劉彥鵬，何曉銘，林健文

(廣東省佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000)

重型顱腦損傷是指顱腦損傷后昏迷12 h以上逐漸加重或者再次出現(xiàn)昏迷，同時伴生命體征的改變[1]。重型顱腦損傷是重癥監(jiān)護病房(ICU)收治的最常見的神經(jīng)外科急危重癥，隨時可能出現(xiàn)病情變化和死亡風險，具有致殘率和病死率高等特點，病死率高達51.8 %[2]。便秘是重型顱腦損傷患者最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達70 %～90 %[3～4]。便秘增加了患者痛苦，影響胃腸道營養(yǎng)物質的吸收，長期便秘導致的腸道菌群失調引起腸內(nèi)菌群移位造成內(nèi)毒素血癥，加重病情，而且用力排便引起顱內(nèi)壓升高，可能引起腦出血或腦疝[5]。因此，在積極治療重型顱腦損傷的同時，需要積極防治便秘，對改善患者的預后的一定的意義。臨床上治療重型顱腦損傷便秘主要以應用通便劑、灌腸等方式為主，并且輔以飲食護理等方法，雖然具有一定的通便效果，但是卻不顯著。中醫(yī)方面常以穴位按摩、中藥灌腸、耳穴壓豆、針灸、穴位貼敷等中醫(yī)外治法治療便秘，具有明顯的效果[6]，但是穴位貼敷聯(lián)合腹部穴位按摩治療重型顱腦損傷患者便秘的研究較少。佛山市中醫(yī)院將穴位貼敷聯(lián)合腹部穴位按摩治療重型顱腦損傷便秘，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年2月～2020年8月廣東省佛山市中醫(yī)院重癥監(jiān)護病房(ICU)科收治的重型顱腦損傷伴便秘患者58例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組。對照組29例，男19例，女10例；年齡26歲～65歲，平均(41.26±7.24)歲；格拉斯哥昏迷評分(GCS)5分～8分，平均(7.12±1.42)分；其中交通事故傷12例，高處墜落10例，擊打傷7例，腦挫裂傷16例，硬膜下血腫7例，硬膜外血腫6例。試驗組29例，男21例，女8例；年齡26歲～60歲，平均(42.68±6.84)歲；格拉斯哥昏迷評分(GCS)5分～8分，平均(7.38±1.53)分；其中交通事故傷13例，高處墜落12例，擊打傷4例，腦挫裂傷13例，硬膜下血腫8例，硬膜外血腫7例。兩組的性別、年齡、GCS評分、致傷原因、顱腦損傷類型等基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)，具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會的批準。

1.2 診斷標準

①重型顱腦損傷的診斷標準參照《現(xiàn)代神經(jīng)外科學》[7]；②便秘的診斷標準參照《中國慢性便秘診治指南》[8]。

1.3 納入標準

①同時符合重型顱腦損傷和便秘的診斷標準；②年齡在18歲～65歲之間；③GCS在5分～8分之間；④患者或家屬同意參加本研究；⑤近1個月未使用通便劑或促胃腸動力藥。

1.4 排除標準

①既往有慢性便秘、腸易激綜合征、重大胃腸手術史、胃腸道惡性腫瘤晚期等胃腸道病史者；②入院前已經(jīng)存在習慣性便秘者；③合并嚴重的肝腎功能不全、血液、免疫系統(tǒng)疾病者；④既往精神異常者；⑤對本試驗的治療不耐受或過敏者；⑥近1周服用過促胃腸動力藥或導瀉藥物者。

1.5 脫落或剔除標準

①不符合診斷標準而誤納入者；②入組后發(fā)現(xiàn)不符合納入標準或符合排除標準者；③未按照研究方案執(zhí)行，或使用其他影響療效判定的治療；④患者不愿意繼續(xù)參加本試驗；⑤因發(fā)生嚴重不良反應或病情惡化，不適宜繼續(xù)參加本試驗。

2 治療方法

2.1 對照組

給予手術、營養(yǎng)神經(jīng)、脫水降顱內(nèi)壓、營養(yǎng)支持、制酸護胃等常規(guī)治療和飲食指導、心理護理、認知干預、生命體征觀察、二便護理、口腔護理等常規(guī)護理。

2.2 試驗組

在對照組的基礎上加用穴位貼敷聯(lián)合腹部穴位按摩。①穴位貼敷：選取神闕穴，使用研磨機將大黃6 g、芒硝6 g、厚樸3 g研磨成細粉末，把細粉末置于透明的玻璃器皿中，加入生姜汁調成糊狀。用棉簽蘸取溫開水后輕輕清潔神闕穴及周圍皮膚，將糊狀中藥粉末填入神闕穴，表面覆蓋6 cm×6 cm的膠布，然后輕輕揉按30 s。每次貼敷時間為4 h～6 h，每天2次。連續(xù)貼敷10 d。②腹部穴位按摩：腹部穴位按摩前排空膀胱，患者取平臥位，護士站在患者的右側。搓暖雙手后以肚臍為中心，順時針按摩1 min，頻率為120次/min。然后采用一指禪法按壓天樞穴、大橫穴、中脘穴、氣海穴，力度由輕到重，節(jié)奏由慢到快，每穴按壓60次。每天進行腹部穴位按摩2次，連續(xù)治療10 d。

3 療效分析

3.1 觀察指標

①Bristol大便性狀分型[9]：根據(jù)大便的性狀分為7個類型，其中Ⅳ和Ⅴ型為正常大便性狀，分型越低則大便越干燥，分型越高則大便越稀爛。②便秘癥狀積分[8]：包括排便頻率、排便費力、下墜、腹脹、排便時間、糞便性狀6個條目，每個條目0-3分，分數(shù)越高，便秘癥狀越嚴重。③腹部視覺模擬疼痛評分(VAS)：VAS量表評價腹痛程度，總分0分～10分，0分表示無任何疼痛不適癥狀，10分表示劇痛，分數(shù)越高，腹痛越嚴重。④簡明健康狀況調查表(SF-36)評分：SF-36量表一共36個條目，總分100分，分數(shù)越高，生活質量越高。

3.2 療效標準

參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[10]中便秘的療效標準判定。顯效：48 h內(nèi)排便，或伴隨癥狀消失，或便質轉潤而排便欠通暢，但無便秘伴隨癥狀；有效：72 h內(nèi)排便，排便欠通暢，便質先干后軟；無效：便秘癥狀無改善。

3.3 統(tǒng)計學方法

3.4 治療結果

3.4.1 兩組便秘的臨床療效比較

干預10 d后，對照組便秘總有效率為68.97 %，試驗組總有效率為93.10 %，兩組總有效率比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組便秘的臨床療效比較 例

3.4.2 兩組Bristol大便性狀分型比較

干預10 d，試驗組的Bristol大便性狀分型明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組Bristol大便性狀分型比較 例

3.4.3 兩組便秘癥狀積分比較

干預前，兩組的各項便秘癥狀評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組干預后各項便秘癥狀評分均比干預前明顯降低(P<0.05)，而且干預后試驗組各項便秘癥狀評分均明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組便秘癥狀積分比較分)

3.4.4 兩組腹部VAS評分比較

干預前，兩組腹部VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后兩組腹部VAS評分均較干預前明顯降低(P<0.05)，且干預后試驗組腹部VAS評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組腹部VAS評分比較分)

4 討 論

便秘是重型顱腦損傷最常見的并發(fā)癥。積極防治便秘對改善重型顱腦損傷患者的預后具有一定的意義。

中醫(yī)學認為，重型顱腦損傷性便秘屬于“便秘”范疇，其病機是外傷損傷血脈，脈絡破損，血不循經(jīng)，離經(jīng)之血即為瘀血，瘀血日久，積而化熱，熱灼津液，化生痰濁，痰、熱、瘀膠結，壅滯腸腑，腑氣不通，發(fā)生便秘[11]。因此，治療重型顱腦損傷便秘主要以行氣通腑、瀉熱通便為法。本研究將重型顱腦損傷伴便秘患者58例隨機分為對照組和試驗組，每組各29例。對照組予以常規(guī)治療和護理，試驗組在對照組的基礎上加用穴位貼敷聯(lián)合腹部穴位按摩，結果發(fā)現(xiàn)，試驗組總有效率93.10 %，對照組總有效率68.97 %，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；試驗組的Bristol大便性狀分型優(yōu)于對照組(P<0.05)；對照組和試驗組干預后的便秘癥狀積分、VAS評分均比干預前明顯降低(P<0.05)，且干預后試驗組的便秘癥狀積分、VAS評分均明顯低于對照組(P<0.05)。表明穴位貼敷聯(lián)合腹部穴位按摩可以促進胃腸道蠕動，緩解疼痛，輔助通便。這與沈燦[12]、李曉艷[13]、吳潔等[14]發(fā)現(xiàn)穴位貼敷聯(lián)合按摩可以輔助排便的結果一致。穴位貼敷是以中醫(yī)基礎理論為指導，辨證選取相應的中藥和穴位，將中藥研粉加蜂蜜或姜汁調和后貼敷于穴位，通過局部的刺激作用從而調節(jié)臟腑達到治療目的。本研究方中選用大黃、芒硝、厚樸，大黃苦、寒，入脾、胃、大腸經(jīng)，瀉熱通便，逐瘀通經(jīng)，是瀉熱通便之要藥?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，大黃中的大黃酸蒽酮可以通過促進腸蠕動和抑制腸細胞膜上Na+-K+-ATP泵，增加腸內(nèi)壓，保留腸道水分從而輔助通便[15]。芒硝性咸、微苦寒，咸能軟堅，寒能瀉下，具有瀉下、清熱、軟堅散結作用。厚樸行氣通腑，下氣除滿。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，厚樸可以興奮胃腸道，促進胃腸蠕動[16]。因此，三藥合用具有瀉熱通便、行氣通腑的功效。神闕穴是任脈之要穴，刺激神闕穴可以調和陰陽，促進胃腸蠕動，達到瀉下通便的目的。因此，大黃、芒硝、厚樸等貼敷神闕穴可以發(fā)揮中藥瀉熱通便、行氣通腑的功效，可以通過神闕穴調節(jié)陰陽，通過經(jīng)絡傳導作用而調節(jié)脾胃腸腑功能，而且減少了口服引起的肝臟首過效應，直達病所，腸道局部藥物濃度增加。根據(jù)經(jīng)絡腧穴理論，中脘穴為足陽明胃經(jīng)募穴，調理脾胃，行氣通腑。天樞穴為大腸募穴，疏通大腸腑氣，理氣行滯，腑氣通則大腸傳導功能恢復。大橫穴為足太陰與陰維脈交會穴，可以轉運脾經(jīng)而行氣通腑，瀉下通便。氣海具有調腸腑之氣、通瘀滯的作用。因此，對上述穴位進行點按刺激等可以瀉下通腑，行氣理滯，促進胃腸功能恢復。而且臍周順時針按摩可以帶動腸道蠕動，恢復胃腸功能。

綜上所述，穴位貼敷聯(lián)合腹部穴位按摩可以促進重型顱腦損傷伴便秘患者排便，改善癥狀，緩解疼痛，提高生活質量。