蔣春鳳，李朝祥，石任重，張為華，方清永，邱海棠，鄧 梅，吳清培，冉江峰，杜 蓮，羅慶華，翟 健△

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院精神科，重慶 400016；2.重慶市綦江區(qū)精神衛(wèi)生中心精神科，重慶 401433；3.重慶市衛(wèi)生健康委員會(huì)國(guó)際合作處，重慶 401147；4.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院院感科，重慶 400016；5.重慶市急救醫(yī)療中心感染與疾病預(yù)防控制科，重慶 400014；6.重慶市精神衛(wèi)生中心醫(yī)學(xué)心理咨詢(xún)中心，重慶 401147)

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)是由新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)感染所致的傳染病，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)公告，將SARS-CoV-2感染的肺炎納入乙類(lèi)傳染病和檢疫傳染病，并采取甲類(lèi)傳染病管理[1-2]。全國(guó)各地先后派遣醫(yī)務(wù)人員馳援湖北。來(lái)自疫情處置中的各種心理創(chuàng)傷、SARS-CoV-2感染風(fēng)險(xiǎn)、治療中患方的各種不理解，以及與親人的分離、醫(yī)療隔離等均可能影響援鄂醫(yī)務(wù)人員的心理健康，故而持續(xù)關(guān)注援鄂一線(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的心理健康非常重要。人類(lèi)遭受重大精神創(chuàng)傷后7.80%～80.00%的個(gè)體會(huì)發(fā)生心理創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙而導(dǎo)致明顯，甚至長(zhǎng)期的精神痛苦[3]。既往有研究表明，大多數(shù)在災(zāi)難中經(jīng)歷應(yīng)激反應(yīng)的幸存者和救援人員在幾天或幾周內(nèi)的情緒、認(rèn)知、身體健康和人際關(guān)系表現(xiàn)較差[4]；在重大災(zāi)害中救援人員急性心理應(yīng)激障礙發(fā)生率高達(dá)30.00%～50.00%，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)生率為8.92%[5]。有研究表明，在突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件后醫(yī)務(wù)人員應(yīng)激程度顯著高于普通民眾，對(duì)武漢地區(qū)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，超過(guò)70.00%的醫(yī)護(hù)人員存在心理困擾[6-7]。王琰等[8]研究表明，75.00%的援鄂醫(yī)務(wù)人員存在不同程度失眠，且失眠在馳援湖北的醫(yī)務(wù)人員中普遍存在，近半數(shù)為中、重度失眠，存在情緒障礙。值得注意的是，睡眠質(zhì)量差也是發(fā)生心理應(yīng)激的一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素[9]。本研究旨在了解COVID-19疫情期間重慶市援鄂醫(yī)護(hù)人員心理應(yīng)激嚴(yán)重程度及其睡眠等因素的相關(guān)性，為有針對(duì)性地開(kāi)展援鄂醫(yī)護(hù)人員心理干預(yù)提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對(duì)象 選取重慶赴孝感支援隊(duì)醫(yī)護(hù)人員作為研究對(duì)象，其從重慶市主城區(qū)和區(qū)縣共60家醫(yī)療單位中選拔，共770人。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)重慶市各級(jí)醫(yī)院注冊(cè)醫(yī)生或護(hù)士;(2)參加援鄂工作臨床一線(xiàn)工作人員;(3)知情本研究并自愿參加;(4)堅(jiān)持并認(rèn)真完成問(wèn)卷。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 非臨床一線(xiàn)工作人員(后勤或行政人員)。

1.2方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1一般情況調(diào)查表 包括姓名、性別、職業(yè)、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、科室、單位類(lèi)別、派出機(jī)構(gòu)地域等。

1.2.1.2創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)癥狀自評(píng)量表(PCL-C) 采用17項(xiàng)版本。由美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版中有關(guān)急性心理應(yīng)激癥狀(PTSD)的診斷標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)成；此量表具有較好的信效度,重測(cè)信度為0.96，內(nèi)部一致性信度為0.94,預(yù)測(cè)效度為0.64[10]，包括再體驗(yàn)、回避及過(guò)度喚起3個(gè)癥狀群，即再體驗(yàn)(第1～5條)、麻木和回避(第6～12條)、警覺(jué)性增高(第13～17條)3個(gè)癥狀群(即類(lèi)核心癥狀群)。問(wèn)卷采用1=沒(méi)有發(fā)生、2=輕度、3=中度、4=重度、5=極重度5級(jí)評(píng)分,總分為17～85分，分?jǐn)?shù)越高表示PTSD程度越重；每項(xiàng)條目得分大于或等于2分才判斷存在此癥狀，存在心理應(yīng)激癥狀；得分越高表示癥狀越嚴(yán)重,發(fā)生 PTSD的可能性越大[11-13]。本研究采取PCL-C≥42分提示可疑有PTSD。

1.2.2一線(xiàn)醫(yī)護(hù)人員簡(jiǎn)易睡眠評(píng)估 根據(jù)《美國(guó)國(guó)家心臟、肺和血液研究所睡眠指南》推薦成人每天睡眠時(shí)間為7～8 h，將每天睡眠時(shí)間小于7 h定義為睡眠不足[14]，故自制簡(jiǎn)易睡眠評(píng)估問(wèn)卷:(1)援鄂期間每晚睡眠時(shí)間自評(píng)。將平均每天睡眠時(shí)間小于7 h定義為睡眠不足，≥7 h為睡眠充足。(2)睡眠質(zhì)量自評(píng)。分為1～10星，<6星為自覺(jué)睡眠質(zhì)量差；6～8星為睡眠質(zhì)量欠佳；>8星為睡眠質(zhì)量好，星值越高表示睡眠質(zhì)量越好。統(tǒng)計(jì)援鄂一線(xiàn)醫(yī)護(hù)人員半個(gè)月及以上時(shí)間的平均每天睡眠時(shí)間及睡眠質(zhì)量。

1.2.3資料收集 本研究通過(guò)華為云welink軟件app，首先介紹本次調(diào)查的目的和意義，取得醫(yī)護(hù)人員配合后告知其填寫(xiě)問(wèn)卷的方法完成本次調(diào)查，完成填寫(xiě)后提交問(wèn)卷即可。睡眠自評(píng)量表在援鄂期間每天填寫(xiě)，評(píng)估前一天的睡眠情況；PCL-C量表在援鄂醫(yī)護(hù)人員返回重慶后7～14 d內(nèi)填寫(xiě)完成。填寫(xiě)自制每天問(wèn)卷不足14 d的數(shù)據(jù)予以剔除。發(fā)放問(wèn)卷770份，共回收有效問(wèn)卷676份。

2 結(jié) 果

2.1醫(yī)護(hù)人員基本信息單因素分析 676名醫(yī)護(hù)人員中女性多于男性，護(hù)士多于醫(yī)師。其中14名醫(yī)護(hù)人員PCL-C得分大于或等于42分，存在可疑PTSD，其中10名女性護(hù)士，1名男性護(hù)士，2名男性醫(yī)生，1名女性醫(yī)生。463名醫(yī)護(hù)人員存在PTSD，發(fā)生率達(dá)68.49%。3個(gè)癥狀群的平均PCL-C得分由低至高分別為麻木或回避[(1.22±0.39)分]、再體驗(yàn)[(1.28±0.44)分]、警覺(jué)性增高[(1.35±0.48)分]。676名醫(yī)護(hù)人員中229名醫(yī)護(hù)人員存在睡眠不足，447名睡眠時(shí)間尚可；31名自覺(jué)睡眠質(zhì)量差，302名自覺(jué)睡眠欠佳，343名自覺(jué)睡眠質(zhì)量好。不同性別、職業(yè)、派出機(jī)構(gòu)地域、睡眠時(shí)間、睡眠質(zhì)量醫(yī)護(hù)人員PCL-C得分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；女性醫(yī)護(hù)人員PCL-C得分高于男性；護(hù)士PCL-C得分高于醫(yī)師；區(qū)縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員PCL-C得分高于主城醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員；睡眠不足和睡眠質(zhì)量差的醫(yī)護(hù)人員PCL-C得分更高。不同專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、單位類(lèi)別、科室醫(yī)護(hù)人員PCL-C得分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 醫(yī)護(hù)人員基本信息單因素分析

2.2醫(yī)護(hù)人員心理應(yīng)激相關(guān)因素logistic 回歸模型分析 性別、派出機(jī)構(gòu)地域、睡眠質(zhì)量是心理應(yīng)激的影響因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 醫(yī)護(hù)人員心理應(yīng)激相關(guān)因素logistic回歸模型分析

3 討 論

3.1援鄂醫(yī)護(hù)人員睡眠狀態(tài)分析 本研究采用自制簡(jiǎn)單睡眠問(wèn)卷評(píng)估了一線(xiàn)醫(yī)護(hù)人員睡眠狀況，其中229名醫(yī)護(hù)人員睡眠時(shí)間不足，31名醫(yī)護(hù)人員自覺(jué)睡眠質(zhì)量差，302名醫(yī)護(hù)人員自覺(jué)睡眠欠佳；而睡眠時(shí)間不足和睡眠質(zhì)量差的醫(yī)護(hù)人員PCL-C得分更高；且多因素回歸分析結(jié)果顯示，睡眠質(zhì)量差者更易發(fā)生心理應(yīng)激，與既往SPOORMAKER等[9]研究結(jié)果相似，其研究表明睡眠質(zhì)量差或睡眠不足導(dǎo)致注意力不集中、煩躁易怒，睡眠不佳在短期內(nèi)可能導(dǎo)致更頻繁和更強(qiáng)烈的負(fù)面情緒，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，可能會(huì)導(dǎo)致更頻繁的情緒抱怨，情緒應(yīng)對(duì)能力受損，從而在面臨巨大事件時(shí)更易產(chǎn)生心理應(yīng)激。睡眠有助于對(duì)腦內(nèi)代謝廢物的清除，睡眠剝奪可影響身體健康的各個(gè)方面，對(duì)高級(jí)智能、學(xué)習(xí)記憶、情緒、精神狀態(tài)等行為表現(xiàn)，以及機(jī)體心血管、內(nèi)分泌、新陳代謝等生理功能均具有廣泛影響[15-16]。有研究表明，睡眠剝奪狀態(tài)時(shí)動(dòng)物會(huì)表現(xiàn)出與人類(lèi)相似的認(rèn)知功能下降和焦慮樣行為；而情感障礙也會(huì)加重免疫、學(xué)習(xí)、記憶等各系統(tǒng)障礙[17]。主觀(guān)睡眠紊亂是創(chuàng)傷后急性期內(nèi)最常見(jiàn)癥狀之一，早期主觀(guān)睡眠苦惱不僅是創(chuàng)傷后反應(yīng)的主要特征,而且也是以后軀體和精神癥狀(慢性PTSD)的預(yù)測(cè)因子[18]。故而保證醫(yī)護(hù)人員睡眠時(shí)間及睡眠質(zhì)量是預(yù)防其發(fā)生嚴(yán)重心理應(yīng)激反應(yīng)的前提之一。

3.2援鄂人員心理應(yīng)激分析 本研究結(jié)果顯示，676名醫(yī)護(hù)人員中14名醫(yī)護(hù)人員PCL-C≥42分，存在PTSD可能；463名醫(yī)護(hù)人員存在心理應(yīng)激癥狀，發(fā)生率達(dá)68.49%。援鄂醫(yī)護(hù)人員在PCL-C 3個(gè)癥候群中警覺(jué)性增高與創(chuàng)傷再體驗(yàn)的癥狀相對(duì)較重，警覺(jué)性增高和創(chuàng)傷性體驗(yàn)是創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙明確的預(yù)測(cè)指標(biāo)；在抗疫前線(xiàn)不安的工作環(huán)境和超負(fù)荷的工作強(qiáng)度，以及直面危重患者因施救無(wú)效的死亡均會(huì)影響醫(yī)護(hù)人員創(chuàng)傷體驗(yàn)；COVID-19來(lái)勢(shì)兇猛，具有高度傳染性，讓直接接觸患者的前線(xiàn)醫(yī)護(hù)人員更為焦慮不安，產(chǎn)生更大的心理壓力,增加了PTSD發(fā)生率[19]。本研究結(jié)果顯示，女性醫(yī)護(hù)人員更易發(fā)生心理應(yīng)激，與馮正直等[20]和楊雪嶺等[21]研究結(jié)果一致，其研究表明女性更易產(chǎn)生情感波動(dòng)，暴露于同一創(chuàng)傷性事件后女性心理應(yīng)激反應(yīng)患病率明顯高于男性。女性在工作和生活中比男性更細(xì)心、更注意細(xì)節(jié),因此，遇到問(wèn)題時(shí)女性更易產(chǎn)生情感波動(dòng)，更易出現(xiàn)情感衰竭，產(chǎn)生心理應(yīng)激[22]。本研究結(jié)果顯示，睡眠質(zhì)量差和睡眠質(zhì)量欠佳醫(yī)護(hù)人員更易發(fā)生心理應(yīng)激；良好的睡眠對(duì)消除工作疲勞與保持充足的精力和體力具有十分重要的作用，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)睡眠障礙遇到突發(fā)疫情等重大緊急事態(tài)更易出現(xiàn)一系列情緒、思維、行為的應(yīng)激反應(yīng)[23]。本研究結(jié)果顯示，區(qū)縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員更易發(fā)生心理應(yīng)激癥狀。王李元柯等[24]研究表明，三甲醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員心理健康水平較縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員好，且在面對(duì)重大壓力情境時(shí)多采用積極應(yīng)對(duì)方式，可能是區(qū)縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員更易發(fā)生心理應(yīng)激的原因之一。

綜上所述，在抗擊COVID-19疫情的一線(xiàn)工作中援鄂一線(xiàn)醫(yī)護(hù)人員出現(xiàn)了一定程度的心理應(yīng)激癥狀，積極開(kāi)展有針對(duì)性的心理應(yīng)激預(yù)防和干預(yù)措施十分重要。其中女性、區(qū)縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)、存在睡眠障礙人群更易出現(xiàn)心理應(yīng)激癥狀，更應(yīng)加強(qiáng)心理干預(yù)。在創(chuàng)傷心理應(yīng)激急性期應(yīng)給予支持性心理療法,避免使用回憶創(chuàng)傷事件的認(rèn)知療法或暴露療法,因這些方法可使其在不適宜的情況下再次體驗(yàn)創(chuàng)傷經(jīng)歷,會(huì)增加發(fā)生PTSD的可能[25]。已有研究表明，在創(chuàng)傷急性期通過(guò)積極干預(yù)完全有可能降低PTSD發(fā)生率；而且隨著時(shí)間的推移相當(dāng)比例的PTSD患者趨于緩解；相反干預(yù)不力或支持缺乏可能降低PTSD發(fā)生的閾值。個(gè)體經(jīng)歷創(chuàng)傷事件后如出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙相應(yīng)表現(xiàn),正念減壓治療可有效提高其心理彈性水平和應(yīng)激能力,促使創(chuàng)傷人群心境的改變,以更樂(lè)觀(guān)、積極的心態(tài)去面對(duì)問(wèn)題,緩解其心理應(yīng)激癥狀，并促進(jìn)其向良性事件發(fā)展[26]。因而根據(jù)相關(guān)因素積極并早期對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行心理干預(yù)十分重要。

本研究局限性：(1)為進(jìn)行每天連續(xù)監(jiān)測(cè)但同時(shí)又要兼顧不增加一線(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的負(fù)擔(dān)，本研究基于自制簡(jiǎn)單問(wèn)卷評(píng)估睡眠可能不夠全面、深入；(2)未對(duì)存在心理應(yīng)激癥狀及可疑PTSD的對(duì)象進(jìn)行結(jié)構(gòu)化問(wèn)診，進(jìn)一步確診；(3)未對(duì)相關(guān)情緒問(wèn)題進(jìn)行進(jìn)一步探討。今后的研究可對(duì)存在PTSD的對(duì)象進(jìn)行深入評(píng)估和隨訪(fǎng)，以進(jìn)一步明確援鄂醫(yī)療隊(duì)員心理應(yīng)激癥狀的特點(diǎn)和影響因素，并根據(jù)其心理應(yīng)激程度選擇不同的心理干預(yù)方法。