周金月，孫天雷，鄭建萍，田 甜，張 鑫，孫振華，李俊祺，周 榆，楊再林

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院檢驗(yàn)科，重慶 401120)

免疫性血小板減少(ITP)是由于血小板生成減少和血小板破壞增加[1]導(dǎo)致的血小板數(shù)量和功能異常，臨床表現(xiàn)為皮膚、黏膜出現(xiàn)瘀點(diǎn)及瘀斑、牙齦出血等，嚴(yán)重者可發(fā)生多臟器出血，危及患者生命安全。當(dāng)ITP患者血小板計(jì)數(shù)(Plt)>20×109L-1且無(wú)出血癥狀時(shí)一般給予靜脈輸注丙種球蛋白和激素治療[2]，還可使用促血小板生成的藥物[3]。當(dāng)ITP患者Plt≤20×109L-1時(shí)為避免臟器出血引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，常給予預(yù)防性輸注血小板。血栓彈力圖(TEG)通過(guò)監(jiān)測(cè)血凝塊的動(dòng)力學(xué)變化從而反映機(jī)體凝血系統(tǒng)功能狀態(tài)。凝血四項(xiàng)檢測(cè)內(nèi)源性凝血途徑、外源性凝血途徑及共同凝血途徑功能，反映凝血因子功能狀態(tài)。與凝血四項(xiàng)比較，TEG能更全面地反映ITP患者機(jī)體凝血系統(tǒng)功能狀態(tài)。本研究聯(lián)合TEG與血細(xì)胞分析、凝血四項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)，探討了對(duì)指導(dǎo)ITP患者血小板輸注中的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2018年7月至2020年12月本院血液科收治的診斷為ITP且Plt≤20×109L-1的住院患者65例。其中男30例，女35例；年齡18～79歲，中位年齡53歲。根據(jù)患者有無(wú)出血癥狀(如皮膚、黏膜出現(xiàn)瘀點(diǎn)及瘀斑、口腔牙齦出血等)分為出血組(47例)和未出血組(18例)。

1.1.2儀器與試劑 血細(xì)胞分析采用Mindray公司BC-6900全自動(dòng)五分類血細(xì)胞分析儀及配套試劑；凝血四項(xiàng)檢測(cè)采用沃芬ACL-TOP700血凝分析儀配套試劑；TEG檢測(cè)采用美國(guó)唯美TEG5000血栓彈力圖儀，試劑采用0.2 mol/L氯化鈣；耗材采用樣品杯、高嶺土杯等。

1.2方法

1.2.1標(biāo)本采集 采集2組患者清晨安靜狀態(tài)下空腹外周靜脈血3管，第1、2管為1∶9枸櫞酸鈉抗凝管，分別采集靜脈血2 mL后立即輕搖混勻，用于凝血四項(xiàng)、TEG檢測(cè)。第3管為乙二胺四乙酸二鉀抗凝管，采集靜脈血2 mL后立即輕搖混勻，用于血細(xì)胞分析。

1.2.2觀察指標(biāo) 凝血四項(xiàng)嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行檢測(cè)，將患者標(biāo)本條碼向外放入標(biāo)本架中，將標(biāo)本架放入儀器倉(cāng)內(nèi)，關(guān)閉儀器倉(cāng)，點(diǎn)擊開(kāi)始測(cè)試，觀察凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(Fg)等檢測(cè)結(jié)果。取1 mL全血加入高嶺土杯中，上、下輕柔顛倒混勻5次，靜置5 min后加0.2 mmol/L氯化鈣20 μL于樣品杯中，取340 μL高嶺土杯中全血于樣品杯中，使用TEG分析儀進(jìn)行檢測(cè)。包括R、K、a角(Angle角)、MA等。血細(xì)胞分析嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行，必要時(shí)手工計(jì)數(shù)血小板，觀察輸注血小板前后Plt。輸注血小板1個(gè)治療周期后Plt>100×109L-1為好轉(zhuǎn)。同步觀察2組患者血小板輸注量及病死率。

2 結(jié) 果

2.12組患者輸注血小板前Plt比較 出血組患者輸注血小板前Plt[(4.15±3.30)×109L-1]明顯低于未出血組[(11.06±7.08)×109L-1]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.98，P<0.05)。

2.22組患者輸注血小板前凝血四項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果比較 2組患者輸注血小板前PT、APTT、TT比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出血組患者輸注血小板前Fg明顯低于未出血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者輸注血小板前凝血四項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果比較

2.32組患者輸注血小板前TEG檢測(cè)結(jié)果比較 2組患者輸注血小板前R比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出血組患者輸注血小板前K較未出血組增加，α角、MA均較未出血組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者輸注血小板前TEG檢測(cè)結(jié)果比較

2.4相關(guān)性分析 Plt與Fg、K、α角無(wú)關(guān)；Plt與MA呈正相關(guān)(r=0.558)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見(jiàn)表3。Fg與K呈負(fù)相關(guān)(r=-0.356)，與α角呈正相關(guān)(r=0.487)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表3 Plt與Fg、K、α、MA的相關(guān)性

表4 Fg與K、α角的相關(guān)性

2.52組患者血小板輸注量比較 出血組患者中輸注血小板46例(97.87%)，輸注血小板82個(gè)治療量，平均(1.78±0.52)個(gè)治療量；未出血組患者中輸注血小板12例(66.67%)，輸注血小板25個(gè)治療量，平均(2.08±0.56)個(gè)治療量。2組患者輸注血小板量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.43，P>0.05)。

2.62組患者輸注血小板好轉(zhuǎn)情況比較 出血組輸注血小板患者中好轉(zhuǎn)20例(43.48%)，未出血組輸注血小板患者中好轉(zhuǎn)2例(16.67%)。出血組患者輸注血小板好轉(zhuǎn)率明顯高于未出血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.91，P<0.05)。

2.72組患者死亡情況比較 出血組患者中死亡2例(4.26%)，其中1例死亡患者隨訪周期為13 d，患者有出血癥狀，藥物對(duì)癥治療、血小板輸注治療無(wú)效出院，出院6 d后因病情危重死亡；1例死亡患者隨訪周期為8 d，患者有出血癥狀，藥物對(duì)癥治療、血小板輸注治療效果好轉(zhuǎn)不明顯，住院第8天因病情危重死亡。未出血組患者無(wú)一例死亡，2組患者病死率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.79，P<0.05)。

3 討 論

ITP是由于血小板減少而導(dǎo)致的出血性疾病。發(fā)病機(jī)制主要為自身抗體介導(dǎo)的體液免疫和CD8+T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫的共同作用，導(dǎo)致血小板破壞增多、骨髓巨核細(xì)胞受損致血小板生成減少[4]。常用的治療藥物為糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白及重組人血小板生成素[5-7]。當(dāng)患者Plt偏低、出血情況嚴(yán)重、危及患者生命安全時(shí)需輸注血小板改善出血情況[8]。由于血小板成分血資源有限，多次隨機(jī)輸注同型血小板增加了血小板輸注無(wú)效發(fā)生率[9]，同時(shí)，增加了發(fā)生輸血相關(guān)傳染病感染風(fēng)險(xiǎn)，也增加輸血不良反應(yīng)發(fā)生率。為避免患者因多次輸注血小板無(wú)效造成血液資源的浪費(fèi)及增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，科學(xué)、合理、有效的血小板輸注對(duì)ITP患者至關(guān)重要。

目前，主要根據(jù)患者Plt決定是否輸注血小板及血小板輸注量[10]，而單獨(dú)的Plt不能反映血小板止凝血功能，也不能反映機(jī)體凝血系統(tǒng)功能狀態(tài)；凝血四項(xiàng)檢查無(wú)法反映血小板數(shù)量和功能，也不能反映機(jī)體纖溶狀態(tài)[11]；TEG可全面反映機(jī)體凝血系統(tǒng)功能狀態(tài)[12]。本研究結(jié)果顯示，2組患者Plt均小于或等于20×109L-1，出血組患者輸注血小板前Plt[(4.15±3.30)×109L-1]明顯低于未出血組[(11.06±7.08)×109L-1]，提示更低Plt的ITP患者出血風(fēng)險(xiǎn)更大，與朱曉玨[13]研究結(jié)果一致。本研究2組患者PT、APTT、TT比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但出血組患者輸注血小板前Fg明顯低于未出血組，分析其原因可能出血消耗了Fg導(dǎo)致Fg水平下降有關(guān)，提示低Fg對(duì)預(yù)測(cè)ITP患者出血風(fēng)險(xiǎn)具有一定價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，出血組患者K明顯高于未出血組，α角、MA明顯低于未出血組，提示K、α角、MA變化可作為ITP患者出血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因素。Plt與Fg、K、α角無(wú)關(guān)，Plt與MA呈正相關(guān)，F(xiàn)g與K值呈負(fù)相關(guān)，F(xiàn)g與α角呈正相關(guān)，提示將聯(lián)合應(yīng)用Plt、MA及聯(lián)合應(yīng)用Fg、K、α角可更好地指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理輸注血小板。即當(dāng)Plt與MA變小或Fg、α角變小、K增加時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)將增加，與相關(guān)研究結(jié)果相似[14-16]。本研究2組患者平均輸注血小板治療量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，出血組患者輸注血小板好轉(zhuǎn)率明顯高于未出血組。影響血小板輸注療效的因素較多，相關(guān)研究表明，血小板抗體的產(chǎn)生會(huì)影響血小板輸注效果，當(dāng)血小板輸注次數(shù)大于或等于5次，抗體陽(yáng)性率達(dá)20.97%[17]。另有研究表明，血小板輸注次數(shù)大于或等于5次、病程大于或等于1年、脾腫大、未使用TPO均為ITP患者血小板輸注無(wú)效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[18]。本研究出血組患者好轉(zhuǎn)率高于未出血組可能與出血組患者病程更短、藥物治療更積極有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，出血組患者病死率明顯高于未出血組，提示在血小板成分血資源緊張情況下應(yīng)優(yōu)先考慮將有限的血小板優(yōu)先輸注給出血癥狀的ITP患者,及時(shí)提高其血小板水平，盡可能減少因出血而導(dǎo)致患者死亡。

輸注血小板主要用于預(yù)防和治療血小板數(shù)量減少或止凝血功能異常所致的出血。美國(guó)血庫(kù)協(xié)會(huì)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，臨床用于預(yù)防性輸注血小板比例大于70.00%，治療輸注血小板比例小于30.00%[19]。ITP患者存在較高的出血風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)Plt≤20×109L-1時(shí)常給予預(yù)防性輸注血小板以避免患者臟器出血引起的嚴(yán)重并發(fā)癥。然而血小板輸注比其他任何血液制品均具有更大的發(fā)生感染、敗血癥、死亡的風(fēng)險(xiǎn)[20]。因此，需更嚴(yán)格地掌握ITP患者輸注血小板指征。本研究結(jié)果顯示，Plt、Fg、K、α角、MA聯(lián)合分析患者凝血功能可預(yù)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)，出血風(fēng)險(xiǎn)增加的ITP患者輸注血小板具有更好的療效，可降低病死率。

綜上所述，TEG聯(lián)合Plt、凝血四項(xiàng)檢測(cè)對(duì)ITP患者輸注血小板具有重要的指導(dǎo)價(jià)值，值得推廣應(yīng)用。