黃 云，韓 霞，付會敏

(武漢亞洲心臟病醫(yī)院小兒ICU，湖北 武漢 430022)

譫妄是一種以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞功能失調(diào)狀態(tài)，表現(xiàn)為意識模糊、定向力喪失、感覺錯(cuò)亂、躁動(dòng)不安、言語雜亂等[1-2]，麻醉術(shù)后小兒尤其是學(xué)齡前兒童在ICU留觀期間的發(fā)病率較高，發(fā)生率在12%～47%[3-5]。有研究報(bào)道，高達(dá)60%的1～7歲兒童在行擇期日間手術(shù)后第1天會發(fā)生躁動(dòng)、譫妄等行為障礙，這些行為障礙有時(shí)可以持續(xù)到手術(shù)后2周[6]。而麻醉術(shù)后出現(xiàn)躁動(dòng)、譫妄的孩子發(fā)生數(shù)周的分離焦慮、冷漠、睡眠和飲食失調(diào)的風(fēng)險(xiǎn)會更高，其不僅難以良好地配合醫(yī)護(hù)人員，還有自我傷害或意外拔除術(shù)后各種管道的風(fēng)險(xiǎn)。必然影響疾病的治療和轉(zhuǎn)歸，甚至?xí)粝掠谰玫木駝?chuàng)傷[7-8]。因此，本科在2019年6-12月針對先心術(shù)后譫妄小兒開展舒適化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護(hù)理措施，有效的逆轉(zhuǎn)患兒譫妄，減輕患兒疼痛，縮短患兒留觀ICU時(shí)間，具有一定的臨床意義，值得臨床推廣應(yīng)用，現(xiàn)將具體研究方案總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2019年6-12月65例先心外科術(shù)后圍手術(shù)期小兒譫妄案例，所有患兒均接受氣管插管全麻術(shù)式，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級在Ⅰ～Ⅱ級，排除了合并智力發(fā)育異常、神經(jīng)精神疾病、肝腎功能障礙、長期使用鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物的患兒。干預(yù)組男25例，女7例；平均年齡(3.8±1.5)歲；對照組男28例，女4例；平均年齡(3.6±1.6)歲。2組患兒性別、年齡、身高、體重等指標(biāo)方面，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般情況比較

1.2方法

1.2.1護(hù)理方法 患者自控鎮(zhèn)痛是目前圍手術(shù)期小兒疼痛治療的最好方法。針對本科先心術(shù)后譫妄的患兒，干預(yù)組采用舒芬太尼40 μg+昂丹司瓊4 mg融入100 mL 0.9%生理鹽水中，以1～2 mL/h持續(xù)靜脈泵入進(jìn)行充分鎮(zhèn)痛，疼痛評估采用重癥監(jiān)護(hù)疼痛評估工具(CPOT)。CPOT包括4個(gè)部分行為指標(biāo)：面部表情、動(dòng)作、肌張力和氣管插管患者機(jī)械通氣的順應(yīng)性或非插管患者發(fā)音。每項(xiàng)指標(biāo)評分0～2分，總評分0～8分。其中0分表示不痛，8分代表最痛。護(hù)理人員每4小時(shí)CPOT評分1次，使CPOT評分維持在0～4分。采用右美托咪定為基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜藥物以0.2～0.7 μg/kg·h持續(xù)泵入，并以最小化和舒適化為目標(biāo)導(dǎo)向，不給負(fù)荷劑量。泵入藥物治療后30 min用躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評分方法(RASS)進(jìn)行鎮(zhèn)靜水平評估，RASS評分為0～3分，則為鎮(zhèn)靜滿意。使用PsCAM-ICU評估患兒4個(gè)方面的表現(xiàn)[9-10]：(1)精神狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動(dòng)；(2)注意力篩查，有無注意力障礙；(3)意識水平的改變；(4)思維是否紊亂，如一系列需要口頭或者點(diǎn)頭回答的問題。若患兒表現(xiàn)為(1)和(2)，同時(shí)兼具(3)或(4)即為陽性，判斷為譫妄。每4小時(shí)評估1次，同時(shí)采取非藥物干預(yù)措施：包括為患兒提供柔和、輕松明快的住院環(huán)境，白天針對1～2歲兒童播放其喜歡的兒歌音樂，3～6歲的患兒采用做游戲示范、備用平板電腦觀看動(dòng)畫、護(hù)理人員心理呵護(hù)等手段分散患兒關(guān)于疼痛、緊張的注意力，減輕其和父母分離的焦慮，提高患兒入住ICU的舒適感[11-12]。護(hù)理人員每天評估患兒所帶的各種管道，及時(shí)拔除不必要的管道，針對清醒可合作的患兒盡量少使用約束帶，減少各種對患兒的不良刺激。夜間關(guān)燈，治療護(hù)理盡量避免燈光直接照射患兒臉部，最大限度降低各種監(jiān)護(hù)儀器的報(bào)警音量，集中護(hù)理操作，醫(yī)護(hù)人員要輕聲細(xì)語，盡量避免使用對講機(jī)、電話等，減少對患兒的不良刺激，改善患兒睡眠質(zhì)量，促進(jìn)患兒恢復(fù)。對照組采用常規(guī)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛處理，給予咪達(dá)唑侖0.05～0.2 mg/kg·h`靜脈持續(xù)泵入，同時(shí)給予芬太尼0.15～0.2 μg/kg靜脈推注鎮(zhèn)痛，并根據(jù)情況，可8 h給藥1次。對照組與干預(yù)組采用相同的非藥物干預(yù)護(hù)理措施，評估方法同上。

1.2.2觀察指標(biāo) 記錄2組患兒疼痛程度、譫妄逆轉(zhuǎn)時(shí)間、留觀ICU時(shí)間，并進(jìn)行比較。

2 結(jié) 果

干預(yù)組疼痛程度、譫妄逆轉(zhuǎn)時(shí)間、ICU留觀時(shí)間平均值均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患兒疼痛程度、譫妄逆轉(zhuǎn)時(shí)間及留觀ICU時(shí)間比較

3 討 論

3.1舒適化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜優(yōu)點(diǎn) 小兒先心麻醉術(shù)后出現(xiàn)蘇醒期躁動(dòng)和譫妄是比較常見的臨床不良反應(yīng)。全身麻醉術(shù)后，即使患兒處在清醒期內(nèi)，其大腦的高級中樞功能沒有完全恢復(fù)，會出現(xiàn)興奮、煩躁等表現(xiàn)。有研究指出，小兒麻醉術(shù)后發(fā)生譫妄可能對患兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成損傷，影響患兒的反應(yīng)和處理能力，因此舒適化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛在先心術(shù)后譫妄小兒護(hù)理應(yīng)用中尤為重要[13-14]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組小兒譫妄逆轉(zhuǎn)時(shí)間和疼痛程度低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。原因在于干預(yù)組在患兒出現(xiàn)譫妄表現(xiàn)后即刻采用舒適化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案，其強(qiáng)調(diào)將患兒維持到平靜、舒適及時(shí)刻可喚醒的狀態(tài)。該方案不僅減輕疾病所導(dǎo)致的痛苦，也能改善常規(guī)治療如吸痰、翻身、術(shù)后患兒康復(fù)鍛煉等導(dǎo)致的不適感。本方案在鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，最小化鎮(zhèn)靜能有效降低術(shù)后患兒交感張力，減輕患兒可能出現(xiàn)的交感風(fēng)暴對機(jī)體產(chǎn)生的不良影響，提高患兒術(shù)后的舒適度。

3.2藥物機(jī)理 采用右美托咪定為譫妄患兒鎮(zhèn)靜藥物，并以0.2～0.7 μg/kg·h持續(xù)泵入，該藥物起效快、代謝快且無身體蓄積作用，是預(yù)防和治療術(shù)后譫妄最常用的藥物。本研究對照組在先心術(shù)后小兒出現(xiàn)譫妄時(shí)，給予咪達(dá)唑侖0.05～0.20 mg/kg·h靜脈泵入，咪達(dá)唑侖雖然可以減輕小兒心臟術(shù)后焦慮的作用，但是其作用機(jī)制與乙醇類似，反復(fù)蓄積可引起譫妄等神經(jīng)精神癥狀。有研究指出，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的不恰當(dāng)使用有誘發(fā)譫妄的風(fēng)險(xiǎn)[15-16]。芬太尼是一種強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛作用快，但持續(xù)時(shí)間較短，需要反復(fù)給藥，且易造成患兒呼吸抑制。舒芬太尼是一種新型短效受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，其可以有效地抑制小兒心臟術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，已成為小兒先心病術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用的藥物。重要的是舒芬太尼鎮(zhèn)痛效應(yīng)為芬太尼的5～10倍[17-18]。舒芬太尼持續(xù)自控泵入，鎮(zhèn)痛效果更好，持續(xù)時(shí)間更長，更利于臨床應(yīng)用推廣。

3.3效果 舒適化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜調(diào)控方案能夠縮短先心術(shù)后譫妄患兒ICU住院時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組比對照組縮短了34.8 h，這種顯著效果主要是因?yàn)檫m度的鎮(zhèn)靜不易出現(xiàn)蓄積，停藥后迅速失效，能顯著提高患兒舒適感。舒芬太尼和右美托咪啶藥物的聯(lián)合應(yīng)用，有利于提高心臟術(shù)后患兒對各種刺激的耐受性，有效促進(jìn)患兒術(shù)后恢復(fù)，減輕患兒焦慮，提高患兒臨床治療配合度，從而促進(jìn)患兒各項(xiàng)生理指標(biāo)的恢復(fù)。

綜上所述，譫妄是心臟外科術(shù)后患兒較為常見的并發(fā)癥，早期識別并給予積極的治療護(hù)理，可以降低譫妄引發(fā)的危害，舒適化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是鎮(zhèn)痛為先且最小化鎮(zhèn)靜策略的體現(xiàn)，為先心術(shù)后譫妄患兒治療提供了新方案[19]。由于本研究是對舒適化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法在小兒譫妄護(hù)理應(yīng)用中的初步嘗試，入選樣本量及實(shí)驗(yàn)時(shí)間有限，同時(shí)臨床上并沒有一套規(guī)范化的治療護(hù)理流程，因此需要臨床推進(jìn)更深入、更全面的探索和研究。