文玉欣，周 蓉

1.山西醫(yī)科大學護理學院，山西 030000；2.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院

2017 歐洲危重病醫(yī)學會（ESICM）重癥病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)指南將早期腸內(nèi)營養(yǎng)(EEN)定義為病人住院后48 h 內(nèi)啟動的腸內(nèi)營養(yǎng)，無關乎其劑量與類型。已有研究表明，早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以降低危重癥病人腸道不良反應，促進病人康復[1]。早期腸內(nèi)營養(yǎng)越來越多的應用于臨床，隨之而來的是腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)象增多。腹內(nèi)壓(IAP)是指腹腔里的內(nèi)在壓力，體腔臟器體積增加、體液增多、呼吸機使用等均是導致腹內(nèi)壓增高的因素。胃腸道是對腹內(nèi)壓升高最為敏感的器官之一，腹內(nèi)壓水平可以在一定程度上反映病人胃腸道功能[2-4]，腹內(nèi)壓升高會使腸系膜血流灌注減少，壓迫管壁薄的腸系膜靜脈，從而使腸道靜脈血流受阻，導致腸水腫，使腸道功能減退、胃腸排空延遲，而病人因腸內(nèi)消化不良、胃腸道排空延遲等又會發(fā)生腸道水腫，進一步導致腹內(nèi)壓升高[5]。本文通過分析腹內(nèi)壓監(jiān)測在早期腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受中的應用現(xiàn)狀，旨在為研究者探索新的、簡便的腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受監(jiān)測方法提供參考。

1 腹內(nèi)壓監(jiān)測方法

腹內(nèi)壓正常值為5～7 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），腹內(nèi)壓為＞7～＜12 mmHg 時，可能對腹腔臟器有影響，≥12 mmHg 提示腹內(nèi)高壓，腹內(nèi)高壓分為4級，12～15 mmHg 為Ⅰ級，16～20 mmHg 為Ⅱ級，21～25 mmHg 為Ⅲ級，＞25 mmHg 為Ⅳ級。腹內(nèi)壓監(jiān)測按照監(jiān)測方法可分為直接測量法和間接測量法，直接測量法即通過腹腔引流管或穿刺針連接傳感器進行測壓，測量結(jié)果準確；間接測量法即通過測量腹腔內(nèi)臟器壓力，間接反映腹腔內(nèi)壓力。臨床常通過測定胃、上腔靜脈、下腔靜脈及膀胱壓力估計腹內(nèi)壓[6]，尤其是膀胱內(nèi)壓作為腹內(nèi)壓監(jiān)測的“金標準”被廣泛應用，其具體步驟為囑留置尿管的病人取平臥位，放松腹壁肌肉，排空膀胱后用止流夾夾閉尿管，消毒子母尿袋負壓腔，通過負壓腔緩慢（注入時間＞1 min）將25 mL 的0.9%氯化鈉注射液（溫度為37～40 ℃）注入尿管內(nèi)，連接測壓管，以病人髂嵴與腋中線交點為零點，在病人呼氣末讀取腹內(nèi)壓值?？紤]膀胱充盈性，每隔1 min 測量1 次，重復測量2 次，取平均值[7]。臨床操作中采用的腹內(nèi)壓監(jiān)測頻率有每4 h 測量1 次、每6 h 測量1 次、每8 h 測量1 次，其中每6 h 測量1 次最為多見。於雙雙[8]對神經(jīng)外科腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)腹脹病人進行腹內(nèi)壓監(jiān)測研究后建議，可將床頭抬高30°，以降低顱內(nèi)壓、胃潴留、反流、誤吸發(fā)生率。

腹內(nèi)壓監(jiān)測按照壓力讀取途徑可分為人工法和儀器法[6]，人工法即將尿管與帶刻度的測壓裝置連接，由測量人員讀出測量值；儀器法則是將尿管與監(jiān)護儀壓力傳感器連接，在監(jiān)護儀上讀出數(shù)值。

2 腹內(nèi)壓監(jiān)測影響因素

①膀胱內(nèi)壓監(jiān)測中生理鹽水注入速度和溫度、個體特征和腹壁順應性等因素容易影響膀胱壓值測量的準確度[9]。②泌尿生殖系統(tǒng)因素會影響膀胱內(nèi)壓監(jiān)測結(jié)果，如既往有神經(jīng)性膀胱、膀胱攣縮、前列腺肥大、尿道狹窄等疾病。③病人煩躁、劇烈嗆咳、呼吸困難、屏氣等狀態(tài)會不同程度影響膀胱內(nèi)壓監(jiān)測結(jié)果。④病人格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS）、急性生理學及慢性健康狀況評分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）、性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI)等生理狀態(tài)及人口學特征會對腹內(nèi)壓監(jiān)測造成影響。⑤有腹部手術(shù)史，造成術(shù)后腹膜粘連也會引起腹腔局限性高壓[10]；病人疾病種類等可能影響腹內(nèi)壓。⑥機械通氣及不同模式下的各類參數(shù)狀況，如呼吸末正壓通氣、吸入氧濃度百分比、氣道峰壓以及腸內(nèi)營養(yǎng)過程中營養(yǎng)液種類、滲透壓、營養(yǎng)液開始輸注時間、速度、量等治療因素均會影響腹內(nèi)壓。以上因素中，呼吸末正壓通氣、APACHEⅡ、年齡、BMI、營養(yǎng)液開始輸注的速度與腹內(nèi)壓呈正相關，GCS 與腹內(nèi)壓呈負相關，此外是否使用血管活性藥物也影響腹內(nèi)壓[11-19]。

3 腹內(nèi)壓監(jiān)測在腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受中的應用

目前，臨床使用的腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)耐受監(jiān)測方法主要有3 類：一是監(jiān)測胃殘余量，主要有放射性核素影像法、X 線檢查法、核磁共振法、超聲檢查法以及通過鼻胃腸管用注射器抽取胃內(nèi)容物等；二是腹內(nèi)壓動態(tài)監(jiān)測；三是腹內(nèi)壓和胃殘余量聯(lián)合監(jiān)測。監(jiān)測胃殘余量是使用注射器每4 h 抽吸1 次胃內(nèi)容物，根據(jù)胃殘余量調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)輸注速度并給予相應干預，如給予助消化藥物或胃腸減壓。但對于胃殘余量測定標準，一直以來有諸多爭議，同時，用注射器抽取鼻胃管內(nèi)容物測量胃殘余量的方法受病人體位、鼻胃管管徑、注射器種類影響，其也會導致腸內(nèi)營養(yǎng)輸注中斷，延長腸內(nèi)營養(yǎng)達標時間。2016 年美國重癥醫(yī)學會和腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會(SCCM/ASPEN)指南[20]建議不再將胃殘余量作為重癥監(jiān)護室病人腸內(nèi)營養(yǎng)過程中的常規(guī)監(jiān)測指標。而腹內(nèi)壓監(jiān)測腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性可應用于多種疾病，且動態(tài)的腹內(nèi)壓監(jiān)測可以調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)輸注速度，指導腸內(nèi)營養(yǎng)。如Bejarano 等[21]納入72 例住院時間超過72 h 并計劃接受腸內(nèi)營養(yǎng)的病人，研究了腹內(nèi)壓、臨床及實驗室變量，發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)壓值與腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性呈負相關，提出腹內(nèi)壓基線和APACHE Ⅱ評分可以預測腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受。楊天琪等[19]研究表明，重癥胰腺炎病人采取低輸注遞增速率，可以降低腹內(nèi)壓，進而提高腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性。劉芳等[22]研究結(jié)果顯示，腹內(nèi)壓監(jiān)測應用于重癥腦卒中病人可以保證腸內(nèi)營養(yǎng)的安全性。趙麗麗等[23]研究證明，腹內(nèi)壓監(jiān)測可以用于預防機械通氣病人的腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受。楊寶華等[24]研究表明，胃潴留時平均腹內(nèi)壓為（17.4±0.4）mmHg，表明腹內(nèi)壓可以間接反映胃潴留情況。胡惠敏等[25-26]通過設置對照組（胃殘余量監(jiān)測）和試驗組（腹內(nèi)壓聯(lián)合胃殘余量監(jiān)測），證明腹內(nèi)壓聯(lián)合胃殘余量監(jiān)測與單純胃殘余量監(jiān)測相比，可以縮短腸內(nèi)營養(yǎng)目標達成時間，降低腸內(nèi)營養(yǎng)不良反應以及腹脹、嘔吐發(fā)生率。