王麗

(寧陵縣婦幼保健院 婦產(chǎn)科，河南 商丘 476700)

正常健康女性子宮肌層較厚，子宮內(nèi)膜一般不會向肌壁突起形成憩室。剖宮產(chǎn)后肌層受損、愈合不良時，子宮內(nèi)膜可向肌壁突起形成子宮瘢痕憩室，其中多次剖宮產(chǎn)、陰道試產(chǎn)產(chǎn)程延長、多胎妊娠、胎膜早破、貧血等均為子宮愈合不良的影響因素[1]。同時，剖宮產(chǎn)切口位置、縫合技術(shù)直接影響術(shù)后子宮切口愈合情況。有研究顯示，子宮切口雙層連續(xù)縫合較單層縫合的效果更好[2]。再次剖宮產(chǎn)孕婦的原子宮瘢痕會影響子宮切口血供，增加子宮瘢痕憩室的再次發(fā)生風(fēng)險，不利于改善遠期預(yù)后。因此，術(shù)中修剪原子宮瘢痕對預(yù)防子宮切口瘢痕憩室的再次發(fā)生具有重要意義。本研究探討原子宮瘢痕修剪聯(lián)合子宮切口雙層連續(xù)縫合在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年2月至2019年2月寧陵縣婦幼保健院接收的85例再次行剖宮產(chǎn)術(shù)的孕婦。根據(jù)手術(shù)方案將患者分為對照組(41例)和觀察組(44例)。對照組：年齡25～35歲，平均(29.92±2.33)歲；孕周37～41周，平均(38.98±0.85)周；體質(zhì)量指數(shù)26.7～31.5 kg·m-2，平均(28.54±0.73)kg·m-2；術(shù)前合并陰道炎21例；胎兒出生體質(zhì)量3 013～3 825 g，平均(3 429.37±133.62)g。觀察組：年齡24～36歲，平均(30.21±2.42)歲；孕周37～41周，平均(39.08±0.91)周；體質(zhì)量指數(shù)26.2～31.9 kg·m-2，平均(28.63±0.81)kg·m-2；術(shù)前合并陰道炎23例；胎兒出生體質(zhì)量3 045～3 782 g，平均(3 395.75±121.51)g。兩組年齡、孕周、體質(zhì)量指數(shù)、術(shù)前合并陰道炎情況、胎兒出生體質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。孕婦及家屬對本研究知情，簽署同意書。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①再次剖宮產(chǎn)且為擇期手術(shù)；②平時月經(jīng)正常；③足月產(chǎn)；④單胎妊娠；⑤年齡18～40歲。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并妊娠期高血壓疾病、肝內(nèi)膽汁淤積等嚴(yán)重并發(fā)癥；②胎兒窘迫、子宮內(nèi)膜病變；③術(shù)中或術(shù)后大出血；④認知異常；⑤孕未滿37周；⑥術(shù)中發(fā)現(xiàn)原子宮切口過低或子宮前壁嚴(yán)重粘連。

1.3 治療方法

1.3.1對照組 接受子宮切口雙層連續(xù)縫合。選擇子宮下段原剖宮產(chǎn)切口上方約1 cm處進入宮腔，胎兒娩出后清理宮腔，選擇1號可吸收線以連續(xù)鎖邊方式縫合切口處子宮肌層全層，然后以連續(xù)褥式內(nèi)翻縫合子宮漿膜層、淺肌層，針距1.5 cm，注意松緊適度，距離切緣1 cm。

1.3.2觀察組 在子宮切口雙層連續(xù)縫合基礎(chǔ)上聯(lián)合原子宮瘢痕修剪。于子宮下段原剖宮產(chǎn)切口處進入宮腔，胎兒娩出后清理宮腔，下推膀胱，修剪原切口瘢痕組織，剔除全部瘢痕組織及薄弱子宮肌壁，促使解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)，重建切口周圍血供。選擇1號可吸收線以連續(xù)鎖邊方式縫合切口處子宮肌層全層，然后以連續(xù)褥式內(nèi)翻縫合子宮漿膜層、淺肌層，針距1.5 cm，注意避開子宮內(nèi)膜，松緊適度，距離切緣1 cm。確認子宮及兩側(cè)附件無異常出血，逐層關(guān)腹，術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染。

1.4 觀察指標(biāo)(1)術(shù)中失血量、惡露持續(xù)時間、肛門排氣時間、手術(shù)時間、住院時間。(2)術(shù)后6～12個月陰道異常出血情況，包括經(jīng)期延遲、月經(jīng)過多、經(jīng)后異常出血等。(3)術(shù)后1 a子宮瘢痕憩室再次發(fā)生情況，借助超聲檢測憩室大小及殘余子宮肌層厚度。方法：囑患者排空膀胱，取截石位，以陰道三維超聲測量子宮矢狀面瘢痕憩室寬度及深度、橫切面瘢痕憩室長度以及憩室厚度。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)兩組術(shù)中失血量、惡露持續(xù)時間、肛門排氣時間、手術(shù)時間、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 陰道異常出血情況術(shù)后6～12個月，對照組出現(xiàn)經(jīng)期延遲3例，月經(jīng)過多5例，經(jīng)后異常出血2例；術(shù)后6～12個月，觀察組出現(xiàn)經(jīng)期延遲2例，經(jīng)后異常出血1例。觀察組術(shù)后陰道異常流血發(fā)生率[6.82%(3/44)]較對照組[24.39%(10/41)]低(χ2=5.059，P=0.025)。

2.3 子宮瘢痕憩室再次發(fā)生情況觀察組子宮瘢痕憩室再次發(fā)生率[2.27%(1/44)]較對照組[19.51%(8/41)]低(χ2=4.996，P=0.026)。

2.4 憩室大小及殘余子宮厚度觀察組憩室小于對照組，殘余子宮肌層厚度厚于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組憩室大小及殘余子宮厚度比較

3 討論

子宮瘢痕憩室是剖宮產(chǎn)的遠期并發(fā)癥，一般認為子宮瘢痕憩室的產(chǎn)生與既往剖宮產(chǎn)時機與位置選擇、產(chǎn)程、縫合等因素有關(guān)。相關(guān)因素干擾剖宮產(chǎn)后子宮切口愈合，導(dǎo)致局部肌層不連續(xù)或組織薄弱，形成囊袋樣結(jié)構(gòu)。子宮瘢痕憩室多在剖宮產(chǎn)后6個月左右發(fā)生，由于診斷方式及標(biāo)準(zhǔn)的不同，對子宮瘢痕憩室發(fā)病率的報道存在一定差異，平均為7%[3-4]。子宮瘢痕憩室可導(dǎo)致陰道異常出血，出現(xiàn)經(jīng)期延遲、月經(jīng)過多、經(jīng)后異常出血，促進繼發(fā)性不孕、慢性盆腔痛、性交后出血、憩室妊娠等并發(fā)癥的發(fā)生，降低患者的生活質(zhì)量。

部分剖宮產(chǎn)子宮切口愈合良好的患者僅存在線性、平坦瘢痕或肉眼看不出明顯瘢痕，再次剖宮產(chǎn)時幾乎感覺不到變化。子宮切口愈合不良患者會出現(xiàn)瘢痕纖維組織增生，組織硬度提高，延展性下降，平滑肌減少。剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕術(shù)后3～6個月逐漸成熟，子宮解剖結(jié)構(gòu)基本恢復(fù)，但瘢痕化所需時間更長，具體時間尚未明確。本研究對再次行剖宮產(chǎn)術(shù)患者隨訪1 a，結(jié)果顯示觀察組子宮瘢痕憩室再次發(fā)生率低于對照組，憩室較對照組小，殘余子宮肌層厚度較對照組厚。這表明原子宮瘢痕修剪聯(lián)合子宮切口雙層連續(xù)縫合有助于預(yù)防子宮瘢痕憩室的再次出現(xiàn)，可縮小憩室，增加殘余子宮肌層厚度。妊娠晚期子宮下段牽拉易造成肌層側(cè)面撕裂，因此二次剖宮產(chǎn)時需對瘢痕薄弱處進行縫合。子宮切口雙層連續(xù)縫合臨床較為常用，可有效縮短術(shù)后惡露持續(xù)時間[5]。子宮切口雙層連續(xù)縫合可加固原瘢痕薄弱處，確保子宮壁完整并增加子宮壁厚度。修復(fù)斷裂的肌肉組織有助于促進切口愈合，減少子宮憩室的再次發(fā)生。相關(guān)研究指出，剖宮產(chǎn)行子宮切口雙層連續(xù)縫合可明顯減少術(shù)后盆腔粘連及子宮憩室的發(fā)生，促進切口愈合[6]。但剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕以纖維組織為主，血運灌注、氧合均減少，不利于再次剖宮產(chǎn)子宮切口愈合。相關(guān)研究指出，經(jīng)陰道子宮憩室修補術(shù)可徹底清除憩室病灶，降低憩室復(fù)發(fā)率及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，促進術(shù)后恢復(fù)[7]。本研究在行子宮切口雙層連續(xù)縫合前對原子宮瘢痕進行修剪，剔除全部瘢痕組織及薄弱子宮肌壁，促使解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)，重建切口周圍血供，有助于再次剖宮產(chǎn)的切口愈合。因此，原子宮瘢痕修剪聯(lián)合子宮切口雙層連續(xù)縫合可減少子宮瘢痕憩室的再次發(fā)生。術(shù)后6～12個月，觀察組陰道異常出血發(fā)生率低于對照組，提示原子宮瘢痕修剪聯(lián)合子宮切口雙層連續(xù)縫合有助于改善患者預(yù)后，減少術(shù)后遠期并發(fā)癥的發(fā)生。另外，兩組術(shù)中失血量、惡露持續(xù)時間、肛門排氣時間、手術(shù)時間、住院時間比較無明顯差異，提示原子宮瘢痕修剪聯(lián)合子宮切口雙層連續(xù)縫合未對手術(shù)過程造成影響。

綜上所述，將原子宮瘢痕修剪聯(lián)合子宮切口雙層連續(xù)縫合應(yīng)用于再次剖宮產(chǎn)術(shù)中，可減少子宮瘢痕憩室的再發(fā)，增加殘余肌層厚度，降低遠期并發(fā)癥發(fā)生的可能性。