王淑娟，張燕平，張琳，田亞明

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科，河南 鄭州 450000)

腎癌約占全部腎臟惡性疾病的90%，腎癌合并腔靜脈癌栓的發(fā)生率為5%～10%，目前臨床最佳治療方案為原發(fā)灶根治性切除術(shù)[1]。在達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡的引導(dǎo)下，手術(shù)視野更加清晰，具有靈活腕式運(yùn)動(dòng)等優(yōu)勢，較大程度地保障了腔鏡手術(shù)的安全性和可靠性，提升了臨床療效[2]。在手術(shù)過程中，需要不停更換達(dá)芬奇機(jī)械臂器械，手術(shù)時(shí)間較長，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生下肢靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)升高，嚴(yán)重者甚至合并肺栓塞。本研究探討針對性護(hù)理對達(dá)芬奇機(jī)器人輔助全腹腔鏡下行腎癌根治切除聯(lián)合腔靜脈癌栓取出術(shù)后下肢靜脈血栓的預(yù)防效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年5月至2018年4月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的78例接受腎癌根治切除聯(lián)合腔靜脈癌栓取出術(shù)治療的患者。患者均在達(dá)芬奇機(jī)器人輔助全腹腔鏡引導(dǎo)下接受上述手術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為腎癌，腫瘤直徑3.8～10.4 cm，影像學(xué)檢查顯示未存在明顯轉(zhuǎn)移。排除存在既往腹腔手術(shù)史的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺８鶕?jù)護(hù)理方式將患者分為對照組(39例)與觀察組(39例)。對照組：男24例，女15例；年齡31～64歲，平均(51.23±5.72)歲；體質(zhì)量指數(shù)22.3～31.1 kg·m-2，平均(24.10±2.51)kg·m-2；血尿18例，腰痛12例，通過B超發(fā)現(xiàn)9例。觀察組：男26例，女13例；年齡34～65歲，平均(52.51±5.89)歲；體質(zhì)量指數(shù)22.5～30.7 kg·m-2，平均(24.32±2.62)kg·m-2；血尿19例，腰痛9例，通過B超發(fā)現(xiàn)11例。兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、癥狀比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1對照組 給予患者常規(guī)護(hù)理，包括密切監(jiān)測患者的生命體征，圍手術(shù)期進(jìn)行心理護(hù)理等。主動(dòng)與患者溝通，消除患者的陌生感。向患者介紹醫(yī)院環(huán)境，營造良好的氛圍。根據(jù)患者的心理、情緒進(jìn)行針對性的心理護(hù)理。全面評(píng)估患者的情況，了解腫瘤分期及大小等，從而制定針對性的護(hù)理方案；指導(dǎo)患者臥床期間進(jìn)行行為鍛煉，如呼吸法、吹氣球等。術(shù)前準(zhǔn)備：練習(xí)腹式呼吸、咳嗽、床上大小便等；術(shù)前灌腸、禁食、禁飲，清洗手術(shù)區(qū)及備皮處。術(shù)后密切監(jiān)測患者的生命體征，控制補(bǔ)液速度。給予患者持續(xù)吸氧，指導(dǎo)患者深呼吸、咳嗽、咳痰，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予患者化痰藥物。如患者出現(xiàn)呼吸困難，立即將其頭部偏向一側(cè)，及時(shí)將口腔分泌物清理干凈，預(yù)防窒息，必要時(shí)給予吸痰。在患者臥床期間指導(dǎo)患者床上活動(dòng)，按摩患者左上肢，適當(dāng)抬高下肢。密切觀察切口滲出情況，及時(shí)更換敷料。如切口存在出血、滲血等情況，需立即上報(bào)主管醫(yī)生。做好留置管道護(hù)理，標(biāo)識(shí)清晰，防止受壓與扭曲，保持引流通暢。觀察引流液的顏色及量，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)上報(bào)醫(yī)生處理。做好口腔護(hù)理工作，鼓勵(lì)患者早日下床活動(dòng)。術(shù)后根據(jù)患者的個(gè)體差異制定相應(yīng)的飲食計(jì)劃，逐漸從禁食向流質(zhì)飲食、半流食、正常飲食過渡，宜食用高蛋白、高維生素、低鹽食物。少食多餐，以清淡易消化飲食為主。出血的護(hù)理：密切觀察引流管內(nèi)引流液的顏色、性質(zhì)和量，如發(fā)現(xiàn)引流液增多、顏色變重，患者心率加快、血壓下降，立即通知主管醫(yī)生進(jìn)行搶救，必要時(shí)進(jìn)手術(shù)室行二次手術(shù)治療。下肢靜脈血栓的護(hù)理：囑患者絕對臥床，禁止按摩雙下肢，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝藥物，急查凝血四項(xiàng)，必要時(shí)于下肢留置濾網(wǎng)。感染的護(hù)理：患者術(shù)后體溫超過38.5 ℃時(shí)，遵醫(yī)囑應(yīng)用相關(guān)藥物并給予物理降溫，在患者內(nèi)生肌酐清除率正常的情況下囑患者大量飲水，密切觀察患者病情變化。

1.2.2觀察組 在與對照組相同護(hù)理的基礎(chǔ)上，給予觀察組患者針對性護(hù)理干預(yù)，即在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上針對患者術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)血栓的下肢靜脈進(jìn)行預(yù)防護(hù)理，具體措施如下。(1)在預(yù)防周期內(nèi)盡可能長時(shí)間使用彈力襪。(2)通過Caprini評(píng)估表對高風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行有效評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果對患者采取前瞻性的預(yù)防措施，并結(jié)合間歇性氣壓治療。(3)踝泵運(yùn)動(dòng)：患者取舒適體位，下肢伸直進(jìn)行最大限度足背伸、跖屈5 s，每次5～10 min，接著進(jìn)行踝關(guān)節(jié)環(huán)繞，每分鐘30次，持續(xù)5～10 min。每日至少進(jìn)行3次踝泵運(yùn)動(dòng)。(4)飲食指導(dǎo)：在原有飲食的基礎(chǔ)上忌高脂飲食，避免油脂過多引起血栓斑塊的再次形成。

1.3 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用。(2)分別于護(hù)理前后采用焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale，SAS)[3]評(píng)估患者的心理狀態(tài)，分?jǐn)?shù)越高表明焦慮越嚴(yán)重。(3)術(shù)后并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)觀察組首次下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間短于對照組，住院費(fèi)用少于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 SAS評(píng)分護(hù)理前，兩組SAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后，觀察組SAS評(píng)分低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組護(hù)理前后SAS評(píng)分比較分)

2.3 并發(fā)癥對照組術(shù)后發(fā)生下肢靜脈血栓3例，胸悶、胸痛11例；觀察組術(shù)后發(fā)生下肢靜脈血栓1例，胸悶、胸痛4例。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[12.82%(5/39)]較對照組[35.89%(14/39)]低(χ2=5.636，P=0.018)。

3 討論

腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快的特點(diǎn)，與開放手術(shù)相比有顯著優(yōu)勢，在腎癌治療中得到了廣泛的應(yīng)用[4]。隨著腔鏡技術(shù)的不斷提升，臨床將其應(yīng)用于腎癌合并腔靜脈癌栓等更加復(fù)雜的手術(shù)中[5]。達(dá)芬奇機(jī)器人輔助治療為臨床手術(shù)方式的選擇提供了新思路，也對臨床護(hù)理工作提出了更高的要求。達(dá)芬奇機(jī)器人輔助全腹腔鏡手術(shù)術(shù)中出血量少，創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快。臨床護(hù)理需要及時(shí)更新并優(yōu)化傳統(tǒng)理念，便于更好、更快地適應(yīng)微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，滿足患者的需求[6]。

達(dá)芬奇機(jī)器人輔助全腹腔鏡的手術(shù)時(shí)間長，下肢靜脈血栓發(fā)生率較普通腔鏡手術(shù)時(shí)高。下肢靜脈血栓是成人患者術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，與術(shù)后長期臥床、血凝狀態(tài)改變、肌肉力量降低等有關(guān)[7]。合并下肢靜脈血栓時(shí)，患者出現(xiàn)疼痛、水腫等情況，導(dǎo)致住院時(shí)間延長，住院費(fèi)用增加，而栓子脫落可致肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，威脅患者生命[8]。

腎癌根治術(shù)聯(lián)合腔靜脈癌栓取出術(shù)的手術(shù)時(shí)間較一般達(dá)芬奇機(jī)器人相關(guān)手術(shù)的時(shí)間更長。需要進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備并積極采取有效的護(hù)理措施，術(shù)者需要高度集中精力將癌栓完整取出，以盡可能降低術(shù)后下肢靜脈血栓的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，觀察組首次下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間短于對照組，住院費(fèi)用少于對照組，護(hù)理后SAS評(píng)分和并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。圍手術(shù)期針對下肢靜脈血栓的相關(guān)護(hù)理干預(yù)在達(dá)芬奇機(jī)器人輔助全腹腔鏡下腎癌根治切除聯(lián)合腔靜脈癌栓取出術(shù)中的臨床應(yīng)用效果較好。綜合評(píng)估患者的病情，制定科學(xué)的預(yù)防下肢靜脈血栓的護(hù)理干預(yù)方案。針對患者的心理動(dòng)態(tài)進(jìn)行個(gè)性化的干預(yù)與健康教育。術(shù)前做好準(zhǔn)備工作，術(shù)后遵醫(yī)囑用藥并指導(dǎo)患者使用彈力襪，進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)及間斷下肢氣壓泵治療等預(yù)防下肢靜脈血栓。術(shù)后使用彈力襪能有效預(yù)防下肢靜脈血栓，對存在下肢深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的成人手術(shù)患者，推薦逐級(jí)加壓彈力襪作為機(jī)械預(yù)防方式之一，且推薦在預(yù)防周期內(nèi)盡可能長時(shí)間使用彈力襪[9]。給予患者優(yōu)質(zhì)、有效的護(hù)理服務(wù)有效預(yù)防下肢靜脈血栓，減輕患者心理壓力，緩解抑郁、緊張等情緒，幫助患者建立治療疾病的信心。通過健康宣教、活動(dòng)指導(dǎo)等降低下肢靜脈血栓及相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，增強(qiáng)臨床療效，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

對接受達(dá)芬奇機(jī)器人輔助全腹腔鏡下腎癌根治切除聯(lián)合腔靜脈癌栓取出術(shù)治療的患者采取預(yù)防下肢靜脈血栓的針對性護(hù)理措施，能夠促進(jìn)患者恢復(fù)，改善心理狀態(tài)，降低術(shù)后下肢靜脈血栓及其他相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。