李軍娜 劉 倩 陳曉亮 李治培 李 云 劉麗軍

近年來放療、化療已成為治療惡性腫瘤的主導(dǎo)方案[1-2]，但經(jīng)放療的患者可因心血管疾病致其死亡率增加5倍、使用化療藥物的患者死亡率增加4倍，由此可見惡性腫瘤的治療能夠加速心血管疾病發(fā)生發(fā)展，而心血管疾病的發(fā)生發(fā)展又是促使惡性腫瘤患者死亡的非腫瘤性主要原因[3-4]。同時研究表明惡性腫瘤自身的存在可致機體內(nèi)環(huán)境形成微炎癥狀態(tài)，使血液發(fā)生高凝反應(yīng)，因此惡性腫瘤的存在也是造成患者合并心血管疾病的風險因素[5-6]。急性冠脈綜合征作為心血管系統(tǒng)中的高危疾病，死亡率可達5.00%左右[7]；如若惡性腫瘤患者合并急性冠脈綜合征，不僅影響腫瘤治療效果，同時還能促使死亡率攀升，因此加強惡性腫瘤合并急性冠脈綜合征治療意義重大。近年來經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)已被視為急性冠脈綜合征等心血管疾病治療的首選方案[8]；但在惡性腫瘤合并急性冠脈綜合征中的應(yīng)用報道并不常見，尤其術(shù)后遠期結(jié)局觀察更是鮮有觸及[9]。本研究對不同類型惡性腫瘤合并急性冠脈綜合征者進行觀察且予以PCI，并加強術(shù)后遠期效果分析，旨在評定PCI在惡性腫瘤合并急性冠脈綜合征人群中的遠期應(yīng)用效果，進而衡量PCI在惡性腫瘤合并急性冠脈綜合征中的利弊。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取橫斷面調(diào)查方式且參考多階段整群隨機抽樣法，按照雙側(cè)α取值0.05、1-β取值0.89，效應(yīng)值取0.74，通過“兩樣本均數(shù)比較所需樣本含量表”，最終確定2018年10月至2020年5月醫(yī)院接受治療的惡性腫瘤合并急性冠脈綜合征樣本量34例、單純急性冠脈綜合征樣本量58例；同時為減少整體抽樣誤差，按照15%可能失訪的樣本量，最終確定惡性腫瘤合并急性冠脈綜合征樣本量39例、單純急性冠脈綜合征樣本量67例，其中急性冠脈綜合征包括ST段抬高型心肌梗死(STEMI)10例、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)22例、不穩(wěn)定性心絞痛(UA)74例。納入標準：①急性冠脈綜合征診斷標準符合《心血管內(nèi)科學》相關(guān)標準及存在PCI手術(shù)適應(yīng)癥[10]。②惡性腫瘤經(jīng)活體組織病理學檢查明確診斷及腫瘤分期。③神志清楚、語言溝通良好且具備一定執(zhí)行能力。④卡式功能狀態(tài)評分(Kamofsky，KPS)≥60分。⑤住院時間72 h以上且預(yù)計生存期>6個月。⑥納入對象自愿參加且簽署研究知情同意書。排除標準：①既往具有急性冠脈綜合征PCI史。②肝腎功能障礙，嚴重出血或凝血功能異常。③合并感染、免疫疾病、血液疾病和心肌病、瓣膜病、先天性心臟病及多發(fā)腫瘤。④研究期間基線資料數(shù)據(jù)缺失。本研究告知納入對象本研究目的、意義及參與自愿性。

1.2 觀察方法

本次觀察結(jié)合醫(yī)院和科室實際狀況及臨床研究試驗設(shè)計準則，自行設(shè)計《不同類型腫瘤合并急性冠脈綜合征者PCI效果及術(shù)后遠期結(jié)局觀察表》，并指定專業(yè)人員完成觀察表中相關(guān)內(nèi)容調(diào)查；觀察表中內(nèi)容主要含有納入對象年齡、文化程度、家庭收入等人口學資料和伴隨基礎(chǔ)疾病、腫瘤類型、心血管病變數(shù)量、部位、支架植入、放化療、PCI術(shù)后冠狀動脈血流TIMI分級等臨床資料及納入對象術(shù)后遠期結(jié)局(包括主要終點事件、次要終點事件)。

1.3 評定標準

冠狀動脈血流TIMI分級[10]：0級：閉塞血管遠端無血流或無再灌注；Ⅰ級：部分造影劑能夠通過閉塞部位，但無法充盈冠狀動脈遠端；Ⅱ級：造影劑能完全充盈冠狀動脈遠端或再灌注，但造影劑進入和清除速度下降；Ⅲ級：血流完全再灌注，造影劑在冠狀動脈內(nèi)能夠得以快速充盈與清除。

術(shù)后遠期結(jié)局[11]：主要終點事件：非致死性心肌梗死、靶血管血運重建、心血管死亡和心肌梗死溶栓試驗大出血及腦卒中；其中心肌梗死溶栓試驗大出血為顱內(nèi)出血、出血所誘發(fā)的血紅蛋白水平下降超過50 g/l或血細胞比容下降在15%以上。次要終點事件：心源性休克、心血管所致的再次入院和再次血運重建及全因死亡、腫瘤死亡。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 納入對象急性冠脈綜合征構(gòu)成比及分型構(gòu)成比

其中不同類型惡性腫瘤合并急性冠脈綜合征者尤以肺癌合并急性冠脈綜合征構(gòu)成比最高，占61.54%(24/39)，明顯高于其他類型惡性腫瘤構(gòu)成比38.46%(15/39)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.648，P=0.036<0.05)，具體見表1。

表1 納入對象急性冠脈綜合征構(gòu)成比及分型構(gòu)成比(例，%)

2.2 納入對象臨床基礎(chǔ)資料比較

肺癌合并急性冠脈綜合征者、其他腫瘤合并急性冠脈綜合征者及單純急性冠脈綜合征者年齡、體重指數(shù)和性別、伴隨基礎(chǔ)疾病、心血管疾病家族史、惡性腫瘤家族史、病變血管數(shù)量構(gòu)成比分別相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；但肺癌合并急性冠脈綜合征者化放療史構(gòu)成比高于其他腫瘤者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 納入對象臨床基礎(chǔ)資料比較

2.3 納入對象PCI術(shù)后冠狀動脈血流TIMI分級及支架植入數(shù)量比較

肺癌合并急性冠脈綜合征者、其他腫瘤合并急性冠脈綜合征者及單純急性冠脈綜合征者在冠狀動脈血流TIMI分級構(gòu)成比及支架植入數(shù)量構(gòu)成比方面分別比較，差異并無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 納入對象PCI術(shù)后冠狀動脈血流TIMI分級及支架植入數(shù)量比較(例，%)

2.4 納入對象PCI術(shù)后遠期效果

主要終點事件構(gòu)成比及其其中的心血管死亡構(gòu)成比、次要終點事件構(gòu)成比及其中的心血管所致再次入院構(gòu)成比，以肺癌合并急性冠脈綜合征者所占比例最高，其余依次為其他腫瘤合并急性冠脈綜合征者、單純急性冠脈綜合征者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 納入對象PCI術(shù)后遠期效果(例，%)

3 討論

PCI是1種通過皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)和支架置入術(shù)兩種心導(dǎo)管技術(shù)對狹窄或閉塞的冠狀動脈管腔進行支撐、疏通，繼而實現(xiàn)冠狀動脈血運重建和心肌血流再灌注的微創(chuàng)干預(yù)手段[12]；其中經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)始于1977年冠心病治療，87年經(jīng)Sigwart等將Wallstent 自擴張支架用于臨床后可使冠狀動脈血流得以迅速恢復(fù)、心電圖基本接近正常、臨床癥狀能夠得到有效改善[13]；由此使得兩種技術(shù)治療效果受到肯定且隨著技術(shù)進步和儀器設(shè)備完善，PCI得以快速發(fā)展且每年以高達20%～30%速率遞增，目前已經(jīng)成為緊急處理急性心肌梗死等心血管急癥的首選措施之一[14-15]。而對于惡性腫瘤合并急性冠脈綜合征者，《中國心血管病報告2017概要》[16]指出，存在腫瘤狀況下，急性冠脈綜合征患者應(yīng)優(yōu)選予以進行血運重建干預(yù)且以橈動脈入徑、植入金屬裸支架或新一代藥物洗脫支架為主；對于復(fù)雜及特殊病變的，則需采用個體化急診同期或擇期PCI術(shù)干預(yù)，由此可見，惡性腫瘤合并急性冠脈綜合征者在條件允許的情況下，仍以PCI為首選干預(yù)方案[17]。雖然PCI可使惡性腫瘤合并急性冠脈綜合征者臨床受益，但該術(shù)式并未減輕心肌細胞病理性改變，因此術(shù)后遠期結(jié)局仍待進一步觀察和評定。

基于上述認知，本研究加強了不同類型惡性腫瘤合并急性冠脈綜合征者PCI術(shù)后遠期結(jié)局觀察，試圖進一步明確PCI在此類人員中的遠期應(yīng)用效果，并對不良事件予以早期防控，從而扭轉(zhuǎn)其結(jié)局，進而降低患者死亡率、延長患者生存時間等。結(jié)果顯示在不同類型惡性腫瘤合并急性冠脈綜合征者中，尤以肺癌合并急性冠脈綜合征構(gòu)成比最高且明顯高于其他類型惡性腫瘤合并急性冠脈綜合征發(fā)生，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示肺癌是誘發(fā)急性冠脈綜合征的高危腫瘤，與其他相關(guān)文獻報道具有一致性[18]，由此可見肺癌的存在更需引起臨床人員的警覺，以早期評定與診斷急性冠脈綜合征發(fā)生，繼而及時采取PCI術(shù)。首先因為肺癌同其他惡性腫瘤一樣，在急性冠脈綜合征的發(fā)生發(fā)展中具有類似的共線性危險因素，例如年齡、體質(zhì)、家族史、肥胖等；以及相同的病理生理變化等機制改變，比如腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)等強烈促炎細胞因子水平升高所致的慢性炎癥改變而引起的機體免疫應(yīng)答反應(yīng)，繼而經(jīng)過一系列作用而能誘發(fā)機體器官組織炎性損傷而使其功能無法正常發(fā)揮[19]。其次，相對其他惡性腫瘤，肺癌負荷更重，所需的放化療等抗腫瘤治療措施更為積極，例如表2數(shù)據(jù)結(jié)果也再次顯示肺癌合并急性冠脈綜合征患者化放療史構(gòu)成比高于其他腫瘤患者，差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05，由此所帶來的抗腫瘤治療所伴隨的心血管損傷也愈發(fā)嚴重；因為肺癌化療藥物中的血管內(nèi)皮生長因子抑制劑、鉑類、紫杉烷類等與心血管動脈血栓栓塞形成更具相關(guān)性，或是肺癌放療措施中的射線照射部位以胸部為主且大劑量射線能誘發(fā)胸部微血管損傷而易引起內(nèi)皮細胞受損、功能異常，繼而易加速血管損傷進程致冠狀動脈硬化發(fā)生發(fā)展，由此進一步導(dǎo)致冠狀動脈管腔狹窄、閉塞而引起急性冠脈綜合征等心臟缺血事件發(fā)生[20-21]。綜上，肺癌人群相對其他惡性腫瘤人群而言，合并急性冠脈綜合征發(fā)生機率更高，其危險性更大，因此該結(jié)論對臨床早期評定具有一定借鑒意義。另外，分析不同類型惡性腫瘤合并急性冠脈綜合征者及單純急性冠脈綜合征者PCI術(shù)后冠狀動脈血流TIMI分級及支架植入數(shù)量，結(jié)果顯示PCI術(shù)均能有效重建肺癌和其他惡性腫瘤人群合并急性冠脈綜合征者及單純急性冠脈綜合征者血運，使得冠狀動脈血流再灌注，因此PCI在惡性腫瘤合并急性冠脈綜合征中的近期效果并無明顯差異，與《中國心血管病報告2017概要》[16]具有一致性。進一步觀察PCI術(shù)后遠期結(jié)局，但結(jié)果顯示肺癌合并急性冠脈綜合征者術(shù)后主要終點事件構(gòu)成比及其其中的心血管死亡構(gòu)成比、次要終點事件構(gòu)成比及其其中的心血管所致再次入院構(gòu)成比明顯高于其他類型腫瘤合并急性冠脈綜合征者及單純急性冠脈綜合征者且差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05，其原因可能與肺癌患者心血管儲備功能顯著下降，致心輸出量相對或絕對不足等機制不無關(guān)系，而此種機制變化與心肺解剖結(jié)構(gòu)及其生理機能、放化療過程中藥物和射線累積劑量密切相關(guān)，最終影響了心臟功能；同時研究表明肺癌細胞可以通過誘導(dǎo)組織因子樣凝血因子、激活血小板活性而能加速血小板聚集，由此可增加血管內(nèi)血栓形成風險，繼而誘發(fā)心血管事件[22]。雖然PCI術(shù)在肺癌合并急性冠脈綜合征遠期效果不理想，但相比急性冠脈綜合征所致的急性血栓形成而誘發(fā)的心肌細胞急性缺血樣改變而言，及時實施PCI術(shù)能夠快速重建血運，從而挽救患者生命，延長其存活期，因此PCI仍具有較高的臨床使用價值。

綜上所述，肺癌是惡性腫瘤合并急性冠脈綜合征發(fā)生的高危人群，PCI能有效重建惡性腫瘤合并急性冠脈綜合征者冠脈血運而解決其閉塞問題，且其術(shù)后遠期結(jié)局并不影響PCI使用價值。另外，通過超聲心動圖定期評定肺癌等惡性腫瘤合并急性冠脈綜合征者心功能變化，結(jié)合光學相干斷層掃描冠狀動脈腔內(nèi)成像早期識別支架內(nèi)血栓形成狀況，利于及時調(diào)整惡性腫瘤合并急性冠脈綜合征者PCI術(shù)后抗腫瘤及抗血小板聚集等治療方案，繼而減輕藥物及射線所致的心臟毒性，有助于進一步提高此類人群，特別是肺癌患者PCI術(shù)后遠期效果。