李 佼，孟令寬，陳東風(fēng)，楊瑩瑩，蘭春慧，李春霞，蘭 麗，曹 艷

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶 400042)

痔瘡為臨床常見病，男、女性均可發(fā)生，其解剖學(xué)特點(diǎn)是位于直腸黏膜下端或位于肛門皮膚下淤血、曲張的靜脈團(tuán)。按其發(fā)生部位分為內(nèi)痔、外痔、混合痔3種類型，而分界線是肛周的齒狀線[1]。內(nèi)痔發(fā)生的部位通常位于齒狀線以上，病變部位表面覆蓋黏膜，其常見癥狀為出血、脫出、腫脹、疼痛等[2]。按疾病發(fā)生嚴(yán)重程度分為三度，輕癥患者可有便血，但一般不會脫出，重癥患者不僅存在便血，病變部位脫出后往往不可回納。目前，對內(nèi)痔的治療方法眾多，效果各異。近年來，逐漸開展的套扎和聚桂醇硬化注射術(shù)治療內(nèi)痔均取得了良好的療效。本研究回顧性分析了本院消化內(nèi)科內(nèi)鏡中心采用以上2種方法進(jìn)行治療的80例內(nèi)痔患者的臨床資料，旨在評價(jià)內(nèi)鏡套扎和聚桂醇硬化注射治療內(nèi)痔出血的療效及并發(fā)癥發(fā)生情況，并探討內(nèi)鏡技術(shù)人員配合熟練度對其的影響。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 收集2019年7月至2020年1月本院消化內(nèi)科內(nèi)鏡中心收治的80例內(nèi)痔出血需內(nèi)鏡治療患者的一般資料及內(nèi)鏡內(nèi)痔治療前后相關(guān)數(shù)據(jù)。根據(jù)隨機(jī)分配原則分為套扎治療組和硬化治療組，每組40例。同時(shí)根據(jù)專業(yè)技術(shù)職務(wù)、工作年限、技術(shù)熟練程度將內(nèi)鏡治療技術(shù)配合人員分為高級技師、主管技師、技師，內(nèi)鏡治療時(shí)隨機(jī)選取技術(shù)配合人員。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡18～80歲；(2)內(nèi)痔出血反復(fù)發(fā)作，時(shí)間不小于12個(gè)月；(3)內(nèi)鏡治療效果相對較好的Ⅱ期內(nèi)痔或痔核小于或等于2 cm的患者；(4)無其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病(心、肺疾病、內(nèi)痔出血以外的消化道疾病，以及凝血機(jī)制異常等相關(guān)疾病，以內(nèi)痔出血為主要臨床表現(xiàn))。

1.2方法

1.2.1治療方法

1.2.1.1套扎治療組 采取內(nèi)鏡多環(huán)套扎器套扎術(shù)，術(shù)前根據(jù)腸鏡檢查要求進(jìn)行清腸準(zhǔn)備，同時(shí)將操作風(fēng)險(xiǎn)告知患者并簽署手術(shù)同意書[3]，痔瘡出血患者取左側(cè)臥位，靜脈注射丙泊酚、依托咪酯等藥物[4]全身麻醉鎮(zhèn)靜，使用日本奧林巴斯Q260J內(nèi)鏡進(jìn)行治療，安裝好套扎器，用甘油對肛門進(jìn)行潤滑，同時(shí)潤滑裝有套扎裝置的先端透明帽，采用倒鏡方法觀察內(nèi)痔，充分暴露內(nèi)痔痔核和齒狀線，以便于觀察，調(diào)節(jié)負(fù)壓吸引器壓力，將目標(biāo)內(nèi)痔吸入透明帽內(nèi)，持續(xù)吸引，當(dāng)在監(jiān)視器上見到滿視野紅時(shí)順時(shí)針適度旋轉(zhuǎn)內(nèi)鏡多環(huán)套扎器手柄，操作者根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)釋放橡皮圈，套扎完成后松開內(nèi)鏡吸引按紐，釋放已完成套扎的內(nèi)痔。如有多個(gè)內(nèi)痔則重復(fù)上述操作。術(shù)后需密切觀察療效，叮囑患者注意飲食習(xí)慣，保持大便通暢[5]。

1.2.1.2硬化治療組 采取透明帽輔助內(nèi)鏡聚桂醇硬化注射，按腸鏡檢查標(biāo)準(zhǔn)完成腸道準(zhǔn)備，常規(guī)使用奧林巴斯Q260J或PCF-Q260JI內(nèi)鏡，安裝并調(diào)節(jié)好透明帽的位置；用甘油潤滑內(nèi)鏡先端及透明帽，麻醉后進(jìn)鏡，暴露手術(shù)區(qū)域，選擇痔核最為顯著部位，保證痔核在內(nèi)鏡視野05：00～07：00點(diǎn)鐘的區(qū)域，選擇奧林巴斯NM-400L-0423硬化注射針，在痔核的基底或黏膜下注射；若是內(nèi)痔則選擇在齒狀線以上進(jìn)行注射，每個(gè)注射點(diǎn)注入硬化劑劑量為 0.5～1.0 mL。在技術(shù)配合方面內(nèi)鏡技師可在抽吸好的聚桂醇注射液中加入少量亞甲藍(lán)使之著色，便于觀察注射情況，在注射的同時(shí)緩慢退針，觀察硬化帶的形成，注意控制每個(gè)點(diǎn)的注射劑量，注射完畢盡量抽吸完腸腔的水氣，減少患者不適。術(shù)后繼發(fā)性出血囑患者進(jìn)食清淡、流質(zhì)飲食，保持大便通暢，積極使用卡絡(luò)磺/凝血酶等藥物止血，若效果不佳可選擇外科手術(shù)治療，關(guān)于術(shù)后肛管直腸狹窄，若為充血水腫性狹窄則積極消炎、祛腫，若為瘢痕性狹窄則給予內(nèi)鏡擴(kuò)張。關(guān)于術(shù)后感染者積極進(jìn)行病原學(xué)培養(yǎng)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果給予抗感染治療。

1.2.2觀察指標(biāo) 分析2組患者內(nèi)鏡止血成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、內(nèi)痔治療時(shí)間的差異，以及與內(nèi)鏡技師技術(shù)配合的關(guān)系。

2 結(jié) 果

2.12組患者一般資料比較 套扎治療組患者中女19例，男21例；年齡18～55歲，平均(32.6±4.5)歲。硬化治療組患者女22例，男18例；年齡21～58歲，平均(31.7±5.2)歲。2組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.22組患者止血成功率比較 套扎治療組患者止血成功率[87.5%(35/40)]明顯高于硬化治療組[65.0%(26/40)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.013，P=0.016)。

2.32組患者內(nèi)鏡治療時(shí)間比較 套扎治療組患者內(nèi)鏡治療時(shí)間[(6.6±1.5)min]明顯短于硬化治療組[(9.4±1.2)min]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.584，P=0.023)。2組患者內(nèi)鏡治療時(shí)間比較見圖1。

圖1 2組患者內(nèi)鏡治療時(shí)間比較

2.42組患者止血效果、并發(fā)癥發(fā)生情況比較 套扎治療組患者術(shù)后發(fā)生肛管直腸狹窄2例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%，內(nèi)痔消除率為100.0%(40/40)。硬化治療組術(shù)后發(fā)生肛管直腸狹窄1例，肛周特殊感染2例，繼發(fā)性出血6例，并發(fā)癥發(fā)生率為22.5%，內(nèi)痔消除率為85.0%(34/40)。套扎治療組患者止血成功率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯優(yōu)于硬化治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見圖2。

圖2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.5并發(fā)癥發(fā)生率與技術(shù)配合的關(guān)系 80組患者中發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥11例，并發(fā)癥發(fā)生率為13.8%，其中高級技師配合發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為1.2%(1/80)，主管技師配合發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.8%(3/80)，初級技師配合配合發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.8%(7/80)。內(nèi)鏡治療并發(fā)癥發(fā)生率與技術(shù)人員操作熟練度和經(jīng)驗(yàn)相關(guān)。

3 討 論

痔瘡是臨床最常見的消化系統(tǒng)疾病[6-7]，其發(fā)生的病理生理基礎(chǔ)為肛管或直腸下端靜脈叢充血或瘀血并腫大，多表現(xiàn)為排便時(shí)出血、疼痛、肛門瘙癢、脫垂等。好發(fā)于成年人，男、女性均可發(fā)生，嚴(yán)重困擾了人們的工作、生活。目前，常用治療方法多為吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)，其通過對直腸黏膜及黏膜下層組織進(jìn)行環(huán)切，有效治療重度脫垂內(nèi)痔，常用于Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔的治療。但進(jìn)行PPH治療，患者必須住院治療，同時(shí)存在手術(shù)、麻醉及發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[8]。對Ⅰ、Ⅱ度內(nèi)痔的治療方案多采用內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)[9]，其中內(nèi)鏡套扎術(shù)和內(nèi)鏡硬化治療是非手術(shù)療法中最常用的[10-12]，對存在出血風(fēng)險(xiǎn)的患者尤為適合。內(nèi)痔套扎術(shù)一般適用于內(nèi)痔出血或內(nèi)痔痔核體積較大(一般界定于小于或等于2 cm)時(shí)，通過器械將微型橡皮圈套入痔的根部，利用橡皮圈較強(qiáng)的彈性阻斷內(nèi)痔的血運(yùn)，使痔缺血、壞死、脫落而自愈[13-15]，手術(shù)過程中基本上不損害任何組織結(jié)構(gòu)和神經(jīng)系統(tǒng)，顯著減輕了患者痛苦。

套扎治療內(nèi)痔在我國已開展20余年，而內(nèi)鏡聚桂醇硬化注射治療內(nèi)痔近年來也逐漸在臨床應(yīng)用。本研究結(jié)果顯示，套扎治療組患者止血成功率(87.5%)明顯高于硬化治療組(65.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明2種方法均具有較好的療效。本研究套扎治療組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(5.0%)明顯低于硬化治療組(22.5%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可能與硬化治療的適應(yīng)證范圍更廣、操作風(fēng)險(xiǎn)較高、難度相對較大、內(nèi)鏡技術(shù)配合人員技巧和操作熟練度要求更高等因素有關(guān)。

本研究硬化治療組患者中發(fā)生術(shù)后特殊感染2例，其中1例患者存在肝硬化，操作由主管技師進(jìn)行配合；1例患者有長期便秘合并肛裂，操作由初級技師配合，綜合2例患者術(shù)前存在高危因素的情況，對肝硬化和術(shù)前已存在感染患者需預(yù)防性使用抗生素，以預(yù)防內(nèi)鏡治療后發(fā)生局部感染。作者認(rèn)為，肝硬化患者治療時(shí)應(yīng)選擇中級專業(yè)技術(shù)職務(wù)以上的技師配合完成內(nèi)鏡治療。若遇長期便秘患者術(shù)前內(nèi)鏡技師應(yīng)囑患者禁食、禁飲8～12 h，進(jìn)行有效的腸道準(zhǔn)備，適當(dāng)增加瀉藥的用量及飲水量，內(nèi)鏡治療前應(yīng)保持肛門排泄物為清水樣便，無糞渣，避免發(fā)生術(shù)后感染。硬化治療組患者中出現(xiàn)繼發(fā)性出血6例，其中5例由初級技師進(jìn)行配合，1例由高級技師配合，分析發(fā)現(xiàn)由高級技師配合的硬化治療患者本身術(shù)前存在3級高血壓，而患者行腸道準(zhǔn)備當(dāng)天未按時(shí)服用降壓藥造成血壓波動，可能是導(dǎo)致術(shù)后繼發(fā)性出血的重要原因，而由初級技師配合的患者沒有特殊的危險(xiǎn)因素，術(shù)后繼發(fā)性出血的原因可能與初級技師術(shù)中的操作配合有一定的關(guān)系，如操作時(shí)未掌握好進(jìn)針的深淺、推注硬化劑量不足等。1例術(shù)后發(fā)生肛管直腸狹窄的患者為PPH治療后再發(fā)來本院治療，考慮為PPH治療后已存在瘢痕，再進(jìn)行硬化治療后腸壁纖維化，導(dǎo)致輕度狹窄。

在內(nèi)鏡治療內(nèi)痔出血方面無論是采用套扎治療還是硬化治療高效、熟練的技術(shù)配合是保證內(nèi)鏡治療的重要因素，因此，在今后臨床實(shí)踐中在加強(qiáng)內(nèi)鏡醫(yī)師能力培訓(xùn)的同時(shí)強(qiáng)化對技術(shù)人員的培訓(xùn)也至關(guān)重要，內(nèi)鏡醫(yī)師與技術(shù)人員聯(lián)演聯(lián)訓(xùn)、組建高效運(yùn)轉(zhuǎn)技術(shù)模塊可能會提高內(nèi)鏡治療內(nèi)痔的有效性和安全性。

綜上所述，硬化注射治療使用范圍廣，但可能出現(xiàn)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更高，應(yīng)根據(jù)患者自身情況選擇合適的治療手段，避免并發(fā)癥的發(fā)生。另外，內(nèi)鏡治療的順利進(jìn)行與操作醫(yī)師、技術(shù)配合人員的臨床操作水平及相互配合的默契配合程度具有一定關(guān)聯(lián)。熟練進(jìn)行技術(shù)配合可有效減輕患者痛苦、降低術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。