查佳安

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 安慶 246000)

膿毒癥是指由細(xì)菌感染引起的全身炎性反應(yīng)綜合征。膿毒癥發(fā)生率較高，具有較高的病死率，其治療過程具有挑戰(zhàn)性且費(fèi)用昂貴。在美國，每10萬人中至少有240例膿毒癥患者，而重癥膿毒癥患者有51～95例[1]，其已成為美國第10位致死病因，每10萬人口中膿毒癥患者在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)治療者有30.5例，膿毒癥患者占ICU住院患者的12.6%，病死率為5.0%～30.0%[2]，也是入住ICU的指標(biāo)之一。因此，盡早評(píng)估膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度對預(yù)測患者預(yù)后具有重要價(jià)值。目前，急性生理和慢性健康估測評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ)和序貫器官功能衰竭評(píng)分的應(yīng)用較為廣泛，但其涉及器官較多，相對復(fù)雜、耗時(shí)，且不能真正反映膿毒癥的具體病理機(jī)制[3-4]。膿毒癥患者全身炎性反應(yīng)可引全身毛細(xì)血管滲漏，清蛋白漏至毛細(xì)血管外及多器官組織間隙內(nèi)，低蛋白血癥是危重患者發(fā)生多臟器功能損害并導(dǎo)致不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]；清蛋白水平聯(lián)合呋塞米脫水治療可改善膿毒癥患者氧合情況，促進(jìn)液體平衡及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[6]。膿毒癥患者常出現(xiàn)凝血功能異常，包括血栓形成、凝血因子消耗，最終表現(xiàn)為低凝狀態(tài)，從微血管纖維蛋白沉積到顯性血栓栓塞性病變，輕重不一。膿毒癥導(dǎo)致的全身炎性反應(yīng)與凝血功能異常相互作用、相互促進(jìn)，形成級(jí)聯(lián)放大效應(yīng)，凝血功能異常是膿毒癥發(fā)生、發(fā)展和患者預(yù)后的重要影響因素[7]。因此，本研究探討了清蛋白水平聯(lián)合國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)膿毒癥患者死亡中的預(yù)測價(jià)值，旨在篩選出廉價(jià)、及時(shí)性均較高的生化標(biāo)志物，以提高臨床診斷水平。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 收集2018年2月至2020年2月本院收住ICU的139例膿毒癥患者的臨床資料，包括直接從急診科收住ICU的患者和從醫(yī)院內(nèi)其他科室轉(zhuǎn)入ICU的膿毒癥患者。分為生存組(62例)和死亡組(77例)。2組患者性別、原發(fā)病、感染源、休克指數(shù)、呼吸頻率、體溫、白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、膽紅素、肌酐等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng):膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南(2016版)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)診斷不明確；(2)預(yù)測因素丟失；(3)一般資料有差異者。

1.2方法 收集2組患者一般資料及清蛋白水平、INR、APACHEⅡ、28 d生存情況等。除生存情況外的其他數(shù)據(jù)均取患者收住或轉(zhuǎn)入ICU診斷為膿毒癥的第1個(gè)24 h的最差值。

2 結(jié) 果

2.12組患者清蛋白水平、INR、APACHEⅡ比較 生存組患者INR、APACHEⅡ明顯低于死亡組，清蛋白水平明顯高于死亡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者清蛋白水平、INR、APACHEⅡ比較

2.2各因素AUC、95%CI、特異度、靈敏度、截?cái)嘀当容^ 清蛋白水平、INR的AUC及靈敏度均大于APACHEⅡ，見表3。

表3 各因素AUC、95%CI、特異度、靈敏度、截?cái)嘀当容^

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，清蛋白水平、INR、APACHEⅡ?yàn)槟摱景Y患者死亡的獨(dú)立預(yù)測因素。并將清蛋白水平、INR等單個(gè)預(yù)測死亡的風(fēng)險(xiǎn)因素與APACHEⅡ繪制ROC曲線，各因素AUC均大于0.600，且清蛋白水平、INR的AUC及靈敏度均大于APACHEⅡ。表明清蛋白、INR對判斷膿毒癥患者預(yù)后具有重要的臨床意義。

嚴(yán)重膿毒癥患者因機(jī)體對炎癥和凝血系統(tǒng)失去有效控制，出現(xiàn)細(xì)胞因子瀑布效應(yīng)和微循環(huán)栓塞為特征的高炎高凝反應(yīng)。近年來，隨著國內(nèi)外進(jìn)行的基礎(chǔ)和臨床研究，關(guān)于膿毒癥凝血功能異常的認(rèn)識(shí)不斷加深，IBA等[8]回顧性分析了1 498例膿毒癥患者的臨床資料，結(jié)果顯示，高凝血酶原時(shí)間、INR和序貫性器官功能衰竭評(píng)分是28 d病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。膿毒癥患者凝血功能異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)模糊不清，認(rèn)識(shí)并處理好膿毒癥相關(guān)凝血功能異常是重癥感染救治中的重要環(huán)節(jié)。FISCHER等[9]研究表明，與其他凝血指標(biāo)比較，INR與病死率的相關(guān)性更顯著(優(yōu)勢比=2.9)。SIVAYOHAM等[10]指出,INR≥1.2是病死率的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，INR≥1.42是膿毒癥患者死亡的獨(dú)立預(yù)測因素，也印證了膿毒癥患者存在出凝血功能障礙。

李維勤等[11]認(rèn)為，重度膿毒癥患者機(jī)體清蛋白分解增快而合成減慢；且毛細(xì)血管通透性增加，蛋白外滲到組織間隙，導(dǎo)致低蛋白血癥。然而，清蛋白在維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，與膽紅素及氧自由基等物質(zhì)結(jié)合方面具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，死亡組患者清蛋白水平較存活組明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，反映了膿毒癥患者的高消耗、低合成的特點(diǎn)。

有研究表明，低蛋白血癥是潛在的、獨(dú)立存在的預(yù)測死亡的指標(biāo)，清蛋白水平每下降10 g/L，將會(huì)明顯影響血液膠體滲透壓、體內(nèi)代謝、物質(zhì)運(yùn)輸，甚至營養(yǎng)狀況，導(dǎo)致病死率明顯上升，高達(dá)13.7%，發(fā)病率上升至89.0%，ICU住院時(shí)間延長28.0%，住院時(shí)間延長71.0%，資源利用率提高了66.0%[12]。DELANEY等[13]進(jìn)行meta分析結(jié)果顯示，對膿毒癥患者運(yùn)用清蛋白復(fù)蘇能降低病死率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(優(yōu)勢比=0.82，95%CI：0.67～1.00,P=0.047)。本研究結(jié)果顯示，清蛋白小于或等于27 g/L時(shí)是膿毒癥患者死亡的獨(dú)立預(yù)測因素。

膿毒癥患者病死率高，反映其預(yù)后的指標(biāo)最好是簡單、易得，價(jià)格低廉。鑒于本研究中清蛋白水平、INR的AUC高于APACHE Ⅱ，建議臨床醫(yī)師可聯(lián)合應(yīng)用清蛋白與INR這2種檢驗(yàn)指標(biāo)對膿毒癥患者進(jìn)行病情評(píng)估。

本研究的局限性：(1)本研究為回顧性分析，導(dǎo)致患者部分信息的缺失及部分?jǐn)?shù)據(jù)并不能反映原始情況，研究結(jié)論可能存在偏倚；(2)本研究主要是為了能判斷清蛋白水平、INR是否能對膿毒癥患者預(yù)后產(chǎn)生意義，因此，收集的2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，部分資料可能存在判斷患者預(yù)后的意義，但在本研究中未能反映出來；(3)本研究只截取了患者入院24 h內(nèi)清蛋白水平、INR值的最差值，目的在于了解初始清蛋白水平、INR值的死亡預(yù)測價(jià)值，而不是評(píng)估治療變化帶來的影響。至于針對此2項(xiàng)指標(biāo)治療所帶來的影響是什么尚需更大樣本進(jìn)一步前瞻性研究。