楊恩濤 朝陽市第二醫(yī)院肛腸科 （遼寧 朝陽 122000）

內(nèi)容提要：目的：探討選擇性痔上黏膜切除術(shù)（PPH）與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀痔的臨床效果及術(shù)后并發(fā)癥。方法：將本院肛腸科2017年10月～2019年3月收治的108例環(huán)狀混合痔患者按照隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組與對(duì)照組各54例，觀察組給予PPH手術(shù)治療，對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)，觀察兩組患者術(shù)后臨床效果及并發(fā)癥發(fā)生情況，評(píng)價(jià)手術(shù)方式。結(jié)果：觀察組有效率（96.3%）顯著高于對(duì)照組（83.3%），患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率5.6%（3/54）顯著低于對(duì)照組患者13.0%（7/54），P<0.05。結(jié)論：PPH術(shù)治療環(huán)狀混合痔對(duì)比傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)手術(shù)效果更確切，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。

環(huán)狀痔是肛腸科常見的一種疾病，目前多認(rèn)為是肛墊下移于病理性肥大導(dǎo)致?；颊叨喟胗信疟憷щy及疼痛癥狀，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，需及早手術(shù)治療[1]。目前臨床上對(duì)于環(huán)狀混合痔的治療方式很多，傳統(tǒng)的混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)操作簡(jiǎn)單，但存在痔核切除小、創(chuàng)面愈合慢、術(shù)后并發(fā)癥多等情況。PPH是一種通過環(huán)狀切除痔核并吻合周圍黏膜來達(dá)到治療目的，具有切口小、痔核切除徹底等優(yōu)勢(shì)。本研究主要通過分析本院108例環(huán)狀混合痔患者應(yīng)用不同手術(shù)后的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

通過對(duì)2017年10月～2019年3月在本科室收治的108例環(huán)狀混合痔患者應(yīng)用不同手術(shù)方式治療，并隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各54例，觀察組患者應(yīng)用PPH治療：男30例，女24例，平均年齡為（32±7.5）歲，病程（13.2±4.1）個(gè)月；對(duì)照組患者應(yīng)用傳統(tǒng)混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)：男28例，女26例，平均年齡為（35±6.5）歲，病程（12.1±5.3）個(gè)月。兩組患者在年齡等一般資料上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本次研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批準(zhǔn)編號(hào)（20171124）。所有患者均依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)2003年制訂的《痔診療暫行標(biāo)準(zhǔn)》[2]診斷并排除二次手術(shù)、中途改變放療方式和伴有嚴(yán)重心肺功能疾病患者。

1.2 方法

PPH器械選擇美國強(qiáng)生公司生產(chǎn)痔切除吻合器。術(shù)前給予患者禁食、灌腸等清潔腸道，兩組患者均采用硬膜外麻醉。觀察組：常規(guī)消毒鋪巾，麻醉滿意后，擴(kuò)肛器擴(kuò)肛，牽拉患者肛門處皮膚置入肛管擴(kuò)張器后固定，應(yīng)用肛鏡引導(dǎo)在齒狀線上2～4cm處應(yīng)用7#線在直腸黏膜下荷包縫合兩周，縫線間距根據(jù)痔核大小確定，將PPH吻合器頭端用石蠟油涂抹后輕輕伸入至環(huán)扎處上端，調(diào)整黏膜厚度緩慢收緊縫線并荷包打結(jié)，將縫線從吻合器側(cè)孔拉出，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)收緊吻合器至紅色指針到底，激發(fā)吻合器并持續(xù)30s，旋轉(zhuǎn)松開吻合器并輕輕退出，檢查切除直腸黏膜環(huán)是否完整及創(chuàng)面有無出血，出血點(diǎn)應(yīng)用電刀止血后，檢查有無活動(dòng)性出血應(yīng)用凝血海綿加壓填塞，包扎后送回病房[3]。對(duì)照組：首先擴(kuò)肛暴露痔核，分別在母痔區(qū)附近的齒狀線以上用血管鉗鉗夾痔核并向外牽拉，外痔部分采用“V”形切口，保留適當(dāng)皮膚，剝離外痔皮下組織至齒線上0.5cm處，清理痔核內(nèi)血栓組織，血管鉗鉗夾內(nèi)痔基底部，用7#與4#縫線雙重縫扎痔核基底部，切除遠(yuǎn)端遠(yuǎn)端痔組織，止血材料填充后紗布加壓固定。兩組患者術(shù)后均常規(guī)給予鎮(zhèn)痛及抗炎治療。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)主要包括療效指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥指標(biāo)，療效指標(biāo)通過術(shù)后6個(gè)月隨訪結(jié)果。治愈：脫出痔核消失，無臨床癥狀且隨訪無復(fù)發(fā)；有效：術(shù)后痔核脫出基本消失，臨床癥狀減輕，直腸結(jié)構(gòu)及功能好轉(zhuǎn)；無效：術(shù)后患者仍有痔核脫出，臨床癥狀無明顯改善。有效率=（治愈+有效）/總?cè)藬?shù)×100%。并發(fā)癥指標(biāo)包括術(shù)后尿潴留、肛緣水腫、繼發(fā)性出血等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用EXCEL2010核對(duì)數(shù)據(jù)后，將所有數(shù)據(jù)資料納入到SPSS19.0統(tǒng)計(jì)程序中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

所有患者術(shù)后均隨訪6個(gè)月，隨訪率100%，觀察組有效率96.3%高于對(duì)照組83.3%（P<0.05），詳情見表1。

表1 兩組患者術(shù)后臨床效果比較

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組患者術(shù)后尿潴留1例、肛緣水腫1例、繼發(fā)性出血1例；對(duì)照組患者術(shù)后尿潴留2例、肛緣水腫3例、繼發(fā)性出血2例。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率5.6%（3/54）顯著低于對(duì)照組患者13.0%（7/54），P<0.05。

3.討論

環(huán)狀混合痔是肛腸科一種難治性疾病，臨床目前主要通過手術(shù)方式治療。常用的手術(shù)方式主要包括傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎及PPH器械套扎等，傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)操作簡(jiǎn)單，但手術(shù)損傷較大，患者術(shù)后并發(fā)癥提高，并且恢復(fù)慢，臨床效果一般。PPH器械套扎由1998年Longo提出，目前已廣泛應(yīng)用于環(huán)狀痔治療，其主要優(yōu)勢(shì)在于保留肛墊完整，手術(shù)損傷小，對(duì)于痔核切除徹底，術(shù)后臨床效果得到廣泛認(rèn)可。

目前關(guān)于痔的學(xué)說有很多，多數(shù)學(xué)者認(rèn)同的是“肛墊下移”學(xué)說，因此在治療混合痔同時(shí)應(yīng)盡量保留肛門括約肌組織結(jié)構(gòu)完整。傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)手術(shù)徹底，但損傷較大，痔核基地部結(jié)扎時(shí)會(huì)損傷部分肛墊結(jié)構(gòu)，患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)大便失禁感或術(shù)后疼痛加重。另外傳統(tǒng)的混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)通過對(duì)母痔區(qū)處痔核處理與痔核下血栓等組織處理后，齒線以下皮膚做楔形切除，這不僅會(huì)增加患者術(shù)后疼痛，創(chuàng)面增大也會(huì)增加術(shù)后感染率，有報(bào)道稱齒線下皮膚切除過多會(huì)影響患者肛門外形，甚至?xí)?dǎo)致患者后期恢復(fù)時(shí)肛門狹窄。PPH是一種黏膜環(huán)切術(shù)，主要是通過對(duì)齒狀線以上環(huán)狀痔痔核及周圍皮膚進(jìn)行準(zhǔn)確切除，由于該處黏膜由內(nèi)臟神經(jīng)控制，患者痛感不明顯，PPH器械手術(shù)操作簡(jiǎn)單，術(shù)中可通過肛門鏡明確痔核位置，通過調(diào)整荷包線距離調(diào)整切除范圍，這樣既可以保護(hù)正常肛墊結(jié)構(gòu)及功能，又能有完整切除病變的痔核。特別是對(duì)于伴有直腸脫垂的患者，PPH可清晰觀察痔核大小及范圍，解決環(huán)狀痔同時(shí)可改善患者直腸脫垂便秘等癥狀。PPH術(shù)可通過減少切除范圍減輕周圍組織破壞從而避免肛緣水腫，患者術(shù)后因疼痛等發(fā)生尿潴留減少。但也有研究表明對(duì)于重度環(huán)狀痔，如果僅做PPH術(shù)，患者術(shù)后容易復(fù)發(fā)，且會(huì)出現(xiàn)疼痛、墜脹等不適甚至復(fù)發(fā)，這是由于器械型號(hào)選擇及術(shù)中痔核切除不徹底導(dǎo)致的[4]。本次研究結(jié)果表明對(duì)比傳統(tǒng)的混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)，PPH可顯著提高患者術(shù)后臨床效果。

綜上所述，PPH術(shù)是一種理想的環(huán)狀痔治療方法，對(duì)比傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)，該方式徹底切除痔核同時(shí)可減小對(duì)肛墊結(jié)構(gòu)與功能損傷，患者術(shù)后繼發(fā)出血、肛緣水腫等并發(fā)癥發(fā)生率降低，患者長(zhǎng)期療效顯著，是環(huán)狀痔手術(shù)治療的重要方式。