王 寧，方園林，路立軍

(北京市延慶區(qū)醫(yī)院/北京大學(xué)第三醫(yī)院延慶醫(yī)院心胸血管外科，北京 102100)

胸腔閉式引流術(shù)是一種用于治療氣胸、胸腔積膿及積液、胸腔術(shù)后引流的常規(guī)手術(shù)。但胸腔引流管的留置通常會(huì)帶來(lái)傷口疼痛，導(dǎo)致患者咳嗽效率低、下床活動(dòng)不積極，不利于術(shù)后早期康復(fù)[1]。造成疼痛的因素多與置管部位、進(jìn)管深度與方向、引流管材質(zhì)、患者心理因素等相關(guān)，而置管部位、進(jìn)管方向與長(zhǎng)度是造成疼痛不可忽視的因素。因此，本研究將本院收治的胸腔閉式引流術(shù)后疼痛患者分為2組，分別采用調(diào)整進(jìn)管方向長(zhǎng)度結(jié)合藥物止痛與單純藥物止痛的方法，對(duì)2種不同治療方法的效果進(jìn)行了比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1-12月本院心胸血管外科收治的經(jīng)肋間胸腔閉式引流術(shù)患者100例。經(jīng)胸部X線攝片或胸部CT檢查明確為氣胸或胸腔積液，均具有手術(shù)指征。排除創(chuàng)傷所致氣胸、血?dú)庑亍⑿厍环e液患者。以就診先后順序采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和參照組，每組50例。觀察組患者中男30例，女20例；平均年齡(33.5±14.8)歲；第2肋間置管24例，腋前、中線第6、7肋間26例。參照組患者中男33例，女17例；平均年齡(36.5±15.2)歲；第2肋間置管26例，腋前、中線第6、7肋間24例。2組患者性別、年齡、引流管放置位置等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，治療方案向患者及家屬交代，并獲得患者及家屬知情同意。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 2組患者均根據(jù)病情給予胸腔閉式引流術(shù)，氣胸患者采用患側(cè)鎖骨中線第2肋間為穿刺點(diǎn)，胸腔積液患者采取患側(cè)腋前、中線第6、7肋間為穿刺點(diǎn)。采用2%鹽酸利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，回抽有氣體或積液證實(shí)診斷。沿肋骨走形方向行1.5～2.0 cm切口，用血管鉗鈍性分離肌層，于肋骨上緣進(jìn)入胸膜腔，見氣體或積液冒出后將硅膠管(廣東先來(lái)醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：S8A，管徑8 mm，內(nèi)口至側(cè)孔長(zhǎng)度5.0 cm)置入胸腔，縫合切口，固定引流管，連接胸腔引流瓶(天臺(tái)縣康生醫(yī)療器械有限公司，雙腔1 500 mL)。為保障胸膜腔內(nèi)引流管最外側(cè)側(cè)孔距壁層胸膜2.0～3.0 cm，防止引流管脫出，同時(shí)為引流管調(diào)整預(yù)留充足長(zhǎng)度，平均置管深度為(11.0±1.5)cm。

1.2.2疼痛管理

1.2.2.1觀察組 疼痛時(shí)首先觀察引流管是否存在牽拉、扭曲、彎折等，如存在上述情況將引流管調(diào)整順暢。然后觀察患者手術(shù)前后胸部X線攝片或胸部CT片，了解引流管在胸腔的位置方向及長(zhǎng)度；觀察引流管是否由于肺復(fù)張導(dǎo)致引流端刺激胸膜或膈肌，是否因進(jìn)管較深刺激縱膈胸膜，是否由于引流管靠近上肋，患者活動(dòng)后壓迫肋間神經(jīng)。然后揭除敷料，常規(guī)消毒切口及切口部位引流管。如引流管方向及長(zhǎng)度由于患者肺復(fù)張或活動(dòng)導(dǎo)致變化，根據(jù)患者感受輕柔調(diào)整引流管進(jìn)管方向及長(zhǎng)度，一般向反方向調(diào)整引流管，并拔出0.5～1.0 cm，可使患者疼痛消失或減輕。胸腔閉式引流管在胸腔內(nèi)位置示意圖，見圖1。如調(diào)整無(wú)效可給予洛芬待因緩釋片0.4 g口服。

1.2.2.2參照組 患者疼痛時(shí)單純給予藥物止痛對(duì)癥治療，給予洛芬待因緩釋片0.4 g口服。

1.2.3用藥標(biāo)準(zhǔn) 疼痛評(píng)分大于或等于4時(shí)給予藥物止痛。

1.2.4觀察指標(biāo) 采用疼痛數(shù)值評(píng)定量表評(píng)價(jià)2組患者干預(yù)前后疼痛程度，觀察2組患者用藥頻次(已拔除引流管為終止點(diǎn))。

2 結(jié) 果

2.12組患者干預(yù)前后疼痛程度比較 2組患者干預(yù)前疼痛程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者干預(yù)后疼痛均有所減輕，且觀察組患者干預(yù)后疼痛減輕程度明顯大于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1～3。

表1 2組患者干預(yù)前程度比較[n(%)]

表2 觀察組患者調(diào)整引流管前后疼痛程度比較[n(%)]

表3 2組干預(yù)后疼痛程度比較[n(%)]

2.22組患者用藥頻次比較 觀察組患者使用止痛藥34次，參照組患者使用止痛藥80次。觀察組用藥頻次明顯低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

胸腔閉式引流術(shù)經(jīng)近百年的臨床應(yīng)用和不斷改進(jìn)已成為被廣泛接受和應(yīng)用的方法，且被教科書和各種臨床指南奉為經(jīng)典[2]。美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)指南指出，胸腔閉式引流是氣胸的主要治療方法[3]。傳統(tǒng)胸腔閉式引流管多使用硅膠管或橡膠管，具有操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大、切口疼痛等缺點(diǎn)[4]。在保障引流效果的同時(shí)如何使患者疼痛不適感降至最小是近年來(lái)對(duì)胸腔閉式引流術(shù)討論的熱門話題。術(shù)后疼痛是術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛，其性質(zhì)為急性傷害性疼痛，也是臨床最常見和最需要緊急處理的急性疼痛[5]。

胸腔閉式引流術(shù)后的疼痛為急性疼痛?？煞譃榍锌谒碌亩虝禾弁磁c引流管刺激肋間神經(jīng)、胸膜、膈肌所致的持續(xù)性疼痛。歸納起來(lái)減輕胸腔閉式引流術(shù)后疼痛的方法有以下幾種：(1)藥物治療?？诜?、肌肉注射鎮(zhèn)痛藥多為對(duì)乙酰氨基酚和非甾體類抗炎藥。這是一類具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕作用的藥物。主要作用是抑制環(huán)氧化酶和前列腺素類的合成[5]。肋間神經(jīng)阻滯方法多采用利多卡因、羅哌卡因等。羅哌卡由于其產(chǎn)生有效鎮(zhèn)痛藥物濃度低、毒性小，在肋間神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用增多。(2)引流管類型。隨著醫(yī)用材料不斷推陳出新，胸腔閉式引流管的材質(zhì)也逐步改良，新型引流管用于胸腔閉式的研究也越來(lái)越受到重視。王學(xué)中[6]和焦同立[7]研究表明，中心靜脈導(dǎo)管采用胸部CT定位配合負(fù)壓吸引用于胸腔閉式引流治療自發(fā)性氣胸痛苦小、并發(fā)癥少、操作簡(jiǎn)便、患者易于接受，可縮短拔管及住院時(shí)間。肖顯俊等[8]研究表明，采用雙腔導(dǎo)尿管代替硅膠管的改良方法可減輕患者術(shù)后疼痛，減少皮下氣腫及導(dǎo)管滑脫現(xiàn)象。宋建祥等[9]報(bào)道，無(wú)芯胸腔穿刺針對(duì)方便操作、降低并發(fā)癥發(fā)生率具有進(jìn)一步的改善作用。王曉龍等[10]研究表明，采用豬尾巴導(dǎo)管行胸腔閉式引流術(shù)治療青少年首次自發(fā)性氣胸在與硅膠管引流療效相當(dāng)?shù)耐瑫r(shí)可明顯降低患者疼痛，縮短操作時(shí)間。雖然中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、豬尾巴導(dǎo)管、經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開導(dǎo)管[11]等新型導(dǎo)管已用于胸腔閉式引流術(shù)，但均有其各自的適用證。新型導(dǎo)管一般共性優(yōu)點(diǎn)為材料組織相容性良好，質(zhì)地適宜，刺激性??；管腔較細(xì)，操作簡(jiǎn)便，組織損傷小；患者疼痛輕，接受性好。其缺點(diǎn)在于根據(jù)泊肅葉定律，管徑越細(xì)，流體在水平圓管中作層流運(yùn)動(dòng)時(shí)其體積流量將以半徑的四次方減少[10]。而傳統(tǒng)硅膠管發(fā)生堵管的概率較低，尤其適用于惡性胸腔積液、膿胸，以及胸部創(chuàng)傷所致血?dú)庑氐囊鱗12]。因此，在胸腔閉式引流中的應(yīng)用仍有不可替代的作用。(3)手術(shù)部位。張雷等[13]和余江清等[14]研究表明，采取第5肋間行胸腔閉試引流術(shù)治療胸腔積液能減輕患者術(shù)后疼痛；何勇等[15]報(bào)道經(jīng)腋前線第4肋間行胸腔閉式引流術(shù)治療自發(fā)性氣胸能減輕疼痛，患者容易耐受。(4)優(yōu)質(zhì)護(hù)理。由于疼痛是主觀感覺，受軀體、精神、環(huán)境、認(rèn)知和行為等多種因素影響[16]。因此，有研究表明，舒適護(hù)理[17]、心理干預(yù)[18]、音樂療法[19]等均能減輕胸腔閉式引流術(shù)后患者的疼痛與焦慮。

綜上所述，胸腔閉式引流術(shù)后疼痛受多種因素影響，而術(shù)后持續(xù)性疼痛多為引流管刺激所致，對(duì)采用常規(guī)胸腔引流管進(jìn)行胸腔閉式引流出現(xiàn)疼痛的患者優(yōu)先采取調(diào)整引流管進(jìn)管方向與長(zhǎng)度的方法多數(shù)患者可達(dá)到疼痛緩解的效果，少數(shù)患者雖然仍需藥物止痛，但用藥次數(shù)明顯較不調(diào)整者減少。并且此操作簡(jiǎn)便易行，不僅減少了止痛藥的應(yīng)用及其不良反應(yīng)，減輕了患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，避免了醫(yī)療資源浪費(fèi)，還能去除誘發(fā)疼痛的主要因素，更具有安全性，因此，值得臨床推廣應(yīng)用。