劉震博

(民權(quán)縣中醫(yī)院 內(nèi)科，河南 商丘 476800)

靜脈溶栓、抗血小板聚集、清除自由基等綜合干預(yù)方案是治療急性腦梗死(acute ischemic stroke，AIS)的重要措施，可挽救缺血半暗帶區(qū)，但AIS的部位及梗死面積影響預(yù)后，患者接受綜合治療后病死率仍較高[1]。尋找有效的指標(biāo)預(yù)測預(yù)后具有必要性。目前，腦血管造影是評(píng)估及診斷AIS患者預(yù)后的金標(biāo)準(zhǔn)，但創(chuàng)傷性較大且無早期預(yù)測價(jià)值，臨床應(yīng)用受限。動(dòng)脈粥樣硬化是AIS發(fā)病的主要機(jī)制，而炎癥因子參與動(dòng)脈粥樣硬化的形成過程，與AIS的病情程度及預(yù)后具有一定關(guān)系[2]。甲殼質(zhì)酶蛋白-40(YKL-40)屬于血清炎癥標(biāo)志物。研究發(fā)現(xiàn)，在腦梗死患者中，血清YKL-40水平明顯升高[3]。推測YKL-40可能參與AIS的發(fā)生發(fā)展過程，與AIS的預(yù)后有關(guān)。胱抑素C(cystatin C，CsyC)的水平與動(dòng)脈疾病有關(guān)，CysC主要影響中性粒細(xì)胞的遷移來參與機(jī)體炎癥反應(yīng)過程，可損傷神經(jīng)細(xì)胞，加重動(dòng)脈粥樣硬化[4-5]。推測CysC對(duì)AIS患者預(yù)后有一定影響。本研究旨在觀察血清YKL-40、CsyC在AIS患者中的表達(dá)情況，并分析二者對(duì)預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料前瞻性選取2019年8月至2020年10月民權(quán)縣中醫(yī)院收治的100例AIS患者。患者及家屬均簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合AIS的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且經(jīng)磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、腦血管造影等檢查確診；②初次發(fā)作且發(fā)作至入院時(shí)間<24 h；③參照上述診治指南在民權(quán)縣中醫(yī)院接受規(guī)范化治療，且患者出院后獲得隨訪，隨訪時(shí)間為3個(gè)月。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并貧血、出血性疾??；②近期使用抗炎、免疫抑制劑、抗癲癇藥、葉酸拮抗劑等藥物；③合并急、慢性感染；④顱內(nèi)血管畸形；⑤入院前2周內(nèi)服用過腎毒性藥物、抗癲癇藥、葉酸拮抗劑；⑥合并肝、腎疾病。入選對(duì)象中男59例，女41例，年齡52～75歲，平均(62.80±2.95)歲，發(fā)病至入院時(shí)間4.2～21.0 h，平均(11.10±1.10)h。

1.2 基線資料待患者入院后，設(shè)計(jì)基線資料填寫表，記錄患者的基線資料，如性別、年齡、發(fā)病至入院時(shí)間、既往史(高血壓、糖尿病、吸煙史、飲酒史)等。

1.3 檢測方法于治療前取患者空腹(>8 h)肘靜脈血3 mL，以3 500 r·min-1離心15 min，離心半徑為13.5 cm，取血清，保存于-80 ℃環(huán)境中待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清YKL-40水平，試劑盒選自北京貝爾生物工程股份有限公司。采用免疫比濁法檢測血清CsyC水平，試劑盒選自英科新創(chuàng)(廈門)科技股份有限公司。臨床工作者進(jìn)行操作時(shí)需進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量監(jiān)控，嚴(yán)格遵循相關(guān)操作規(guī)范。

1.4 治療方法根據(jù)患者實(shí)際情況并結(jié)合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]進(jìn)行對(duì)癥治療。入院24 h內(nèi)檢測心電圖，發(fā)現(xiàn)不良心血管事件。若體溫較高(>38 ℃)，進(jìn)行退熱處理(冰敷、酒精擦拭或使用退熱藥物)。發(fā)病4.5 h內(nèi)無溶栓禁忌證可行溶栓治療。對(duì)于不適合溶栓者需盡快口服阿司匹林腸溶片(Bayer S.p.A.，批準(zhǔn)文號(hào)H20160685)，每日150～300 mg。使用86 IU·kg-1低分子肝素鈣注射液(深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060191)，每日2次。靜脈滴注硫酸鎂(金陵藥業(yè)股份有限公司浙江天峰制藥廠，國藥準(zhǔn)字H20043957)，首次負(fù)荷劑量為2.5～4.0 g，之后以每小時(shí)1～2 g靜脈滴注維持，每日1次。靜脈滴注丁苯酞注射液(石藥集團(tuán)恩必普藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20050299)清除自由基，每次100 mL，每日2次。需持續(xù)治療14 d。待患者病情穩(wěn)定后需盡早進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉。對(duì)患者隨訪3個(gè)月。

1.5 短期預(yù)后評(píng)估及分組方法隨訪3個(gè)月后，采用改良Rankin量表(modified Rankin scale，mRs)[7]評(píng)估患者的預(yù)后，該量表總分為5分，分值越高表示癥狀越明顯。mRs評(píng)分>2分表示預(yù)后不良，納入預(yù)后不良組；mRs評(píng)分≤2分表示預(yù)后良好，納入預(yù)后良好組。

2 結(jié)果

2.1 短期預(yù)后情況隨訪3個(gè)月，100例患者中 64例預(yù)后良好，占64.00%(64/100)，36例預(yù)后不良，占36.00 %(36/100)。

2.2 不同預(yù)后患者血清YKL-40、CsyC水平及基線資料比較預(yù)后不良組YKL-40、CsyC水平高于預(yù)后良好組(P<0.05)；兩組性別、年齡、發(fā)病至入院時(shí)間、高血壓、糖尿病、吸煙史、飲酒史比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 預(yù)后不良組和預(yù)后良好組指標(biāo)比較

2.3 血清YKL-40、CsyC水平對(duì)AIS患者預(yù)后的影響將血清YKL-40、CsyC水平作為自變量(均為連續(xù)變量)，將AIS患者短期預(yù)后作為因變量(1=預(yù)后不良，0=預(yù)后良好)，經(jīng)logistic回歸分析結(jié)果顯示，血清YKL-40、CsyC水平高表達(dá)與AIS患者預(yù)后不良有關(guān)(OR>1，P<0.05)。見表2。

表2 血清YKL-40、CsyC水平對(duì)AIS患者預(yù)后的影響

2.4 AIS患者血清YKL-40、CsyC水平的相關(guān)性經(jīng)雙變量Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)分析顯示，AIS患者血清YKL-40與CsyC水平呈正相關(guān)(r=0.482，P<0.001)。

3 討論

AIS是病死率、致殘率較高，需對(duì)患者盡早采取有效的預(yù)防與治療措施。劉仲仲等[8]研究報(bào)道，AIS患者接受綜合治療后，預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)仍較高。在本研究中，治療8周后100例患者中仍有36例預(yù)后不良，占36.00 %，證實(shí)了上述研究結(jié)果[8]。早期預(yù)測AIS患者預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。

AIS的主要病理機(jī)制為動(dòng)脈粥樣硬化，而炎癥反應(yīng)、血管內(nèi)皮障礙、氧化應(yīng)激反應(yīng)等均參與動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程。這表明炎癥相關(guān)因子的變化可能提示AIS患者的預(yù)后。YKL-40是一種新型炎癥因子，在多種細(xì)胞中均有表達(dá)，如巨噬細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞等，并且參與促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞黏附和遷移的過程，而動(dòng)脈粥樣硬化病變中血管平滑肌細(xì)胞的異常增生是血管壁增厚、管腔狹窄的主要原因[9]。因而YKL-40在動(dòng)脈粥樣硬化病變中發(fā)揮著重要的作用。CysC參與機(jī)體炎癥反應(yīng)過程，而炎癥反應(yīng)可損傷血管內(nèi)膜，導(dǎo)致內(nèi)皮功能出現(xiàn)障礙，引發(fā)血管壁基質(zhì)重構(gòu)，進(jìn)而加重動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程[10]。血清YKL-40、CysC水平可能與AIS患者的預(yù)后有關(guān)。

本研究通過觀察不同預(yù)后患者的YKL-40、CsyC水平發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不良組血清YKL-40、CsyC水平均高于預(yù)后良好組。這提示血清YKL-40、CsyC水平與AIS患者的預(yù)后有一定聯(lián)系。經(jīng)logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，血清YKL-40、CsyC水平高表達(dá)可增加AIS患者預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步證實(shí)血清YKL-40、CsyC高表達(dá)可能影響AIS患者的預(yù)后。分析原因可能是，血清YKL-40、CsyC水平均參與機(jī)體的炎癥反應(yīng)過程，而炎癥反應(yīng)可加重血管內(nèi)皮損傷，增加血腦屏障的通透性，引起血腫、缺血、炎癥反應(yīng)之間的惡性循環(huán)，導(dǎo)致患者預(yù)后不良。YKL-40水平的上調(diào)可促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞擴(kuò)散、遷移，導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙，而內(nèi)皮細(xì)胞代謝異?？梢鸸芮婚]塞，甚至導(dǎo)致斑塊脫落，引發(fā)心血管不良事件，因而YKL-40高表達(dá)可增加AIS患者預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)[11]。CsyC是一種蛋白酶抑制劑，對(duì)機(jī)體中的多種組織蛋白酶有較強(qiáng)的抑制作用，而組織蛋白酶可調(diào)控中性粒細(xì)胞的活性，進(jìn)而發(fā)揮其促炎作用[12]。因此，血清CsyC、YKL-40高表達(dá)會(huì)影響AIS患者的預(yù)后。

本研究發(fā)現(xiàn)，AIS患者的血清YKL-40與CsyC水平呈正相關(guān)，提示血清YKL-40與CsyC水平可能互相作用，共同參與AIS的發(fā)生及發(fā)展過程。兩者均可激活機(jī)體的中性粒細(xì)胞發(fā)揮其炎癥作用，進(jìn)而參與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展進(jìn)程，但具體機(jī)制不明。

綜上所述，血清YKL-40、CsyC高表達(dá)可增加AIS患者預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)。臨床可考慮早期監(jiān)測AIS患者的血清YKL-40、CsyC水平，這可能對(duì)評(píng)估患者預(yù)后有積極意義。