王 寧，方園林，路立軍

(北京市延慶區(qū)醫(yī)院/北京大學第三醫(yī)院延慶醫(yī)院心胸血管外科，北京 102100)

胸腔閉式引流術是一種用于治療氣胸、胸腔積膿及積液、胸腔術后引流的常規(guī)手術。但胸腔引流管的留置通常會帶來傷口疼痛，導致患者咳嗽效率低、下床活動不積極，不利于術后早期康復[1]。造成疼痛的因素多與置管部位、進管深度與方向、引流管材質、患者心理因素等相關，而置管部位、進管方向與長度是造成疼痛不可忽視的因素。因此，本研究將本院收治的胸腔閉式引流術后疼痛患者分為2組，分別采用調整進管方向長度結合藥物止痛與單純藥物止痛的方法，對2種不同治療方法的效果進行了比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1-12月本院心胸血管外科收治的經肋間胸腔閉式引流術患者100例。經胸部X線攝片或胸部CT檢查明確為氣胸或胸腔積液，均具有手術指征。排除創(chuàng)傷所致氣胸、血氣胸、胸腔積液患者。以就診先后順序采用隨機數字表法分為觀察組和參照組，每組50例。觀察組患者中男30例，女20例；平均年齡(33.5±14.8)歲；第2肋間置管24例，腋前、中線第6、7肋間26例。參照組患者中男33例，女17例；平均年齡(36.5±15.2)歲；第2肋間置管26例，腋前、中線第6、7肋間24例。2組患者性別、年齡、引流管放置位置等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究符合醫(yī)學倫理學標準，并經醫(yī)院倫理委員會批準，治療方案向患者及家屬交代，并獲得患者及家屬知情同意。

1.2方法

1.2.1手術方法 2組患者均根據病情給予胸腔閉式引流術，氣胸患者采用患側鎖骨中線第2肋間為穿刺點，胸腔積液患者采取患側腋前、中線第6、7肋間為穿刺點。采用2%鹽酸利多卡因局部浸潤麻醉，回抽有氣體或積液證實診斷。沿肋骨走形方向行1.5～2.0 cm切口，用血管鉗鈍性分離肌層，于肋骨上緣進入胸膜腔，見氣體或積液冒出后將硅膠管(廣東先來醫(yī)療器械有限公司，型號：S8A，管徑8 mm，內口至側孔長度5.0 cm)置入胸腔，縫合切口，固定引流管，連接胸腔引流瓶(天臺縣康生醫(yī)療器械有限公司，雙腔1 500 mL)。為保障胸膜腔內引流管最外側側孔距壁層胸膜2.0～3.0 cm，防止引流管脫出，同時為引流管調整預留充足長度，平均置管深度為(11.0±1.5)cm。

1.2.2疼痛管理

1.2.2.1觀察組 疼痛時首先觀察引流管是否存在牽拉、扭曲、彎折等，如存在上述情況將引流管調整順暢。然后觀察患者手術前后胸部X線攝片或胸部CT片，了解引流管在胸腔的位置方向及長度；觀察引流管是否由于肺復張導致引流端刺激胸膜或膈肌，是否因進管較深刺激縱膈胸膜，是否由于引流管靠近上肋，患者活動后壓迫肋間神經。然后揭除敷料，常規(guī)消毒切口及切口部位引流管。如引流管方向及長度由于患者肺復張或活動導致變化，根據患者感受輕柔調整引流管進管方向及長度，一般向反方向調整引流管，并拔出0.5～1.0 cm，可使患者疼痛消失或減輕。胸腔閉式引流管在胸腔內位置示意圖，見圖1。如調整無效可給予洛芬待因緩釋片0.4 g口服。

1.2.2.2參照組 患者疼痛時單純給予藥物止痛對癥治療，給予洛芬待因緩釋片0.4 g口服。

1.2.3用藥標準 疼痛評分大于或等于4時給予藥物止痛。

1.2.4觀察指標 采用疼痛數值評定量表評價2組患者干預前后疼痛程度，觀察2組患者用藥頻次(已拔除引流管為終止點)。

2 結 果

2.12組患者干預前后疼痛程度比較 2組患者干預前疼痛程度比較，差異無統計學意義(P>0.05)；2組患者干預后疼痛均有所減輕，且觀察組患者干預后疼痛減輕程度明顯大于參照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1～3。

表1 2組患者干預前程度比較[n(%)]

表2 觀察組患者調整引流管前后疼痛程度比較[n(%)]

表3 2組干預后疼痛程度比較[n(%)]

2.22組患者用藥頻次比較 觀察組患者使用止痛藥34次，參照組患者使用止痛藥80次。觀察組用藥頻次明顯低于參照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

胸腔閉式引流術經近百年的臨床應用和不斷改進已成為被廣泛接受和應用的方法，且被教科書和各種臨床指南奉為經典[2]。美國胸科醫(yī)師協會指南指出，胸腔閉式引流是氣胸的主要治療方法[3]。傳統胸腔閉式引流管多使用硅膠管或橡膠管，具有操作復雜、創(chuàng)傷大、切口疼痛等缺點[4]。在保障引流效果的同時如何使患者疼痛不適感降至最小是近年來對胸腔閉式引流術討論的熱門話題。術后疼痛是術后即刻發(fā)生的急性疼痛，其性質為急性傷害性疼痛，也是臨床最常見和最需要緊急處理的急性疼痛[5]。

胸腔閉式引流術后的疼痛為急性疼痛?？煞譃榍锌谒碌亩虝禾弁磁c引流管刺激肋間神經、胸膜、膈肌所致的持續(xù)性疼痛。歸納起來減輕胸腔閉式引流術后疼痛的方法有以下幾種：(1)藥物治療?？诜?、肌肉注射鎮(zhèn)痛藥多為對乙酰氨基酚和非甾體類抗炎藥。這是一類具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風濕作用的藥物。主要作用是抑制環(huán)氧化酶和前列腺素類的合成[5]。肋間神經阻滯方法多采用利多卡因、羅哌卡因等。羅哌卡由于其產生有效鎮(zhèn)痛藥物濃度低、毒性小，在肋間神經阻滯中的應用增多。(2)引流管類型。隨著醫(yī)用材料不斷推陳出新，胸腔閉式引流管的材質也逐步改良，新型引流管用于胸腔閉式的研究也越來越受到重視。王學中[6]和焦同立[7]研究表明，中心靜脈導管采用胸部CT定位配合負壓吸引用于胸腔閉式引流治療自發(fā)性氣胸痛苦小、并發(fā)癥少、操作簡便、患者易于接受，可縮短拔管及住院時間。肖顯俊等[8]研究表明，采用雙腔導尿管代替硅膠管的改良方法可減輕患者術后疼痛，減少皮下氣腫及導管滑脫現象。宋建祥等[9]報道，無芯胸腔穿刺針對方便操作、降低并發(fā)癥發(fā)生率具有進一步的改善作用。王曉龍等[10]研究表明，采用豬尾巴導管行胸腔閉式引流術治療青少年首次自發(fā)性氣胸在與硅膠管引流療效相當的同時可明顯降低患者疼痛，縮短操作時間。雖然中心靜脈導管、導尿管、豬尾巴導管、經皮擴張氣管切開導管[11]等新型導管已用于胸腔閉式引流術，但均有其各自的適用證。新型導管一般共性優(yōu)點為材料組織相容性良好，質地適宜，刺激性??；管腔較細，操作簡便，組織損傷小；患者疼痛輕，接受性好。其缺點在于根據泊肅葉定律，管徑越細，流體在水平圓管中作層流運動時其體積流量將以半徑的四次方減少[10]。而傳統硅膠管發(fā)生堵管的概率較低，尤其適用于惡性胸腔積液、膿胸，以及胸部創(chuàng)傷所致血氣胸的引流[12]。因此，在胸腔閉式引流中的應用仍有不可替代的作用。(3)手術部位。張雷等[13]和余江清等[14]研究表明，采取第5肋間行胸腔閉試引流術治療胸腔積液能減輕患者術后疼痛；何勇等[15]報道經腋前線第4肋間行胸腔閉式引流術治療自發(fā)性氣胸能減輕疼痛，患者容易耐受。(4)優(yōu)質護理。由于疼痛是主觀感覺，受軀體、精神、環(huán)境、認知和行為等多種因素影響[16]。因此，有研究表明，舒適護理[17]、心理干預[18]、音樂療法[19]等均能減輕胸腔閉式引流術后患者的疼痛與焦慮。

綜上所述，胸腔閉式引流術后疼痛受多種因素影響，而術后持續(xù)性疼痛多為引流管刺激所致，對采用常規(guī)胸腔引流管進行胸腔閉式引流出現疼痛的患者優(yōu)先采取調整引流管進管方向與長度的方法多數患者可達到疼痛緩解的效果，少數患者雖然仍需藥物止痛，但用藥次數明顯較不調整者減少。并且此操作簡便易行，不僅減少了止痛藥的應用及其不良反應，減輕了患者醫(yī)療負擔，避免了醫(yī)療資源浪費，還能去除誘發(fā)疼痛的主要因素，更具有安全性，因此，值得臨床推廣應用。