高曉艷，徐利，葛鳳菊，祁秀娟，黃亞

(上海永遠幸婦科醫(yī)院，上海 200131)

在輔助生殖治療中，為提高妊娠率往往會通過增加移植胚胎數(shù)來實現(xiàn)，與此同時多胎妊娠的問題也日益凸顯。研究表明，在一定條件下，移植1枚胚胎也可獲得較好的妊娠結(jié)局[1-2]。相對于卵裂胚，囊胚培養(yǎng)可以進一步篩選發(fā)育潛能更好的胚胎，同時移植時囊胚與子宮內(nèi)膜同步性更好，因此囊胚的移植成功率更高[3-6]，越來越多的生殖中心采用單囊胚移植的策略。CC級囊胚一般因為質(zhì)量和結(jié)局差而被大多數(shù)生殖中心所丟棄[7-8]，相關(guān)性研究比較少，其臨床應(yīng)用價值也存在很多爭議。本研究著重探討CC級囊胚在凍融胚胎移植(FET)中的應(yīng)用價值，同時從患者年齡、囊胚級別和發(fā)育天數(shù)等多個方面來分析單囊胚FET的臨床結(jié)局，以期為單囊胚的FET策略提供依據(jù)。

資料和方法

一、研究對象

本研究回顧性分析2017年1月至2019年12月在我院接受單囊胚FET的645個周期的臨床資料。

納入標準：移植復(fù)蘇后擴張的D5、D6、D7囊胚的單囊胚FET周期。

排除標準：反復(fù)種植失敗、子宮畸形、有宮腔病變以及失訪的患者等。

所有囊胚均采用玻璃化冷凍技術(shù)進行冷凍，冷凍的囊胚均為完全擴張期囊胚。根據(jù)Gardner囊胚評分，分為兩組：CC組(142周期)和非CC組(優(yōu)于CC組，503周期)。

同時，根據(jù)患者年齡，將CC級和非CC級囊胚分別細分為3個年齡亞組，即≤35歲組、36～40歲組、>40歲組；根據(jù)囊胚發(fā)育時間，將CC級囊胚細分為3個亞組，即D5、D6、D7組。

二、研究方法

1.囊胚培養(yǎng)與評分：患者取卵日為第0天(D0)、第1天(D1)觀察到雙原核為正常受精，培養(yǎng)至第3天(D3)時將胚胎轉(zhuǎn)移至囊胚培養(yǎng)液中，繼續(xù)觀察至第5、6、7天(D5、D6、D7)，根據(jù)囊胚形態(tài)及直徑來決定是否進行冷凍。囊胚評分結(jié)合Gardner評分標準[9]及中華醫(yī)學會專家指南共識：內(nèi)細胞團(ICM)形態(tài)規(guī)則、大小均勻、融合且直徑≥60 μm為A級，ICM形態(tài)不規(guī)則、大小不均、部分融合但直徑≥60 μm為B級，ICM明顯小于正常大小且卵裂球數(shù)目極少為C級；滋養(yǎng)層細胞(TE)大小均勻、形態(tài)清晰且數(shù)目超過10個為A級，TE大小不均勻、部分形態(tài)清晰且細胞數(shù)目10個左右為B級，TE大小明顯不均勻、形態(tài)不清晰、數(shù)目少于10個為C級。我院冷凍標準為D5/D6囊胚直徑≥160 μm，D7囊胚直徑≥180 μm；AA～CC所有符合標準的囊胚均進行冷凍。

2.囊胚冷凍方法：囊胚冷凍前進行激光輔助孵化皺縮。操作方法根據(jù)日本KITAZATO試劑盒的標準操作程序，關(guān)閉操作臺溫度，待囊胚皺縮后放置ES液中，靜置不超過15 min，再轉(zhuǎn)入VS液中，反復(fù)混勻洗滌數(shù)次，90 s內(nèi)放置冷凍載桿的前端，迅速投入液氮中，套上套管，于液氮中保存。

3.囊胚解凍方法：收到臨床醫(yī)生解凍通知方可解凍。操作方法根據(jù)日本KITAZATO試劑盒的標準操作程序，解凍前關(guān)閉操作臺溫度，將裝有囊胚的載桿從液氮迅速放入提前37℃預(yù)熱的TS液中計時1 min，轉(zhuǎn)入DS液中計時3 min，轉(zhuǎn)入WS1液中計時5 min，WS2液中自然沉降兩次后轉(zhuǎn)入提前平衡好的囊胚培養(yǎng)皿中。激光輔助孵化，將囊胚透明帶進行脫除，三氣培養(yǎng)箱中培養(yǎng)≥3 h，待囊胚擴張后進行移植。

4.凍融囊胚移植：采用人工周期和自然周期準備內(nèi)膜。(1)人工周期內(nèi)膜準備方案：月經(jīng)第3天開始，口服芬嗎通(雅培，荷蘭)紅片2 mg，一日兩次，連用12 d；經(jīng)陰道B超監(jiān)測內(nèi)膜厚度達到8 mm以上開始轉(zhuǎn)化內(nèi)膜，轉(zhuǎn)化當天計為D0，開始口服芬嗎通(雅培，荷蘭)黃片2 mg，一日兩次，連用15 d，D1開始同時安琪坦(Besins，比利時)0.2 g陰道用藥，連用14 d；D5進行囊胚移植。(2)自然周期內(nèi)膜準備方案：排卵日當天計為D0，D0開始口服地屈孕酮片(雅培，荷蘭)10 mg，一日3次，連用15 d；D5進行囊胚移植。

移植后10 d查血β-HCG。移植后4周進行B超檢查，子宮腔內(nèi)見孕囊或原始心管搏動為臨床妊娠。臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植周期總數(shù)×100%；活產(chǎn)率=活產(chǎn)周期數(shù)/移植周期總數(shù)×100%；早期流產(chǎn)率=妊娠12周內(nèi)流產(chǎn)周期數(shù)/妊娠周期數(shù)×100%；早產(chǎn)率=早產(chǎn)周期數(shù)/活產(chǎn)周期數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料間均數(shù)比較采用t檢驗和單因素方差分析，計數(shù)資料間比較采用卡方檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、患者一般資料

共納入645個FET周期，患者平均年齡(34.39±4.97)歲。根據(jù)移植囊胚質(zhì)量分組，CC組142個周期，非CC組503個周期。CC組年齡顯著大于非CC組(P<0.05)，兩組間其他基礎(chǔ)資料比較[體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、不孕年限、基礎(chǔ)FSH、移植日內(nèi)膜厚度以及周期方案]均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)(表1)。

表1 不同級別囊胚移植患者基礎(chǔ)資料比較[(-±s)，n(%)]

二、囊胚移植臨床結(jié)局

645個FET周期的臨床妊娠率為46.20%(298/645)，活產(chǎn)率為35.81%(231/645)。CC組臨床妊娠率26.76%、活產(chǎn)率18.31%，均顯著低于非CC組(分別為52.69%、40.76%)(P<0.001)。兩組間患者的早期流產(chǎn)率、早產(chǎn)率以及新生兒出生體重均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)(表2)。

表2 不同級別囊胚移植妊娠結(jié)局比較(%)

三、不同年齡段CC級囊胚和非CC級囊胚移植妊娠結(jié)局比較

根據(jù)患者年齡分為≤35、36～40、>40歲3個亞組，分析不同年齡段CC級囊胚和非CC級囊胚移植妊娠結(jié)局。

各亞組間患者的基礎(chǔ)資料(平均年齡、BMI、不孕年限、基礎(chǔ)FSH、移植日內(nèi)膜厚度)比較均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。當患者年齡≤35歲和36～40歲時，CC組的臨床妊娠率和活產(chǎn)率均顯著低于非CC組(P<0.05)(表3、表4)；當患者年齡>40歲時，CC組和非CC組的臨床妊娠率和活產(chǎn)率無統(tǒng)計學差異(P>0.05)(表5)。

表3 ≤35歲年齡組不同級別囊胚移植妊娠結(jié)局比較[(-±s)，n(%)]

表4 36～40歲年齡組不同級別囊胚移植妊娠結(jié)局比較[(-±s)，n(%)]

表5 >40歲年齡組不同級別囊胚移植妊娠結(jié)局比較[(-±s)，n(%)]

四、CC級囊胚移植妊娠結(jié)局的影響因素分析

根據(jù)囊胚形成時間分為D5、D6、D7共3個亞組，并根據(jù)患者年齡分為≤35、36～40、>40歲3個亞組，分析可能的影響因素。

1.囊胚形成時間：各亞組間平均年齡、BMI、不孕年限、基礎(chǔ)FSH水平和移植日內(nèi)膜厚度均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；D5亞組臨床妊娠率顯著高于D7亞組(P<0.05)，但3個亞組組間活產(chǎn)率無統(tǒng)計學差異(P>0.05)(表6)。

表6 不同發(fā)育天數(shù)CC級囊胚移植的臨床結(jié)局比較[(-±s)，n(%)]

2.年齡：≤35歲組的臨床妊娠率顯著高于>40歲組(P<0.05)，≤35歲組和36～40歲組的活產(chǎn)率均顯著高于>40歲組(P<0.05)(表7)。

表7 不同年齡組CC級囊胚移植臨床結(jié)局比較[(-±s)，n(%)]

討 論

胚胎質(zhì)量往往被認為是著床和妊娠的重要因素，不管是卵裂胚還是囊胚。因為低質(zhì)量胚胎的妊娠率往往會低很多，所以對于反復(fù)胚胎差的患者，是否應(yīng)該移植低質(zhì)量胚胎還存在很大的爭議。本研究著重研究低質(zhì)量囊胚(CC級囊胚)的臨床結(jié)局。結(jié)果表明，CC級囊胚的臨床妊娠率、活產(chǎn)率與非CC級(優(yōu)于CC級)囊胚的妊娠率和活產(chǎn)率均存在顯著性差異(26.76% vs. 52.69%；18.31% vs. 40.76%，P<0.05)，但CC級囊胚與非CC級囊胚在早期流產(chǎn)率、早產(chǎn)率和新生兒體重方面均沒有顯著性差異，這與之前報道的研究[10-13]類似。造成這種情況的原因可能是由于低質(zhì)量囊胚的非整倍體率增加[14-15]。

Li等[10]研究了102個CC級囊胚的移植結(jié)局，結(jié)果表明CC級囊胚有21.6%的臨床妊娠率和16.7%的活產(chǎn)率，與本研究結(jié)果相近，其研究還表明CC級囊胚著床率、臨床妊娠率和活產(chǎn)率均顯著低于BB級囊胚，但是兩組間生化妊娠率、異位妊娠率和流產(chǎn)率等均沒有顯著性差異，且兩組間新生兒的出生體重、早產(chǎn)率和出生缺陷等方面均沒有顯著性差異。Nakagawa等[16]、Bouillon等[17]均認為，低質(zhì)量的胚胎移植出生的新生兒與高質(zhì)量胚胎移植出生的新生兒相比并沒有表現(xiàn)出異常情況，與本研究結(jié)果類似。同時Oron等[18]研究表明移植單個質(zhì)量差的胚胎，無論是卵裂胚還是囊胚，都與產(chǎn)科和圍產(chǎn)期不良結(jié)局的風險增加沒有關(guān)聯(lián)；Wintner等[19]研究表明，在同時移植2個囊胚的周期中，低質(zhì)量的囊胚也不會影響高質(zhì)量囊胚的妊娠結(jié)局。但是Huang等[20]則認為，低質(zhì)量囊胚會顯著影響新生兒體重，使低體重新生兒的概率升高。本研究結(jié)果并不支持這一結(jié)論，可能是樣本數(shù)量差異造成的。

本研究共納入142個CC級囊胚移植周期，患者平均年齡(35.73±5.85)歲，顯著高于非CC組的患者平均年齡(34.02±4.65)歲(P<0.05)。對年齡進行分組后，發(fā)現(xiàn)當患者年齡≤40歲時，CC組的臨床妊娠率和活產(chǎn)率均顯著低于非CC組；當患者年齡>40歲時，CC組和非CC組的臨床妊娠率和活產(chǎn)率差異無統(tǒng)計學意義。年齡≤40歲時，囊胚質(zhì)量更影響臨床結(jié)局，當患者年齡>40歲時，年齡對臨床結(jié)局的影響更重要，無論胚胎質(zhì)量如何，其臨床妊娠率和活產(chǎn)率均顯著下降。當患者年齡≤35歲時，CC級囊胚的臨床妊娠率和活產(chǎn)率分別為36.36%和25.76%，顯著高于>40歲患者的臨床妊娠率(9.09%)和活產(chǎn)率(3.03%)(P<0.05)，但與36～40歲患者的臨床妊娠率(25.58%)和活產(chǎn)率(18.60%)沒有顯著性差異(P>0.05)。說明FET周期中，可優(yōu)先選擇非CC級優(yōu)質(zhì)囊胚移植，CC級囊胚可作為備用移植策略，而非廢棄。

本研究顯示：當CC級囊胚是D5形成者獲得了比較滿意的結(jié)局，其臨床妊娠率和活產(chǎn)率分別達到了41.94%和29.03%，而D6形成的CC級囊胚的妊娠率和活產(chǎn)率分別為25.27%和17.58%，D7形成的CC級囊胚也有一定的臨床妊娠率(10.00%)和活產(chǎn)率(5.00%)。過去的十幾年來，在D6未達到囊胚冷凍標準的胚胎都是被廢棄，而最近越來越多的研究表明，D7形成的囊胚仍具有一定的臨床應(yīng)用價值，有些也可形成評分很好的囊胚，整倍體率無顯著差異，新生兒也無異常[21-25]。Ueno等[26]首次提出了D7囊胚冷凍標準：直徑達到180 μm即可冷凍，其研究發(fā)現(xiàn)，囊胚直徑180 μm、190 μm、200 μm、210 μm和大于220 μm時，其活產(chǎn)率分別為9.0%、11.9%、11.5%、15.6%、20.0%和19.9%，顯著高于移植D2胚胎的結(jié)局。本中心依據(jù)Ueno等[26]提出的冷凍標準，對D7直徑達到180 μm及以上的囊胚進行冷凍，并在適宜條件下進行復(fù)蘇移植。結(jié)果表明，D7的CC級囊胚移植也有一定的臨床妊娠率(10.00%)和活產(chǎn)率(5.00%)。我們的結(jié)果表明，CC級別囊胚不應(yīng)該直接廢棄，可留作備用，尤其是D5的CC級囊胚移植依然有較好的臨床結(jié)局；特別是對于反復(fù)胚胎質(zhì)量差、無可用胚的患者，選擇CC級囊胚移植不失為一個較好的移植策略。

我們對于囊胚進行評級的目的是為了評估胚胎的相對質(zhì)量和發(fā)育潛能，以期選擇最好的胚胎來達到妊娠的目的。但是囊胚的形態(tài)評級仍具有主觀性，被評為CC級并不代表沒有發(fā)育潛力，Morbeck[27]認為“C”并不意味著沒有發(fā)育潛力，囊胚評估不應(yīng)該僅僅看表面形態(tài)，也應(yīng)該考慮其生存能力。對于胚胎數(shù)量較少且反復(fù)胚胎差的患者，非優(yōu)質(zhì)卵裂胚行囊胚培養(yǎng)后形成的CC級囊胚還是值得冷凍，在合適條件下行復(fù)蘇移植，可獲得比較滿意的臨床妊娠率和活產(chǎn)率。但是鑒于本研究樣本數(shù)量有限，尤其是>40歲以上患者和D7囊胚移植的患者數(shù)量偏少，因此后期還需要大量數(shù)據(jù)的研究來進一步確認。