趙小清，張星光，蘇雪鋒，謝長(zhǎng)遠(yuǎn)，徐佳楠，邱玲玲

(余姚市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，余姚 315400)

子宮瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是剖宮產(chǎn)術(shù)后的一個(gè)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，CSP的發(fā)生率為1∶2 216～1∶1 800[1-3]，占有剖宮產(chǎn)史婦女異位妊娠的6.1%[1-2，4]，其發(fā)生率隨著國(guó)內(nèi)外剖宮產(chǎn)率的增加也相應(yīng)的呈上升趨勢(shì)[5]，越來越受到臨床醫(yī)生的重視。根據(jù)超聲檢查顯示的著床于子宮前壁瘢痕處的妊娠囊的生長(zhǎng)方向以及子宮前壁妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度將CSP分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型[6-7]；其中Ⅲ型CSP定義為：(1)妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸；(2)宮腔及子宮頸管內(nèi)空虛；(3)妊娠囊與膀胱之間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失，厚度≤3 mm；(4)彩色多普勒血流成像(CDFI)：瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號(hào)(低阻血流)。我國(guó)專家共識(shí)[7]指出，對(duì)于Ⅲ型CSP，建議選擇妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)，此手術(shù)方案與傳統(tǒng)的清宮手術(shù)相比，不僅能有效地清除妊娠組織，降低術(shù)后妊娠組織殘留、出血的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)能切除原肌層厚度較薄且凸向膀胱的子宮瘢痕，充分對(duì)合及縫合上下緣正常子宮肌層，以修復(fù)子宮正常肌層解剖結(jié)構(gòu)，利于有再生育愿望的患者再次妊娠。但單純行妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)治療會(huì)存在術(shù)中大出血、需切除子宮的情況，嚴(yán)重時(shí)甚至危及患者生命。故手術(shù)前行髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈阻斷、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)等預(yù)處理，以減少Ⅲ型CSP手術(shù)治療中的出血風(fēng)險(xiǎn)已成為共識(shí)[7]。本文通過回顧性分析研究經(jīng)腹腔鏡下髂內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)阻斷與雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞(uterine artery embolization，UAE)預(yù)處理后行腹腔鏡下CSP病灶切除術(shù)+修補(bǔ)術(shù)的臨床療效。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2019年1月至2020年6月在浙江省余姚市人民醫(yī)院婦科接受腹腔鏡下子宮瘢痕病灶切除聯(lián)合子宮修補(bǔ)術(shù)的55例Ⅲ型CSP患者資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)計(jì)劃生育學(xué)組制定的《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠診治專家共識(shí)》[7]，超聲明確診斷為Ⅲ型CSP并經(jīng)手術(shù)證實(shí)的患者。

根據(jù)預(yù)處理方法不同分為A、B兩組。A組患者經(jīng)腹腔鏡下髂內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)阻斷后行子宮瘢痕病灶切除及子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)(25例)；B組患者接受UAE預(yù)處理后行腹腔鏡下子宮瘢痕病灶切除及子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)(30例)。

二、治療方法回顧

Ⅲ型CSP患者的治療均經(jīng)余姚市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審查及批準(zhǔn)，患者在充分享有知情權(quán)情況下自主選擇治療方式并簽署手術(shù)知情同意書。

1.腹腔鏡下髂內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)阻斷術(shù)：全身麻醉后，取截石位，鋪置消毒鋪巾，臍部作穿刺孔，置鏡，右麥?zhǔn)宵c(diǎn)、左麥?zhǔn)宵c(diǎn)及左麥?zhǔn)宵c(diǎn)內(nèi)上方各做一穿刺孔。置入腹腔鏡器械，充分暴露術(shù)野找到左右髂總動(dòng)脈分叉處的髂內(nèi)、外動(dòng)脈及輸尿管，超聲刀在髂內(nèi)動(dòng)脈起始端下方附近打開腹膜，鈍性游離出雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，使用腹腔鏡哈巴狗血管夾暫時(shí)將雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈血流完全阻斷，阻斷血管之后，緊接著進(jìn)行CSP病灶切除聯(lián)合子宮修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后取出血管夾。

2. UAE預(yù)處理：雙側(cè)腹股溝區(qū)消毒，局麻下采用Seldinger技術(shù)穿刺右股動(dòng)脈，于右股動(dòng)脈插入YASHIRO導(dǎo)管(泰爾茂集團(tuán)，日本)超選擇至左側(cè)、右側(cè)子宮動(dòng)脈造影(威視派克，通用電氣藥業(yè)上海有限公司，3 ml/s)。微導(dǎo)管超選擇進(jìn)入子宮動(dòng)脈，經(jīng)微導(dǎo)管透視下注入適量明膠海綿粒行栓塞治療，術(shù)中患者無明顯不適，拔管，局部加壓包扎，術(shù)后右下肢伸直制動(dòng)12 h，平臥24 h?；颊哂谒ㄈg(shù)后24～48 h內(nèi)行腹腔鏡下CSP病灶切除術(shù)。

3.腹腔鏡下CSP病灶切除聯(lián)合子宮修補(bǔ)術(shù)：在腹腔鏡下髂內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)阻斷術(shù)或UAE對(duì)Ⅲ型CSP進(jìn)行預(yù)處理后，腹腔鏡下超聲刀打開子宮膀胱反折腹膜，鈍性分離子宮下段和膀胱間隙，下推膀胱，充分暴露子宮前壁下段瘢痕。于子宮瘢痕最薄弱處切開，小心剔除瘢痕處附著的孕囊及其周圍部分組織，將組織完全裝入標(biāo)本帶后取出。楔形切除原肌層菲薄甚至缺失的子宮瘢痕，予可吸收線連續(xù)雙層縫合子宮切口。

三、觀察指標(biāo)

患者基礎(chǔ)資料，包括年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)、孕囊大小等；手術(shù)過程資料，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量；術(shù)后恢復(fù)情況，包括術(shù)后第1、5天β-HCG下降百分比、術(shù)后β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間、手術(shù)住院總費(fèi)用、住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后第3個(gè)月排卵期子宮內(nèi)膜厚度。

四、統(tǒng)計(jì)方法

結(jié) 果

一、兩組患者一般情況

A組患者25例，平均年齡(31.3±3.4)歲，其中有1次剖宮產(chǎn)史13例，2次剖宮產(chǎn)史12例。B組患者30例，平均年齡(31.0±6.8)歲，有1次剖宮產(chǎn)史21例，2次剖宮產(chǎn)史8例，3次剖宮產(chǎn)史1例。兩組患者間年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)和術(shù)前孕囊最大徑線值相比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表1)。兩組術(shù)前β-HCG值經(jīng)Mann-Whitney U檢驗(yàn)：Z=-1.572，P=0.116，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者一般資料比較(-±s)

二、兩組患者治療及隨訪指標(biāo)

兩組患者手術(shù)均成功，無再次入院手術(shù)患者。兩組患者間術(shù)中出血量，術(shù)后第1天、第5天血β-HCG下降百分比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；A組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于B組，住院總費(fèi)用、住院時(shí)間、術(shù)后β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間均少于B組，術(shù)后第3個(gè)月排卵期子宮內(nèi)膜厚度較B組厚，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者治療及隨訪指標(biāo)比較(-±s)

三、兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

術(shù)后并發(fā)癥主要是發(fā)熱、疼痛、惡心嘔吐。A組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于B組(P<0.05)(表3)。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

討 論

Flystra[8]認(rèn)為局部病灶切除是治療CSP的最佳方案，其主要理由之一是此手術(shù)在有效地終止妊娠同時(shí)，又可以修補(bǔ)瘢痕缺陷，由此減少一系列由子宮瘢痕憩室引起的并發(fā)癥，同時(shí)為有再生育要求的患者創(chuàng)造更好的妊娠條件。Lee等[9]在1999年首次報(bào)道了腹腔鏡下病灶切除術(shù)成功治愈CSP的病例。之后國(guó)內(nèi)外相繼有研究報(bào)道該手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間短、安全的優(yōu)勢(shì)[9-13]。隨著腹腔鏡技術(shù)的逐漸成熟，腹腔鏡下治療Ⅱ、Ⅲ型CSP已取得良好效果[14]。對(duì)于Ⅲ型CSP，腹腔鏡下子宮瘢痕病灶切除的同時(shí)，如何有效減少術(shù)中出血、降低切除子宮的風(fēng)險(xiǎn)成為我們進(jìn)一步關(guān)注的重點(diǎn)。本研究就腹腔鏡下先行髂內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)阻斷或UAE預(yù)處理，再行CSP病灶切除聯(lián)合子宮修補(bǔ)術(shù)的治療效果和患者恢復(fù)情況進(jìn)行了比較，討論兩組預(yù)處理方式的臨床療效。

本次研究納入了55例Ⅲ型CSP患者，因這類患者術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)高，傳統(tǒng)的陰式、宮腔鏡手術(shù)往往選擇UAE預(yù)處理。但因本次研究所納入患者采用了腹腔鏡下子宮瘢痕切除聯(lián)合子宮修補(bǔ)，預(yù)處理方式有兩種選擇，腹腔鏡下髂內(nèi)動(dòng)脈暫時(shí)阻斷術(shù)或UAE預(yù)處理。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，55例患者的手術(shù)均成功，術(shù)中無大出血導(dǎo)致切除子宮的情況發(fā)生，術(shù)后也無因大出血、持續(xù)性出血、持續(xù)性異位妊娠再次行手術(shù)治療病例，術(shù)后無近期嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。兩種預(yù)處理方法的術(shù)中出血量及術(shù)后第1天、第5天血β-HCG降幅均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，由此可見兩組手術(shù)方法的療效均值得肯定。但相比較而言，髂內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)阻斷組因阻斷血管時(shí)間短且可控，解除臨時(shí)阻斷后，若活動(dòng)性出血較多，可在術(shù)中用7號(hào)絲線永久性結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈；而UAE預(yù)處理組血管再?gòu)?fù)通所需時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)子宮、卵巢血供的影響更大，若活動(dòng)性出血增多需再次行UAE治療，且介入材料需要靠自體吸收，大概需要1周以上的時(shí)間。因需在術(shù)中分離及臨時(shí)結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈，故髂內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)阻斷組腹腔鏡手術(shù)時(shí)間較UAE預(yù)處理組稍長(zhǎng)，但UAE預(yù)處理組預(yù)處理后需平臥制動(dòng)24 h后再行進(jìn)一步腹腔鏡治療以防止血栓異位、穿刺部位血腫等并發(fā)癥的發(fā)生，使住院平均時(shí)間增加，另外介入治療費(fèi)用昂貴，使UAE預(yù)處理組的患者住院費(fèi)用顯著高于腹腔鏡下髂內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)阻斷組。另外UAE預(yù)處理術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，研究中的近期并發(fā)癥如疼痛、發(fā)熱、惡心嘔吐等往往給患者帶來不好的治療體驗(yàn)，增加患者精神壓力及醫(yī)患矛盾，降低治療依從性，影響患者疾病恢復(fù)，進(jìn)一步增加住院時(shí)間及費(fèi)用。對(duì)于遠(yuǎn)期并發(fā)癥，本研究結(jié)果示55例Ⅲ型CSP患者均暫未出現(xiàn)宮腔粘連情況，超聲檢測(cè)術(shù)后第3個(gè)月排卵期子宮內(nèi)膜厚度，髂內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)阻斷組較UAE預(yù)處理組厚，提示UAE預(yù)處理可能對(duì)子宮內(nèi)膜存在不良影響。

大量研究顯示，UAE聯(lián)合宮腹腔鏡治療CSP患者療效顯著[15-18]。隨著UAE在國(guó)內(nèi)外的廣泛開展，其并發(fā)癥也有增多趨勢(shì)。UAE可引起一系列并發(fā)癥，近期并發(fā)癥如栓塞綜合征(惡心及嘔吐、不規(guī)則陰道流血、盆腔疼痛、發(fā)熱)、感染、腹股溝血腫、異位血栓等，其中異位血栓中的肺動(dòng)脈血栓致死率極高；而遠(yuǎn)期并發(fā)癥如UAE后宮腔粘連、子宮內(nèi)膜感染、影響卵巢功能等，特別是對(duì)子宮內(nèi)膜和卵巢功能的影響受到許多專家學(xué)者的關(guān)注[19]。另外，介入治療費(fèi)用昂貴，術(shù)中對(duì)患者及醫(yī)務(wù)人員會(huì)有射線危害，子宮動(dòng)脈栓塞后仍有發(fā)生大出血而需第二次栓塞甚至切除子宮的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于有強(qiáng)烈生育要求的女性，由于UAE后可能發(fā)生子宮缺血導(dǎo)致的宮腔粘連、子宮內(nèi)膜嚴(yán)重感染，甚至導(dǎo)致子宮切除，故盡量避免實(shí)施此手術(shù)，對(duì)于此類患者，髂內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)阻斷術(shù)是一個(gè)不錯(cuò)的替代方案。

髂內(nèi)動(dòng)脈阻斷術(shù)作為婦產(chǎn)科，尤其是產(chǎn)科較為常用的止血手段經(jīng)受了時(shí)間的考驗(yàn)[20]，具有悠久的臨床實(shí)踐歷史，相當(dāng)安全。采用腹腔鏡下髂內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)阻斷，阻斷時(shí)間短，更具可逆性，能保持子宮動(dòng)脈及其各級(jí)分支血管網(wǎng)的完整性，更好地維持了卵巢和子宮的生理功能。不過腹腔鏡下的髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎預(yù)處理相比UEA更考驗(yàn)手術(shù)醫(yī)生的解剖學(xué)知識(shí)及腹腔鏡操作技術(shù)，對(duì)于已有腹腔內(nèi)大出血致手術(shù)視野不清的患者，操作難度及風(fēng)險(xiǎn)更是極大，此類患者更建議行UAE預(yù)處理。

綜上所述，選擇腹腔鏡下髂內(nèi)脈臨時(shí)阻斷術(shù)進(jìn)行預(yù)處理后行腹腔鏡下子宮瘢痕切除聯(lián)合子宮修補(bǔ)術(shù)是治療Ⅲ型CSP的理想方法。腹腔鏡下明確診斷的同時(shí)，臨時(shí)阻斷雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，再行子宮瘢痕切除+子宮修補(bǔ)術(shù)，患者不僅術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少，保留了生育功能，而且瘢痕修補(bǔ)術(shù)降低了再次瘢痕妊娠、子宮破裂大出血、子宮瘢痕憩室形成的風(fēng)險(xiǎn)，患者無需承受射線或造影劑帶來的損傷，更經(jīng)濟(jì)，適合非緊急情況下或有生育要求患者的Ⅲ型CSP的預(yù)處理。