2.627,95%CI1.334～7.572,P=0.017)、心室起搏比例(B=-0.028,OR=4.717,95%CI1.425～11.83,P=0.003)是雙腔起搏器術(shù)后發(fā)生房顫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；而患者的年齡、性別、是否合并有高血壓及冠心病病史、左房?jī)?nèi)徑、左室內(nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)及心房起搏比例均與雙腔起搏器術(shù)后發(fā)生房顫無明顯相關(guān)性。見表3。

表3 雙腔起搏器術(shù)后發(fā)生房顫相關(guān)因素的logistic回歸分析 n=156

3 討論

目前認(rèn)為，房顫是起搏器植入的一個(gè)常見并發(fā)癥，有研究[8]報(bào)道，患者在植入起搏器后其房顫的年發(fā)生率在4.1%～7.5%，慢性房顫發(fā)生率在1.6%～3.8%，累積的房顫發(fā)生率可達(dá)到20%～50%，嚴(yán)重危害患者的生命及生活質(zhì)量。高血壓、心臟病、充血性心力衰竭等心腦血管疾病均可誘發(fā)房顫的發(fā)生，而起搏模式對(duì)房顫的發(fā)生也同樣產(chǎn)生重大的影響[9-10]。通常心律失?；颊叽篌w上使用生理性起搏(AAI或DDD起搏)和心室起搏(VVI起搏)這兩類起搏模式[11]。相關(guān)研究[12-13]表明，起搏器術(shù)后患者的房性心律失常的發(fā)生與起搏模式的不同存在密切聯(lián)系，同時(shí)，起搏模式為心房起搏的房性心律失常發(fā)生率比以右心室起搏為主的明顯降低。因此，探究起搏模式術(shù)后對(duì)房顫的影響及其相關(guān)危險(xiǎn)因素的分析，對(duì)患者術(shù)后的疾病預(yù)防和生活質(zhì)量的提高具有積極意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，所有患者在置入雙腔起搏器后，其總體的房顫發(fā)生率隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)而增加，并且在隨訪至48個(gè)月時(shí)總房顫發(fā)生率達(dá)到了38%，說明起搏器植入容易引起房顫的發(fā)生；AVB組房顫發(fā)生率較SSS組升高趨勢(shì)緩慢，且SSS組房顫發(fā)生率較AVB組明顯升高；SSS組首次發(fā)生房顫時(shí)間比AVB組早(t=4.79,P<0.01)；SSS組房顫負(fù)荷較AVB組高(t=4.972,P<0.01)，說明與AVB相比，SSS組的陣發(fā)性房顫發(fā)生時(shí)間更早，且陣發(fā)性房顫的發(fā)作頻度也相對(duì)更高。筆者認(rèn)為可能是與患者的病態(tài)竇房結(jié)綜合征這一基礎(chǔ)疾病密切相關(guān)。病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者其竇房結(jié)的病理解剖學(xué)已發(fā)生改變，且心房肌容易發(fā)生病變，從而使竇房結(jié)產(chǎn)生持久而不可逆的功能改變，進(jìn)而引起彌漫性的心房重構(gòu)[14]；另一方面，竇性心動(dòng)過緩可促使心房及肺靜脈內(nèi)的異位興奮灶快速發(fā)放，從而増加房性期前收縮，使其支配區(qū)域的心房肌不應(yīng)期縮短，進(jìn)而促進(jìn)房顫的發(fā)生，這就構(gòu)成促發(fā)房顫發(fā)生的結(jié)構(gòu)和電生理基礎(chǔ)[15]。

植入起搏器后發(fā)生房性心律失常的原因及影響因素目前仍未完全闡明，電傳導(dǎo)順序及局部解剖形態(tài)的改變可能是導(dǎo)致房性心律失常的主要因素之一[16]。本研究針對(duì)起搏器術(shù)后發(fā)生房性心律失常的相關(guān)因素進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果顯示右室心尖部起搏(B=0.05,OR=2.627,95%CI1.334～7.572,P=0.017)、心室起搏比例(B=-0.028,OR=4.717,95%CI1.425～11.83,P=0.003)是雙腔起搏器術(shù)后房性心律失常發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而左房?jī)?nèi)徑、左室內(nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)及心房起搏比例均不是雙腔起搏器術(shù)后患者發(fā)生房性心律失常的危險(xiǎn)因素。本研究與SWEENEY等[17]研究的結(jié)論相一致。SWEENEY等[17]進(jìn)行的MOST研究共入選了1339例患者，隨機(jī)分為DDD起搏(707例)或VVI起搏組(632例)，以此觀察右室起搏比例與房顫發(fā)生率的關(guān)系。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，當(dāng)心室起搏比例小于10%時(shí)，DDD起搏組房顫發(fā)生率為16%，VVI起搏組房顫發(fā)生率為21%；而當(dāng)DDD起搏組心室起搏比例在50%～90%時(shí)，房顫發(fā)生率達(dá)到了32%，VVI起搏組房顫發(fā)生率升高至29%。由此可見，無論是生理性起搏還是心室起搏模式，心室起搏均増加房顫風(fēng)險(xiǎn)。筆者認(rèn)為其可能的相關(guān)機(jī)制是心室起搏時(shí)逆行房室傳導(dǎo)和左房壓升髙引起急性心房拉伸和肺靜脈逆流，二尖瓣反流導(dǎo)致左房擴(kuò)大，冠狀動(dòng)脈血流量減少等原因[18-19]。本研究的樣本量存在不足的情況，對(duì)研究結(jié)果存在一定影響，未來將通過進(jìn)一步收集大樣本并通過前瞻性臨床試驗(yàn)進(jìn)一步評(píng)估。

綜上所述，患者置入雙腔起搏器后發(fā)生房顫的發(fā)生率隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而增加；右室心尖部起搏和心室起搏比例是雙腔起搏器術(shù)后房顫發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。