夏 梅，陳 巧，溫檸瑜，杜高麗，李微娜

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科，重慶 400038)

根據(jù)弗吉尼亞·亨德森的護(hù)理理念，人類有14種基本需求，個人衛(wèi)生就是其中之一。床上擦浴是對生活需要協(xié)助的臥床患者進(jìn)行皮膚護(hù)理的一種方法,可以促進(jìn)患者的清潔、舒適、預(yù)防感染、壓瘡及其他并發(fā)癥的發(fā)生；能有效減少因皮膚不潔而導(dǎo)致的醫(yī)院感染，是降低醫(yī)院感染可行且可靠的措施[1-2]。

對于入住監(jiān)護(hù)室個人衛(wèi)生無法自理的臥床患者，無論傳統(tǒng)有盆擦浴(臉盆+毛巾+肥皂)，還是新型無盆擦浴(干洗潔膚液+一次性濕巾)，都是改善個人衛(wèi)生和舒適度的必要措施。不僅如此，有研究表明，床上擦浴對患者預(yù)防壓力性損傷、生命體征和血氧飽和度有一定影響[3-4]，所以，在監(jiān)護(hù)室中最大限度地提高這一過程的舒適度，改善患者身體異味、皮膚干燥、皮疹發(fā)生率都非常重要。但是，胸外科監(jiān)護(hù)室主要收治食管癌、肺癌圍手術(shù)期重癥患者，由于這些患者有創(chuàng)管道多，傷口疼痛感強(qiáng)，生活基本不能自理，床上擦浴是胸外科監(jiān)護(hù)室護(hù)士每天進(jìn)行的基礎(chǔ)護(hù)理工作之一。目前，大多數(shù)醫(yī)院依舊沿用傳統(tǒng)擦浴方式，備物繁瑣，加之監(jiān)護(hù)室缺乏存放、晾曬臉盆、毛巾的地方，臉盆、毛巾易滋生細(xì)菌，增加感染風(fēng)險[5-7]。但也有極少一部分醫(yī)院開始使用濕巾進(jìn)行護(hù)理，或是使用葡萄糖酸氯己定進(jìn)行擦浴，但僅限于個別重癥監(jiān)護(hù)室,臨床推廣有限，國內(nèi)關(guān)于臨床應(yīng)用效果數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)表也不多。因此探討高效、舒適的擦浴方式十分必要。作者對無盆擦浴和有盆擦浴進(jìn)行了8個月的平行比較，直到2019年完全取代了有盆擦浴(于2019年1月無盆擦浴引入本科，在此之前，本科監(jiān)護(hù)室患者均采用有盆擦浴，在此之后全部使用無盆擦浴)。本研究回顧性分析2018年9月至2019年4月入住本院胸外科監(jiān)護(hù)室采用2種擦浴方式的217例患者臨床資料，觀察2組患者干預(yù)后的相關(guān)指標(biāo)，為臨床重癥患者選擇合適的皮膚擦浴方式提供參考。本研究得到了西南醫(yī)院倫理委員會(批件號：KY2021090)的批準(zhǔn)，并放棄了對該回顧性分析的個人同意。現(xiàn)將研究結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年9月至2019年4月入住本院胸外科監(jiān)護(hù)室實(shí)施有盆或無盆擦浴的患者217例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臥床休息，生活不能自理；(2)血流動力學(xué)穩(wěn)定；(3)入組時無壓力性損傷及相關(guān)皮膚疾病，擦浴部位皮膚完好；(4)神志清楚，皮膚感覺功能正常；(5)有盆擦浴臉盆使用48 h及以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病情危重，需隨時搶救；(2)急性炎癥皮膚病及其他已知的皮膚損傷；(3)神志不清，溝通障礙等。其中，傳統(tǒng)有盆擦浴組81例，新型無盆擦浴組136例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1擦浴方法

1.2.1.1有盆組 按照人民衛(wèi)生出版社出版的《新編護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》[8]中皮膚護(hù)理床上擦浴流程:(1)評估患者病情及皮膚情況；(2)備物：臉盆2只、毛巾2條、浴皂1塊、水桶2只(一只盛熱水，水溫50～52 ℃，另一只盛污水)；(3)使用2條毛巾進(jìn)行皮膚清潔，一條毛巾用于顏面、四肢軀干，另一條毛巾用于會陰部。護(hù)士將溫?zé)岬男∶碚郫B好，包在手上，每擦浴完一個部位，再重新清洗、折疊小毛巾進(jìn)行下一個部位擦浴。

1.2.1.2無盆組 使用干洗潔膚液+一次性濕巾進(jìn)行擦浴，具體操作步驟：(1)評估患者病情及皮膚情況；(2)備物：干洗潔膚液、濕巾各一；提前將濕巾、干洗潔膚液加溫至40～44 ℃；(3)取濕巾，鋪開對折，干洗潔膚液噴4噴(約3.1 mL)于濕紙巾上，然后用濕巾進(jìn)行擦浴。一般一個部位一片濕巾，順序依次是頭頸面、左前胸/左上肢、右前胸/右上肢、左下肢、右下肢、會陰部、后背、臀部。如體型較胖、油脂分泌較多可增加濕巾反復(fù)擦拭。

1.2.2觀察指標(biāo) 比較2組患者平均擦浴時間；實(shí)施護(hù)理干預(yù)后，2組患者感覺舒適度[舒適、較舒適、不舒適，舒適度=(舒適例數(shù)+較舒適例數(shù))/總例數(shù)]、擦浴護(hù)理效果(身體異味、皮膚干燥、皮疹等皮膚相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況)，觀察護(hù)士滿意度、使用48 h以上臉盆及毛巾細(xì)菌檢測情況(物表采樣嚴(yán)格按照《GB15982-2012醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》及《WS/T367-2012醫(yī)療消毒技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行。臉盆微生物的采樣方法:選擇在臉盆的內(nèi)壁1/2～1/3高度相對兩側(cè)壁、底部采樣，采樣時用浸有無菌生理鹽水的棉拭子，分別在3個采樣點(diǎn)的5 cm×5 cm 的標(biāo)準(zhǔn)滅菌規(guī)格板內(nèi)來回均勻涂滿整個方格，并隨之轉(zhuǎn)動棉拭子。然后用滅菌剪刀剪去棉簽手接觸部位后，將涂抹臉盆的棉拭子一并放入50 mL生理鹽水中。再用酒精燈燒灼瓶口，蓋好蓋。毛巾微生物的采樣方法:打開試管蓋，用酒精燈燒灼試管口。然后取使用后的毛巾，用滅菌生理鹽水濕潤棉拭子，在毛巾對折后兩面的中央各25 cm2面積上，在滅菌規(guī)格板里用力、均勻涂抹5次。用滅菌剪刀剪去棉簽手接觸部分將棉拭子放入10 mL生理鹽水中。再用酒精燈燒灼試管口，蓋好試管蓋，立即送檢)。

2 結(jié) 果

2.12組患者平均擦浴時間比較 無盆組平均擦浴時間[(10.12±0.56)min]明顯低于有盆組[(21.46±0.87)min]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.22組患者干預(yù)后感覺舒適度比較 無盆組患者的舒適度明顯高于有盆組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=57.378,P<0.01)。見表2。

表2 2組患者干預(yù)后感覺舒適度比較[n(%)]

2.32組患者干預(yù)后擦浴護(hù)理效果比較 無盆組患者身體異味、皮膚干燥、皮疹發(fā)生率明顯低于有盆組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者擦浴護(hù)理效果比較[n(%)]

2.4臉盆、毛巾細(xì)菌檢測情況 經(jīng)檢測90.12%(73/81)的臉盆、毛巾被細(xì)菌污染。

2.5護(hù)士滿意度 參加該研究的41名護(hù)士中，95.1%(39/41)對新型無盆擦浴方式更滿意，認(rèn)為新型無盆擦浴方式更能有效清潔患者皮膚、能保濕、更節(jié)約時間成本、更環(huán)保。僅4.9%(2/41)的護(hù)士對傳統(tǒng)有盆擦浴方式滿意。

3 討 論

有盆擦浴是監(jiān)護(hù)室重癥患者皮膚護(hù)理一直采用的傳統(tǒng)方式，這種擦浴方式雖然能清潔皮膚，符合人們?nèi)粘Ｉ盍?xí)慣，但整個過程費(fèi)時、費(fèi)力、身體暴露時間長，加之患者有創(chuàng)管道多，尤其是胸腔閉式引流患者長時間保持側(cè)臥位，傷口受到牽拉,加重疼痛，患者耐受性差。行傳統(tǒng)的床上擦浴時患者常常感到依賴和不舒服，甚至引發(fā)一些激動性行為[9]。另外，護(hù)士操作過程中不能及時更換、添加熱水；對重點(diǎn)部位的護(hù)理不突出，擦洗會陰部位時容易忽略更換臉盆、毛巾。擦浴不能分區(qū)進(jìn)行，一條毛巾從頭擦到腳(除會陰部換盆換毛巾)，在清洗毛巾時還有濺濕儀器設(shè)備、地面等風(fēng)險。而新型無盆擦浴使用的潔膚液免水沖洗，簡便易用，避免了擦浴時毛巾污染的風(fēng)險。同時，新型無盆擦浴能占據(jù)更少的空間并省去清洗擦浴臉盆的時間，在一定程度上降低了護(hù)理人員的工作量，更加提高了患者的舒適度，更容易被接受。

本研究結(jié)果顯示，2組患者在進(jìn)行護(hù)理干預(yù)之后，無盆組患者舒適度明顯高于有盆組，身體異味、皮膚干燥、皮疹的發(fā)生率明顯低于有盆組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？赡茉蚴怯捎谥匕Y監(jiān)護(hù)室患者具有病情危重、抵抗力低、有創(chuàng)性操作多、住院時間長等特點(diǎn)，發(fā)生醫(yī)院感染的概率較普通病房高出5～10倍[7]。監(jiān)護(hù)室又是一特殊的空間，缺少晾曬毛巾、臉盆的地方，使用后沒有消毒或沒有條件消毒，易滋生細(xì)菌，毛巾出現(xiàn)異味，同時擦浴時的機(jī)械摩擦?xí)购屑?xì)菌的皮膚細(xì)胞松弛，也會增加微生物數(shù)量[10]。每天重復(fù)使用的臉盆和毛巾造成了極大的感染風(fēng)險[5]。有研究證實(shí)，浴盆和水可含有與醫(yī)院獲得性感染有關(guān)的病原體[11]。特別是水源性污染所引起的感染在醫(yī)院感染中占重要地位，水源性病原體主要通過直接方式(如患者淋浴)、間接方式(如污染環(huán)境或儀器設(shè)備)及形成氣溶膠等途徑在院內(nèi)傳播。近年來發(fā)現(xiàn)，洗手池或水池污染在水源性感染中扮演著重要的角色，國外已有報(bào)道由于水污染所導(dǎo)致的院內(nèi)感染暴發(fā)[12]，引起感染的病原體除傳統(tǒng)的嗜肺軍團(tuán)菌、銅綠假單胞菌等水源性病原體以外，耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、鞘氨醇單胞菌、黏質(zhì)沙雷菌等病原體也逐漸成為“兇手”。因此，傳統(tǒng)有盆擦浴，極易加重感染的發(fā)生。相關(guān)研究證實(shí)感染根源與臉盆含有微生物污染相關(guān)[13]。新型無盆擦浴使用干洗潔膚液和一次性濕巾，一片濕巾擦浴一個部位，使用后直接丟棄，沒有臉盆和毛巾污染的風(fēng)險，減少床邊交叉感染的機(jī)會。

除此之外，保持皮膚完整性和個人衛(wèi)生被認(rèn)為是擦浴的重要生理功能，從而預(yù)防感染和疾病[14-15]。但傳統(tǒng)的擦浴在皮膚完整性和個人衛(wèi)生方面的生理功效被受到質(zhì)疑。例如，VOEGELI[16]發(fā)現(xiàn)，肥皂和毛巾干燥都會破壞皮膚屏障功能。新型無盆擦浴采用潔膚液濕巾擦浴，潔膚液為弱酸配方，能維護(hù)皮膚屏障功能；其含有非離子型表面活性劑更易清洗尿液、糞便,有利于保護(hù)皮膚的生理功效。

本研究顯示新型無盆擦浴提高了患者舒適度，確保優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)量，提高了護(hù)士工作積極性和滿意度。其中95.1%的護(hù)士更滿意新型無盆擦浴方式，這與國外的一項(xiàng)研究結(jié)果一致:提高了工作效率，增加了護(hù)患滿意度[17]。在國外，新加坡及日本早已使用一次性洗浴用具。本文作者2017年在新加坡中央醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)期間，發(fā)現(xiàn)他們采用一次性洗浴用具為患者實(shí)施擦浴。

綜上所述，本文對新型無盆擦浴方式與傳統(tǒng)有盆擦浴方式進(jìn)行了比較，前者可能給患者和護(hù)理人員帶來更多的好處和價值。新型無盆擦浴方式高效、快捷、節(jié)能環(huán)保，提高了患者的護(hù)理效果和舒適度，護(hù)士更偏向于選擇新型無盆擦浴。但新型無盆擦浴所需的一次性干洗潔膚液，目前還未納入醫(yī)保，可能會增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。當(dāng)患者需要個人衛(wèi)生方面的幫助時，建議護(hù)士告知患者這2種方式，并讓患者參與決定。